圍手術(shù)期處理外科基礎(chǔ)教研室劉清云

1、1,圍手術(shù)期處理外科基礎(chǔ)教研室劉 清 云,2,概 述,手 術(shù) “ 雙 刃 劍 ”概 念圍手術(shù)期:分為：手術(shù)前期:手術(shù)中期:手術(shù)后期:,3,概 述,手術(shù)分類根據(jù)時(shí)限 擇期手術(shù) 限期手術(shù) 急癥手術(shù),根據(jù)手術(shù)目的 診斷性手術(shù) 治療性手術(shù) 姑息性手術(shù) 美容性手術(shù),4,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,一 般 資 料年齡性別受教育程度職業(yè)背景掌握病人對(duì)手術(shù)的

2、認(rèn)識(shí)和耐受能力， 有 針 對(duì) 性 的進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。,5,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,（一）一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備 可控制性（對(duì)疾病性質(zhì)、發(fā)展、治療方式選擇、治療效果、并發(fā)癥，預(yù)后）尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán) 不了解－恐懼－了解－配合治療,6,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,2、生理準(zhǔn)備（1）為手術(shù)手術(shù)后變化的適應(yīng)性鍛煉：如：床上大小便、咳嗽、咳痰以及手術(shù)體位。（2）輸血和補(bǔ)液：改善機(jī)體狀況，提高手術(shù)耐受能力。（

3、3）預(yù)防感染：重要環(huán)節(jié)－－增強(qiáng)病人體質(zhì)、無菌技術(shù)、操作輕柔、減少組織損傷、預(yù)防性應(yīng)用抗生素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素（5）胃腸道準(zhǔn)備（6）其他－－鎮(zhèn)靜、導(dǎo)尿、月經(jīng)等,7,胃腸道準(zhǔn)備(1),一般術(shù)前12小時(shí)禁食，術(shù)前4小時(shí)禁飲；防止術(shù)中麻醉或術(shù)后嘔吐引起誤吸，導(dǎo)致窒息或吸入性肺炎。胃腸道手術(shù)病人，手術(shù)前1－2日進(jìn)流質(zhì)飲食；根據(jù)不同手術(shù)有相應(yīng)的特殊要求。如有幽門梗阻的需術(shù)前洗胃、術(shù)前留置胃腸減壓，結(jié)腸或直腸手術(shù)前晚或術(shù)日清晨灌腸并

4、術(shù)前2－3天開始給與口服腸道制菌藥物，減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)等。,8,胃腸道準(zhǔn)備:(2),（1）有胃潴留、幽門梗阻者術(shù)前需置胃腸減壓管引流并洗胃；（2）結(jié)腸手術(shù)需做腸道準(zhǔn)備，主要有： 　　?、傩g(shù)前1日進(jìn)流質(zhì)飲食； 　　?、谛g(shù)前一日服瀉劑：20%甘露醇500ml加等量水后飲用；或番瀉葉6g，代茶沖服； 　　?、郾匾獣r(shí)加肥皂水灌腸；  　　　④口服抗生素：卡那霉素1.0g, 1日 2次，甲硝唑0.75g，1日3次，連續(xù)2日；,

5、9,預(yù)防性應(yīng)用抗生素,（1）涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)（2）腸道手術(shù)（3）操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)（4）開放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷、創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者（5）癌腫手術(shù)（6）涉及大的血管的手術(shù)（7）需要植入人工制品的手術(shù)（8）臟器移植手術(shù),,10,術(shù) 前 準(zhǔn) 備,（二）特殊準(zhǔn)備現(xiàn)病史 疾病的診斷、嚴(yán)重程度、良惡性、主要不適健康史 了解

6、患者有無可能影響手術(shù)的伴隨疾病和重要臟器的功能,11,生 理 狀 況,下列疾病增加手術(shù)的并發(fā)癥和死亡率 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 腦血管病 肝功能 腎功能 血液和免疫系統(tǒng)功能 糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能不全 水電解質(zhì)平衡和營(yíng)養(yǎng) 了解目前的生命體征、主要癥狀、有無傷口、 引流、感染灶 下

7、肢深靜脈血栓形成的預(yù)防,12,CRIS分級(jí)系統(tǒng)與嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率（％）,心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng) Cardiac Risk Index System 年齡大于40歲，接受非心臟手術(shù)的病人，對(duì)心臟功能進(jìn)行量化評(píng)估。 病史、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)種類,13,心臟危險(xiǎn)指數(shù)系統(tǒng),1級(jí)：0－5分2級(jí)：6－12分3級(jí)：13－25分4級(jí)：>=26分,14,糖尿病對(duì)手術(shù)的影響,

8、糖尿病人在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無糖尿病者上升50％。影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。無癥狀的冠狀動(dòng)脈疾患。飲食控制患者，術(shù)前部另行處理口服降糖藥者，繼續(xù)服至術(shù)前一天晚上。 長(zhǎng)效制劑術(shù)前2－3日停服。禁食患者應(yīng)用靜脈胰島素糖尿病酮癥患者盡量術(shù)前糾正酮癥、補(bǔ)充血容量、調(diào)整電解質(zhì)（注意低血鉀）,15,術(shù) 后 處 理,（一）常 規(guī) 處 理術(shù)后醫(yī)囑監(jiān)測(cè)靜脈輸液管道及引流,16,術(shù) 后 處

9、 理,（二）體 位麻醉后體位，全麻、硬膜外、腰麻半臥位：增加肺通氣量、減低腹壁張力， 改善血液循環(huán)、體位引流。頭高腳低位、仰臥位、腹臥位、仰臥中凹位。,17,術(shù) 后 處 理,（三）各種不適的處理疼痛惡心、嘔吐腹脹呃逆尿潴留,18,術(shù) 后 疼 痛 的 護(hù)理,24－48小時(shí)后疼痛逐漸減輕切口疼痛相關(guān)因素：切口大小切口部位體位情緒狀態(tài),止痛措施：采取合適體位藥物止痛減輕焦慮,19,術(shù) 后 處 理,（四）活

10、動(dòng)原則：早期床上活動(dòng)，爭(zhēng)取短期內(nèi)起床活動(dòng)。 活動(dòng)量逐漸增加。休克、心衰、出血、極度虛弱、嚴(yán)重感染、特殊固定制動(dòng)患者不宜早期活動(dòng)（五）飲 食非腹部手術(shù)腹部手術(shù),20,術(shù) 后 處 理,（六）縫 線 拆 除拆除時(shí)間：  一般手術(shù)后3天醫(yī)生檢查、換藥。如無特殊情況根據(jù)切口部位在術(shù)后不同時(shí)間拆線（頭面部4－5日，下腹部、會(huì)陰部6－7日，胸部、上腹部、背部、臀部7－9日，四肢10－12日，關(guān)節(jié)附近>14日）。拆線時(shí)記

11、錄切口愈合情況 切口分類（I、II、III）／愈合分級(jí)（甲乙丙） －－II／甲,21,術(shù)后并發(fā)癥的防治,分為：各種手術(shù)后都可能發(fā)生的并發(fā)癥和與手術(shù)方式相關(guān)的特殊并發(fā)癥 對(duì)并發(fā)癥要有 預(yù) 見 性目前病人狀況 生 理 狀 況：注意潛在并發(fā)癥先兆 心 理 狀 況：對(duì)手術(shù)了解、接受程度，術(shù)后康復(fù)的認(rèn)識(shí)和信心。,22,術(shù)后并發(fā)癥的防治,（一）術(shù) 后 出 血：多與術(shù)中止血不完善、結(jié)

12、扎線脫落、凝血功能障礙有關(guān)。（二）術(shù) 后 發(fā) 熱 與 低 體 溫 發(fā)熱：創(chuàng)傷吸收熱、感染發(fā)熱 低體溫,23,術(shù)后并發(fā)癥的防治,（三）術(shù) 后 感 染傷口感染肺不張、肺炎 預(yù)防和治療腹腔膿腫和腹膜炎尿路感染真菌感染,24,術(shù)后并發(fā)癥的防治,（四）切口裂開 主要發(fā)生于腹部及機(jī)體鄰近關(guān)節(jié)的部位原因：營(yíng)養(yǎng)不良、切口縫合技術(shù)缺陷、腹壓突然增高等。部分裂開／全層裂開。預(yù)防