2018年外科學(xué)-圍手術(shù)期處理

1、德術(shù)并舉 病人至上,,時(shí)間區(qū)域： 決定需要手術(shù) 恢復(fù)生理功能1.使病人具有更充分的心理準(zhǔn)備和機(jī)體條件，更安全地耐受手術(shù)2.術(shù)后綜合治療，防治并發(fā)癥，盡快的恢復(fù)生理功能，早日康復(fù) 良好的圍手術(shù)期處理不僅可縮短病人住院時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用，而且可減少和降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。,,德術(shù)并舉 病人至上,,1.術(shù)前準(zhǔn)備,手術(shù)分

2、類(lèi) 急癥手術(shù) emergency operation ：在最短的時(shí)間內(nèi)，進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，立即手術(shù)。 外傷性脾破裂、呼吸道窒息、胸腹腔內(nèi)大血管破裂 限期手術(shù) limited operation：時(shí)間雖可選擇，但要盡可能短。 惡性腫瘤根除術(shù) 、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)擇期手術(shù)selective operation：即對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)無(wú)明確限制 。準(zhǔn)備充分，時(shí)機(jī)合適。良性腫瘤、疝修補(bǔ)、整形手術(shù),德術(shù)并舉

3、 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)耐受力評(píng)估,準(zhǔn)確診斷、判斷病情的嚴(yán)重程度，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，制定合理的手術(shù)方案充分估計(jì)手術(shù)耐受力，努力糾正病人病理生理紊亂，合理把握手術(shù)尺度手術(shù)耐受能力評(píng)估：營(yíng)養(yǎng)狀況，水、電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，重要器官功能，內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)功能以及心理狀態(tài)等。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備,(一)一般準(zhǔn)備 1．心理準(zhǔn)備 2．生理

4、準(zhǔn)備 (二)特殊準(zhǔn)備 營(yíng)養(yǎng)、腦血管、心血管、肺功能、腎功能、糖尿病、凝血功能等,德術(shù)并舉 病人至上,平,術(shù)前準(zhǔn)備-------生理準(zhǔn)備,(1)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂(2)備血(3)治療對(duì)手術(shù)有影響的疾病(4)對(duì)疾病本身予以控制 (5)對(duì)手術(shù)后的適應(yīng)性訓(xùn)練 (6)皮膚準(zhǔn)備：(7)胃腸道準(zhǔn)備： (8)預(yù)防感染(9)其他,8-12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲

5、清潔灌腸,,應(yīng)延期手術(shù)的指癥：不明原因發(fā)熱月經(jīng)來(lái)潮,,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備-------預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,感染病灶及感染區(qū)域的手術(shù)腸道手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)污染、難以徹底清創(chuàng)的創(chuàng)傷癌腫手術(shù)大血管手術(shù)替代物植入器官移植,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備-------預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物,Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗

6、菌藥物確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可以延長(zhǎng)至48h,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----特殊準(zhǔn)備,1．調(diào)整營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)2．高血壓病人：3．外科病人合并心

7、臟病:術(shù)前準(zhǔn)備---心臟病人 4．呼吸功能障礙有急性呼吸道感染病人術(shù)前準(zhǔn)備----呼吸功能障礙 5. 腦血管病:術(shù)前準(zhǔn)備-----腦血管病6．肝臟疾病7．腎臟疾病 8．糖尿病9．腎上腺皮質(zhì)功能不全,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----營(yíng)養(yǎng)不良和免疫功能異常,明顯增加手術(shù)死亡率 明顯增加術(shù)后感染率耐受失血、休克的能力降低 影響傷口愈合 血漿白蛋白 <30g/L、轉(zhuǎn)

8、鐵蛋白 <0.15g/L 需予腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng),德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----高血壓,病人血壓在1 60／100mmHg以下，可不作特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，可引起腦血管意外和充血性心力衰竭，應(yīng)適當(dāng)用藥物控制血壓（>180/100mmHg）心臟危險(xiǎn)因素評(píng)估（Goldman指數(shù)量化）,P129,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備

9、---心臟病,心房纖維顫動(dòng)伴有心室率增快，或確定為冠心病并出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，都應(yīng)經(jīng)內(nèi)科治療，盡可能使心室率控制在正常范圍急性心肌梗死6個(gè)月內(nèi)不宜施行擇期手術(shù)，6個(gè)月以上且無(wú)心絞痛發(fā)作者，方考慮在良好的監(jiān)護(hù)條件下施行手術(shù)心力衰竭病人最好在控制3～4周后施行手術(shù)。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備---心臟病,心臟病風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(cardiac risk index system，CRIS ）

10、 Goldman提出CRIS Ⅳ級(jí)，禁忌所有的擇期手術(shù) Ⅰ級(jí)：0---5分 并發(fā)癥＜1%Ⅱ級(jí)：6—12分 并發(fā)癥＜7% Ⅲ級(jí)：13—25分 并發(fā)癥＜13% 死亡率2% Ⅳ級(jí)：＞26分 并發(fā)癥 78% 死亡率56% P101表9-1,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----肺功能障礙,①停止吸煙2周，②支氣管擴(kuò)張劑以及異丙腎

11、上腺素等霧化吸入劑，可降低呼吸道阻力，增加肺活量。若哮喘反復(fù)發(fā)作，可口服地塞米松等來(lái)減輕支氣管黏膜水腫。③經(jīng)?？饶撎嫡撸g(shù)前3～5 d即使用抗生素。若痰液稠厚，可采用蒸汽吸入或口服藥物使痰液變稀而易于咳出。④重度肺功能不全及并發(fā)感染者，控制感染后才能施行手術(shù)。⑤急性呼吸系統(tǒng)感染者，擇期手術(shù)應(yīng)推遲至治愈后1～2周；如系急癥手術(shù)，需用抗生素并避免吸入麻醉。喘息發(fā)作者，擇期手術(shù)延期危險(xiǎn)因素：慢阻肺、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸道感染。

12、 肺功能評(píng)估,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----肝病,肝功能輕度損害，一般不影響手術(shù)耐受力肝功能損害較嚴(yán)重或?yàn)l于失代償者，手術(shù)耐受力顯著減弱，必須嚴(yán)格準(zhǔn)備方可手術(shù)。肝功能?chē)?yán)重?fù)p害，腹水、黃疸者一般不宜施行任何手術(shù)。急性肝炎，除急癥搶救外，不宜手術(shù)。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----糖尿病,術(shù)前應(yīng)適當(dāng)控制血糖飲

13、食控制者，無(wú)特殊口服降糖藥者，口服至術(shù)前晚，胰島素者，手術(shù)日晨停胰島素伴有酮癥酸中毒者，急癥手術(shù)前糾酸、擴(kuò)容、注意低鉀。使用抗生素,應(yīng) 激影響傷口愈合感染率增高并發(fā)癥多,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----腦血管病,近期有腦卒中史者,擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周,最好6周術(shù)后：腦血栓：低血壓、房顫、心源性栓塞. 術(shù)中發(fā)生&

14、lt;1%,80%發(fā)生在術(shù)后,德術(shù)并舉 病人至上,,腎功能評(píng)價(jià)：Na、k、Ca、P、BUN、Cr最大限度改善腎功能外科相關(guān)急性腎衰 腎前性,術(shù)前準(zhǔn)備----腎臟病,德術(shù)并舉 病人至上,,詳問(wèn)病史；易出血傾向、血栓史、輸血史、月經(jīng)、 抗凝藥物PT: 凝血酶原時(shí)間 APTT：活化部分凝血

15、活酶時(shí)間 血小板. 臨界點(diǎn)>10x109 /L 以上三項(xiàng) 陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)率極低,要依靠病史詢(xún)問(wèn)術(shù)前10天， 停抗血小板藥。術(shù)前7天， 停阿司匹林術(shù)前2-3天， 停非甾醇類(lèi)抗炎藥,術(shù)前準(zhǔn)備----凝血障礙,危險(xiǎn)因素： 大于40歲肥胖有血栓形成病史靜脈曲張吸煙盆腔、下肢、泌尿系大手術(shù)手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),德術(shù)并舉 病人至上,,下肢深靜脈血栓形成預(yù)防,預(yù)防措

16、施低分子肝素間斷氣袋加壓下肢口服華法林,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----會(huì)診問(wèn)題,有醫(yī)學(xué)法律的重要性時(shí)治療意見(jiàn)有分歧手術(shù)危險(xiǎn)性極大病人存在其他疾病或異常，如請(qǐng)心臟專(zhuān)科醫(yī)生會(huì)診術(shù)前的常規(guī)麻醉科會(huì)診,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----術(shù)前小結(jié),術(shù)前診斷診斷依據(jù)(包括鑒別診斷)擬行手術(shù)手術(shù)指征(包括注意患者不存在手術(shù)反指征

17、)術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意事項(xiàng)(主要手術(shù)步驟、解剖關(guān)系、易出現(xiàn)的難點(diǎn)等)術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防處理和注意事項(xiàng)(注意生命體征監(jiān)測(cè)等)麻醉選擇手術(shù)日期手術(shù)者。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)前準(zhǔn)備----知情同意,手術(shù)麻醉輸血高值耗材,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理,術(shù)后處理的目的是減輕病人痛苦和不適，預(yù)防和處理并發(fā)癥，維持患者于正常狀

18、態(tài)預(yù)見(jiàn)并發(fā)癥并予以預(yù)防,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理---- 一般處理,特別注意觀(guān)察和發(fā)現(xiàn)呼吸道梗阻，傷口、胸腹腔以及胃腸道出血和休克等的早期表現(xiàn)，并及時(shí)查找原因和處理 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征 中心靜脈壓 其他監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 體液平衡---尿量,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理----體位,在床上最合適的體位因各種情況而異全身麻醉尚未清醒的病人

19、，除非禁忌，應(yīng)取平臥位且頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防誤吸，直至清醒。蛛網(wǎng)膜下腔麻醉病人亦應(yīng)平臥或頭低臥位12 h，防腦脊液滲出腦壓低頭疼。顱腦頸部手術(shù)：15--30°頭高腳低斜坡位， 利于引流。休克位：下肢抬高15--20 °，頭部和軀干抬高20--30 °,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理----活動(dòng)和起床,原則上應(yīng)早期床上活動(dòng)，并

20、爭(zhēng)取在短期內(nèi)下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍（P132早期活動(dòng)的益處）離床活動(dòng)一般在手術(shù)后第2～3 d開(kāi)始有休克、心力衰竭、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱等情況，以及施行過(guò)特殊固定、有制動(dòng)要求的手術(shù)病人則不宜早期活動(dòng)。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理----飲食和輸液,非腹部手術(shù)視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)來(lái)決定進(jìn)食時(shí)間 腹部手術(shù)尤其是胃腸道手術(shù)后，一般需禁食24～48 h。待腸道蠕動(dòng)

21、恢復(fù)（腸鳴音、肛門(mén)排氣）后，方可考慮進(jìn)少量流質(zhì)飲食，并逐步增加到全量流質(zhì)飲食 腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間（一般）：右結(jié)腸 48小時(shí) 左結(jié)腸72小時(shí) 胃空腸 2—3天輸液量應(yīng)考慮生理需要量、已喪失量和昨日額外損失量三部分禁食時(shí)間較長(zhǎng)，還需通過(guò)靜脈提供高價(jià)營(yíng)養(yǎng)。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理----縫線(xiàn)拆除,按切口部位、局部血液供

22、應(yīng)情況、病人年齡等，縫線(xiàn)拆除時(shí)間不一一般頭、面、頸部拆線(xiàn)時(shí)間為術(shù)后4～5 d下腹部、會(huì)陰部6～7 d胸部、上腹部、背部、臀部7～9 d四肢10～12 d(近關(guān)節(jié)處可適當(dāng)延長(zhǎng))減張縫線(xiàn)14 d后方考慮拆除青少年病人拆線(xiàn)時(shí)間可適當(dāng)縮短，而年老、營(yíng)養(yǎng)不良病人拆線(xiàn)時(shí)間應(yīng)延遲。,德術(shù)并舉 病人至上,,切口類(lèi)型,清潔切口(I類(lèi)切口)，指無(wú)菌切口，如甲狀腺手術(shù)切口、疝修補(bǔ)手術(shù)切口等可能污染切

23、口(Ⅱ類(lèi)切口)，即指手術(shù)時(shí)可能有污染的縫合切口，如胃腸道手術(shù)的腹壁切口等。皮膚表面的細(xì)菌不容易被徹底消滅的部位、6h內(nèi)經(jīng)過(guò)清創(chuàng)術(shù)縫合的傷口、新縫合的切口再度切開(kāi)者，也都屬此類(lèi)。污染切口(Ⅲ類(lèi)切口)，即指直接暴露于鄰近感染區(qū)或感染組織的切口，如闌尾穿孔的切除術(shù)、腸梗阻壞死的手術(shù)等,德術(shù)并舉 病人至上,,切口的愈合情況,甲級(jí)愈合，用“甲”字代表，系指?jìng)谟蟽?yōu)良，無(wú)不良反應(yīng)乙級(jí)愈合，用“乙”

24、字代表，系指?jìng)谟咸幱醒装Y反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿丙級(jí)愈合，用“丙”字代表，指切口化膿，需要做切開(kāi)引流等處理。,德術(shù)并舉 病人至上,,切口愈合情況記錄,甲狀腺大部切除術(shù)后愈合優(yōu)良，則記以“I／甲”，胃大部切除術(shù)后切口出現(xiàn)血腫，則記以“Ⅱ／乙”，余類(lèi)推。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理---- 引流物及引流管的處理,置于體

25、腔(如胸、腹腔)內(nèi)，用來(lái)引流術(shù)后手術(shù)野的血液、膿液及其他積液的條管狀物品 如皮片、皮管、胸、腹腔引流管、腸減壓管、導(dǎo)尿管等,德術(shù)并舉 病人至上,,腹腔引流物,煙卷引流一般可在手術(shù)后1～2 d一次拔除。此時(shí)每日將煙卷剪去數(shù)厘米，以使引流道可以從深到淺逐步填充管狀引流多在滲液較多、濃度較稠厚而需要較長(zhǎng)時(shí)間引流的情況下選用，大都引流4～7 d后考慮拔除雙腔管僅在估計(jì)繼續(xù)有大量分泌液或漏出液需

26、要進(jìn)行負(fù)壓引流時(shí)應(yīng)用不論應(yīng)用何種引流，引流液的量和性質(zhì)均需每日予以詳細(xì)記錄。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理,手術(shù)后需要繼續(xù)進(jìn)行胃腸減壓的適應(yīng)證有：①腹脹，應(yīng)用一般措施無(wú)效；②急性胃擴(kuò)張；③粘連性或麻痹性腸梗阻。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理,下列情況可拔除胃管：①吸出物不含或僅有微量膽汁，此表示胃腸道已無(wú)逆向蠕動(dòng)；②無(wú)明顯腹脹；

27、③腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門(mén)有排氣或排便。,德術(shù)并舉 病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湯建平,術(shù)后處理,必須滿(mǎn)足如下3點(diǎn)，T管方可拔除：①術(shù)后12～15d，此時(shí)估計(jì)T管周?chē)]道形成并已有一定強(qiáng)度；②夾閉T形管后無(wú)脹痛或其他不適，此說(shuō)明膽總管通暢；③T管造影顯示膽管正常，無(wú)殘余結(jié)石，且膽總管下端通暢。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后處理----各種

28、不適的處理,發(fā)熱fievre：可能是術(shù)后最常見(jiàn)的癥狀 疼痛pain;惡心、嘔吐nausea、vomit腹脹abdominal distention呃逆singultus尿潴留uroschesis：手術(shù)后尿潴留較為常見(jiàn),德術(shù)并舉 病人至上,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湯建平,發(fā)熱,非感染性發(fā)熱主要原因：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞2小時(shí)）廣泛組織損傷術(shù)中輸血藥物過(guò)敏麻醉劑引起的肝中毒,

29、T＜38℃觀(guān)察暫不處理,德術(shù)并舉 病人至上,,發(fā)熱,感染性發(fā)熱的手術(shù)因素：止血不嚴(yán)密殘留死腔組織創(chuàng)傷感染性發(fā)熱的其他因素肺不張肺炎尿路感染化膿性、非化膿性靜脈炎,德術(shù)并舉 病人至上,,低體溫,常見(jiàn)原因麻醉藥阻斷體溫調(diào)節(jié)過(guò)程開(kāi)腹、開(kāi)胸手術(shù)熱量散失輸注過(guò)多的液體或庫(kù)血,德術(shù)并舉

30、病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥的處理,術(shù)后出血切口感染切口裂開(kāi)肺不張尿路感染深靜脈血栓形成術(shù)后黃疸,胃大部分切除---傾倒 綜合癥甲亢---甲狀腺危象,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----術(shù)后出血,原因：術(shù)中止血不完善創(chuàng)面滲血未完全控制原痙攣的小動(dòng)脈斷端舒張結(jié)扎線(xiàn)脫落凝血障礙,德術(shù)并舉

31、 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----術(shù)后出血,手術(shù)后早期出現(xiàn)失血性休克的臨床表現(xiàn)（HR↑、BP↓、尿量↓ 、外周血管收縮）中心靜脈壓低于O．49kPa(5cmH2O)每小時(shí)尿量少于25ml特別是在輸給足夠的血液后，休克現(xiàn)象和各種監(jiān)測(cè)指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或一度好轉(zhuǎn)后又惡化者 胸腔閉式引流管內(nèi)引流的血液連續(xù)超過(guò)100ml／h，就提示有內(nèi)出血,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥--

32、--術(shù)后出血的處理,一旦確診為術(shù)后出血，都需再次手術(shù)止血,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口并發(fā)癥,1.血腫、積血、血凝塊：原因：止血？凝血功能？藥物？劇烈咳嗽、血壓升高表現(xiàn)：切口不適、腫脹、隆起、縫口滲血2.血清腫：體液積聚（術(shù)中淋巴切斷相關(guān)）抽吸、加壓包扎3.切口裂開(kāi)4.切口感染,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥---

33、-切口感染,I類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口并發(fā)感染稱(chēng)為切口感染 切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口感染,I類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口并發(fā)感染稱(chēng)為切口感染 切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥---

34、-切口感染,I類(lèi)、Ⅱ類(lèi)切口并發(fā)感染稱(chēng)為切口感染 切口感染的原因細(xì)菌侵入血腫異物局部組織血供不良、全身抵抗力削弱等因素的影響,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口感染的征象,手術(shù)后3～4日切口疼痛加重體溫升高、脈搏頻速、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高傷口局部有紅、腫、熱、痛的典型表現(xiàn)分泌物涂片和培養(yǎng)(包括需氧、厭氧菌培養(yǎng)),德術(shù)并舉 病人

35、至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口感染的預(yù)防,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則手術(shù)操作應(yīng)盡量無(wú)創(chuàng)嚴(yán)格止血以避免切口滲血、血腫加強(qiáng)手術(shù)前后處理，增進(jìn)病人抗感染能力,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口感染的處理,拆除局部縫線(xiàn)引流細(xì)菌培養(yǎng)酌情選用抗菌藥物,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口裂開(kāi),主要原因有：營(yíng)養(yǎng)不良，組織愈合能力差切

36、口縫合技術(shù)有缺點(diǎn)，如縫線(xiàn)打結(jié)不緊，組織對(duì)合不全等腹腔內(nèi)壓力突然增高，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹等。常發(fā)生于術(shù)后1周左右 緊急處理：立即無(wú)菌敷料覆蓋、麻醉下清創(chuàng)、減張縫合。酌情胃腸減壓。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口裂開(kāi),診斷特征 病人往往在一次腹部突然用力時(shí)自覺(jué)切口疼痛和突然松開(kāi)創(chuàng)口突然有大量淡紅色液體或橘黃色漿液溢出嚴(yán)重者有腸或網(wǎng)膜脫出,德術(shù)并舉

37、 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----切口裂開(kāi),預(yù)防加用全層腹壁減張縫線(xiàn)應(yīng)在麻醉良好、肌肉松弛條件下縫合切口及時(shí)處理腹脹病人咳嗽時(shí)，最好平臥，以減輕咳嗽時(shí)橫膈突然大幅度下降，驟然增加的腹內(nèi)壓力適當(dāng)?shù)母共考訅喊?德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----呼吸系統(tǒng),肺不張肺炎肺脂肪栓塞,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并

38、發(fā)癥----肺不張,常發(fā)生在胸、腹部大手術(shù)后，多見(jiàn)于老年人，長(zhǎng)期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者 上腹部手術(shù)者發(fā)生率25%，最常發(fā)生在術(shù)后48H內(nèi)早期表現(xiàn)為煩躁不安、呼吸和心率增快、血壓上升等 血?dú)夥治鲋醒醴謮合陆岛投趸挤謮荷?，胸部X線(xiàn)檢查出現(xiàn)典型的肺不張征象，就可確定診斷是術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱的重要原因。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----肺不張,預(yù)防手術(shù)前鍛煉深呼吸：

39、腹部手術(shù)病人，需練習(xí)胸式深呼吸；胸部手術(shù)病人，需練習(xí)腹式深呼吸，此既可增進(jìn)吸氣功能，又可減輕傷口疼痛術(shù)后避免限制呼吸的固定或綁扎減少肺泡和支氣管內(nèi)的分泌液鼓勵(lì)咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內(nèi)分泌物防止術(shù)后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----肺脂肪栓塞,好發(fā)于長(zhǎng)干骨骨折、關(guān)節(jié)置換術(shù)后脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome): 神

40、經(jīng)系統(tǒng)功能異常、呼吸功能不全、腋窩、胸部和上臂出現(xiàn)瘀斑、痰和尿液中可見(jiàn)脂肪微滴、血細(xì)胞比容下降、血小板減少、凝血參數(shù)改變。處理：立即行呼氣末正壓通氣、利尿、,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----尿潴留,常見(jiàn)原因：老年、盆腔手術(shù)、會(huì)陰手術(shù)、腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔）排尿反射抑制、傷口痛、尿道括約肌痙攣、心理障礙（床上排尿）術(shù)后6—8H不排尿或尿少尿頻，恥骨上區(qū)叩診濁音即可診斷處理：導(dǎo)尿，導(dǎo)尿

41、500ML以上者留置尿管。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----尿路感染,尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因急性膀胱炎主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，有時(shí)尚有排尿困難急性腎盂腎炎主要表現(xiàn)為畏寒發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、中段尿做鏡檢可見(jiàn)大量白細(xì)胞和細(xì)菌，大多數(shù)是革蘭染色陰性的腸源性細(xì)菌尿液培養(yǎng)不僅可明確菌種，而且為選擇有效抗生素提供依據(jù)。,德術(shù)并舉

42、 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----尿路感染,預(yù)防膀胱炎及上行感染的主要措施：術(shù)后指導(dǎo)病人自主排尿防止并及時(shí)處理尿潴留置導(dǎo)尿管和沖洗膀胱時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)尿路感染的治療，主要是應(yīng)用有效抗生素，維持充分的尿量以及保持排尿通暢。,德術(shù)并舉 病人至上,,術(shù)后并發(fā)癥----深靜脈血栓形成,原因：長(zhǎng)期臥床、血流緩慢、靜脈壁損傷、血液 凝固性增高脫落——肺栓塞表現(xiàn)——腓