器械使用記錄表_第1頁
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文檔簡介

1、青島大學附屬醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)器械使用記錄表器械使用記錄表（必須憑處方領取器械；門診患者如有使用日記卡可以詳細記錄受試者使用情況者本表格可不填寫，無使用日記卡則由受試者填寫本表格；住院患者除處方外，還要在住院醫(yī)囑和病程或其他地方注明，該表格由研究者或研究護士填寫；每個受試者一張，發(fā)放數(shù)量必須統(tǒng)一到器械最小包裝）試驗方案名稱：試驗方案編號：申辦單位名稱：研究中心名稱編號專業(yè)組：領用器械名稱：包裝規(guī)格：記錄人：受試者入組編號：受試者姓

2、名縮寫：領用日期領取數(shù)量批號使用時間使用數(shù)量使用方式剩余數(shù)量歸還日期歸還數(shù)量廢包裝數(shù)量受試者簽名研究者簽名備注2014092760粒201408092014092710口服500廢鋁箔1板張三201408092014092810口服400廢鋁箔1板，空盒1個張三201408092014092910口服300廢鋁箔1板張三201408092014093010口服200廢鋁箔1板空盒1個張三201408092014100110口服10201

3、4100110廢鋁箔3板，空盒3個張三李四2014100260粒201408102014100210口服500廢鋁箔1板張三李四201408102014100310口服400廢鋁箔1板，空盒1個張三李四201408102014100410口服300廢鋁箔1板張三李四201408102014100510口服200廢鋁箔1板空盒1個張三李四201408102014100610口服102014100610廢鋁箔3板，空盒3個青島大學附屬醫(yī)院國

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