付表5 居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)事業(yè)者の指定に係る記載事項(xiàng)

1、付表５居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)?介護(hù)予防居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)事業(yè)者の指定に係る記載事項(xiàng)フリガナ名稱(chēng)所在地（郵便番號(hào)－）事業(yè)所連絡(luò)先電話(huà)番號(hào)ＦＡＸ番號(hào)當(dāng)該事業(yè)の実施について定めてある定款?寄附行為等の條文第條第項(xiàng)第號(hào)病院?診療所?薬局?訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)ステーションの別（該當(dāng)に○）病院診療所薬局訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)ステーション醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)歯科醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)薬剤師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)歯科衛(wèi)生士等の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)管理栄養(yǎng)士の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)提供する居宅療養(yǎng)管

2、理指導(dǎo)の種類(lèi)（該當(dāng)に○）看護(hù)職員の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)フリガナ氏名（郵便番號(hào)－）管理者生年月日住所?連絡(luò)先電話(huà)番號(hào)FAX番號(hào)醫(yī)師歯科醫(yī)師薬剤師歯科衛(wèi)生士等管理栄養(yǎng)士看護(hù)職員常勤（人）従業(yè)者非常勤（人）日月火水木金土祝営業(yè)日その他年間の休日平日～土曜～日??！珕訕I(yè)時(shí)間備考法定代理受領(lǐng)分利用料法定代理受領(lǐng)分以外主な掲示事項(xiàng)その他の費(fèi)用備考記入欄が不足する場(chǎng)合は、別に記入した書(shū)類(lèi)を添付すること。付表５居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)?介護(hù)予防居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)事業(yè)

3、者の指定に係る記載事項(xiàng)フリガナ名稱(chēng)所在地（郵便番號(hào)－）事業(yè)所連絡(luò)先電話(huà)番號(hào)ＦＡＸ番號(hào)當(dāng)該事業(yè)の実施について定めてある定款?寄附行為等の條文第條第項(xiàng)第號(hào)病院?診療所?薬局?訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)ステーションの別（該當(dāng)に○）病院診療所薬局訪(fǎng)問(wèn)看護(hù)ステーション醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)歯科醫(yī)師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)薬剤師の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)歯科衛(wèi)生士等の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)管理栄養(yǎng)士の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)提供する居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)の種類(lèi)（該當(dāng)に○）看護(hù)職員の居宅療養(yǎng)管理指導(dǎo)フ