左脛骨骨折-完整病歷

1、XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號：16065551醫(yī)師簽名：入院記錄姓名：姓名：黃葉單位：單位：無性別：性別：男性住址：住址：XX市XX區(qū)XX路103號年齡：年齡：43歲入院時間：入院時間：201612515：30婚姻：婚姻：已婚記錄時間：記錄時間：201612517：00民族：民族：漢族病史陳述者：病史陳述者：患者及家屬職業(yè)：職業(yè)：無可靠程度：可靠程度：可靠籍貫：籍貫：XX省XX市聯(lián)系人及電話：聯(lián)系人及電話：梁靜茹主訴

2、：訴：摔傷左小腿腫痛活動受限6小時余?，F(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者于入院前6小時不慎摔倒，傷及左小腿，傷后即出現(xiàn)左小腿畸形、疼痛、滲血，伴左小腿活動受限。隨后左小腿出現(xiàn)腫脹?；颊弋?dāng)時無昏迷，無頭暈頭痛，無胸悶氣促，無腹脹腹痛，無惡心嘔吐，無大小便失禁。傷后由家人送至我科門診，門診給予相關(guān)處理及行DR檢查后，考慮“左脛骨中段骨折”。遂為進(jìn)一步治療擬上述疾病收入我科。傷后患者精神一般，未進(jìn)食，小便正常，大便未解。既往史：既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等

3、、腎病、心臟病慢性病史，無肺結(jié)核、肝炎等傳染病病史，無藥物及食物過敏史，無重大外傷史，無輸血史，預(yù)防接種史不祥。系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧五官器：頭部無瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無耳痛，外耳道流膿史。無慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來常有右牙痛，無咽痛史。呼吸系：無氣喘，呼吸困難，長期咳嗽，咯痰及咯血史。無午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無高血壓、心前區(qū)疼痛。消化系：無腹痛、腹脹史。無腹瀉史、無喛氣、反酸、嘔吐

4、史。無嘔血、黑便及長期便秘史。血液系：無皮膚、粘膜出血、瘀點、瘀斑史。無貧血史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、血尿及排尿異常史。無顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無陰道流血、痛經(jīng)、白帶過多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識障礙、精神錯亂史。運動系：無游走性關(guān)節(jié)痛及運動障礙史。無關(guān)節(jié)脫位及骨折史。個人史：個人史：原籍生長，生活條件可。否認(rèn)去過瘧疾、血吸蟲病等疫區(qū)；否認(rèn)特殊毒物接觸史；否認(rèn)煙酒嗜好；否認(rèn)冶游史。月經(jīng)史：月經(jīng)史：無。

5、婚育史：婚育史：已婚已育多年，配偶及子女均體健，家庭和睦。家族史：家族史：否認(rèn)家族性遺傳病史。否認(rèn)家族中存在類似病史及惡性腫瘤病史。體格檢查XX市人民醫(yī)院病歷市人民醫(yī)院病歷姓名：黃葉住院號：16065553醫(yī)師簽名：腹部檢查詳見?？魄闆r。外陰及肛門外陰呈老年性萎縮，無皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)，無痔及瘺管，直腸指診無異常發(fā)現(xiàn)。脊柱及四肢脊柱發(fā)育正常，無畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性。活動好。四肢情況詳見?？魄闆r。神經(jīng)

6、系四肢運動及感覺正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。?？魄闆r腹部隆起，未見胃腸型及蠕動波，腹肌緊，全腹有壓痛及反跳痛，以劍突下及右上腹部明顯，未捫及包塊，墨菲氏征陽性，肝脾肋下觸診不滿意，肝區(qū)叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音3次分。輔助檢查（20161205；XX市人民醫(yī)院）左小腿、左足DR：1、左脛骨中段骨折。2、左足骨質(zhì)未見明顯異常。摘要摘要患者男性，43歲。

7、因摔傷左小腿腫痛活動受限6小時余入院。查體：骨盆腔擠壓征陰性。左小腿中段明顯腫脹，外翻畸形，表面可見5cm3cm挫擦傷，深達(dá)皮內(nèi)，少許滲血。左小腿中段可及骨擦感。左后踝部可見長約3cm不規(guī)傷口，深達(dá)皮下，少許滲血，未及骨擦感。左第3趾掌側(cè)可見長約1.5cm縱行傷口，深達(dá)皮下，活動性出血。左膝、踝關(guān)節(jié)活動受限。左足各趾活動正常，足背動脈搏動可，未端血運正常。余四肢活動好。輔助檢查：左小腿、左足DR：1、左脛骨中段骨折。2、左足骨質(zhì)未見明顯