職業(yè)衛(wèi)生經常性監(jiān)督報告卡

1、職業(yè)衛(wèi)職業(yè)衛(wèi)生經常性常性監(jiān)督報告卡告卡被監(jiān)督單位：被監(jiān)督單位編碼：□□□□□□監(jiān)督時間：年月日一、經濟類型：二、行業(yè)三、職業(yè)病防治管理措施1.職業(yè)衛(wèi)生管理機構或組織a無□b有□2.專（兼）職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員a無□b有□3.職業(yè)病防治計劃和方案a無□b有□4.職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程a無□b有□5.職業(yè)衛(wèi)生檔案a無□b有□6.勞動者健康監(jiān)護檔案a無□b有□7.職業(yè)危害因素監(jiān)測、評價制度a無□b有□8.職業(yè)病危害事故應急救援預案a無□b

2、有□9.職業(yè)衛(wèi)生防護設施a無□b有□10.個人衛(wèi)生防護用品a無□b有□11.職業(yè)病防治措施公告欄a無□b有□12.警示標識和中文警示說明a無□b有□13.應急救援設施a無□b有□14.職業(yè)危害告知a無□b有□四、職業(yè)危害因素監(jiān)測1.日常監(jiān)測a無□b有□2.專人負責a無□b有□3.有定期檢測、評價：a無□b有□a）粉塵應測點實測點合格點b）化學應測點實測點合格點c）物理應測點實測點合格點d）特殊管理應測點實測點合格點e）其他應測點實測點合

3、格點五、職業(yè)健康檢查1上崗前a無□b有□2.離崗時a無□b有□3.在崗期間a無□b有□:a）粉塵接觸人數應檢人數實檢人數檢出人數調離人數b）化學接觸人數應檢人數實檢人數檢出人數調離人數c）物理接觸人數應檢人數實檢人數檢出人數調離人數d）特殊管理接觸人數應檢人數實檢人數檢出人數調離人數e）其他接觸人數應檢人數實檢人數檢出人數調離人數六、首次使用、進口有毒有害化學材料a無□b有□：毒性鑒定資料、登記注冊a無□b有□七、處罰情況1警告□2限期

4、治理□：罰款□金額萬元3責令停產停業(yè)□4沒收銷毀產品□5暫扣吊銷衛(wèi)生許可證□八、其他報告單位（簽章）單位負責人：報告人（簽名）：報告日期：年月日表號：衛(wèi)統(tǒng)22表制表機關：衛(wèi)生部批準機關：國家統(tǒng)計局批準文號：國統(tǒng)函[2002]號有效期至：職業(yè)衛(wèi)職業(yè)衛(wèi)生被生被監(jiān)督單位報告卡告卡年被監(jiān)督單位：被監(jiān)督單位編碼：□□□□□□衛(wèi)生許可證號：□□□□□□□□□□□□許可截止日期：年月日一、基本情況經濟類型行業(yè)法人代表職業(yè)衛(wèi)生負責人單位地址職工人數：生

5、產工人數單位電話主要產品年產量二、職業(yè)危害因素申報登記無□有□：按職業(yè)危害因素具體名稱填寫（見編碼表）職業(yè)危害因素名稱接觸人數應檢人數受檢人數檢出人數應測點實測點合格點在崗期間培訓應培訓人數實際培訓人數合格人數三、職工上崗前情況體檢人數合格（應培訓）人數實培訓人數四、建設項目新、改、擴建項目無□有□：職業(yè)危害預評價1）有□：同意□不同意□2）無□職業(yè)危害控制效果評價1）有□：合格□不合格□2）無□五、職業(yè)病發(fā)生、報告職業(yè)病無□有□：職業(yè)