3學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表

1、表3131學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表（小學(xué)版）學(xué)生健康狀況及影響因素調(diào)查表（小學(xué)版）省（市自治區(qū)）：□□□□地市（州）：□□□□片區(qū)：□（經(jīng)濟(jì)狀況1；2；3）監(jiān)測點:□（1城；2郊）學(xué)校名稱（蓋章）：____□□□□填表日期：□□□□□□□□年□□□□月□□□□日A、基本信息、基本信息調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容選項選項A01年級□□A011編碼4位□□□□A02性別1.男2.女A03是否住校1.是2.否A04你的民族1.漢族2.蒙古族3.藏族4

2、.壯族5.回族6.其他A05近半年，和你一起生活的家庭成員人數(shù)有____人A051他們分別包括（可多選）1.爺爺奶奶或外公外婆2.父親3.母親4.繼父（后爸）5.繼母（后媽）6.兄弟姐妹7.其他A06你每天的刷牙習(xí)慣是？1.早晚刷牙2.早晨刷牙3.晚上刷牙4.偶爾或從不刷牙A07最近兩周內(nèi)，你是否因生病請假？1.是，共____天2.不是A08過去一年內(nèi)，你是否因生病休學(xué)？1.是2.不是B、飲食、運動行為（回顧過去一周的情況）、飲食、運動

3、行為（回顧過去一周的情況）調(diào)查內(nèi)容調(diào)查內(nèi)容選項選項B01你喝過幾次含糖飲料？（如可樂、冰紅茶、果粒橙、營養(yǎng)快線等）1.從來不喝2.少于每天1次3.每天1次及以上B02你吃過幾次甜食？（包括糖果、蛋糕、巧克力、甜湯等）1.從來不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B03你吃過幾次油炸食物？（如油條、油餅、炸薯條、炸雞翅等）1.從來不吃2.少于每天1次3.每天1次及以上B04你吃過幾次新鮮水果（不包括水果罐頭）？1.從來不吃2.少于每天1次