起搏器特殊功能和臨床表現(xiàn)

1、美敦力（上海）管理有限公司心臟節(jié)律疾病管理部 王涵,起搏器特殊功能及心電圖表現(xiàn),憂郁型,急躁型,全村圍觀型,簡單順暢的患者溝通減輕工作量,隨著起搏器的發(fā)展，越來越多地功能被用于臨床,,,,,,,,Contents,起搏器的時間間期常見起搏器基本功能起搏器特殊功能自動化生理性起搏Q&A,,,,,,起搏器的時間間期,單腔時間間期低限頻率間期（LRI）不應(yīng)期（VRP）空白期（BP）上限頻率間期（URI）,,

2、,,,,,,,,低限頻率間期（LRI）,VVI / 60,低限頻率：規(guī)定起搏器起搏的最低頻率,,,,心室不應(yīng)期（VRP）,由起搏的或感知的事件開始的間期用來防止心臟或非心臟事件引起的抑制,不應(yīng)期由起搏的或感知的事件開始,不應(yīng)期：防止心臟事件引起的抑制,,不應(yīng)期內(nèi)感知：不會重整起搏間期,,,,,,,,,,空白期（BP）,低限頻率間期,VVI / 60,不應(yīng)期的最開始部分起搏器“看不見”任何活動用來防止過感知起搏刺激,空白期不應(yīng)期,

3、,,,,,,,上限頻率間期（URI）,低限頻率間期,,VVIR / 60 / 120,規(guī)定起搏器按傳感器的命令起搏的最短間期（最高頻率）在VVIR/AAIR模式下發(fā)揮作用,空白期不應(yīng)期,上限頻率間期,,,,,,,雙腔時間間期,低限頻率 （LR）上限頻率（UR）房室間期（AVI）不應(yīng)期和空白期（VRP，PVARP,PAVB）,,,,,,低限頻率間期,心房起搏,心室起搏,心房起搏,心室起搏,低限頻率間期（LRI）,在沒有自身心房事件

4、時起搏器起搏心房的最低頻率,DDD 60 / 120,,,,,,,心房起搏,心室起搏,心房感知,心室起搏,PAV,SAV,低限頻率間期,,房室間期（AVI）,由起搏的或非不應(yīng)期感知的心房事件啟動，可分別設(shè)定感知后房室間期 (SAV) 起搏后房室間期 (PAV),,,,,DDD 60 / 120,,,,,,,心室后心房不應(yīng)期(PVARP),心室后心房不應(yīng)期由感知的或起搏的心室事件啟動,PVARP作用,避免遠場感知：心室刺激信號、心室除

5、極波、異常T波,PVARP作用,避免感知逆?zhèn)鞯腜波,雙腔起搏器四個基本時間間期,1.LRI2.VRP3. AVI4.PVARP,,,,,,,常見起搏器基本功能,滯后和睡眠功能：適當(dāng)降低起搏頻率噪聲轉(zhuǎn)換：防止因噪聲干擾引起的起搏抑制VSP心室安全起搏：防止交叉感知引起不適當(dāng)心室抑制，安全MS模式轉(zhuǎn)換： 減少不必要的心室快速跟蹤，舒適PMTI和室性早搏反應(yīng)PVCR ：減少起搏器介導(dǎo)的心動過速發(fā)生非競爭性心房起搏NCAP：穩(wěn)

6、定心房電生理，減少房性心律失常頻率應(yīng)答,1. 睡眠和滯后,,,,,,,心室起搏,心室起搏,心室感知,心室起搏,,,,,,,低限頻率間期 - 60 ppm,滯后頻率,可在感知自身搏動后使頻率降到設(shè)定的低限頻率以下，鼓勵自身心跳出現(xiàn),滯后頻率 - 50 ppm,,,,,,,,,,,單腔頻率滯后,感知事件之后發(fā)生的低于低限頻率的人為設(shè)定頻率,低限頻率 70 ppm,滯后頻率 50 ppm,,,,,,,睡眠功能,低限頻率,睡眠頻率,頻率,

7、30分鐘,睡眠時間,清醒的時間,時間,睡眠功能模擬心臟的正常的晝夜節(jié)律的變化，適應(yīng)夜間新陳代謝需要。減少不必要的起搏頻率，增加竇性心律,低限頻率,30分鐘,清醒的時間,,,,,,,2. 噪聲轉(zhuǎn)換,由于外界或自身事件導(dǎo)致起搏器誤感知抑制脈沖發(fā)放對于起搏依賴患者是非常危險的,,,,,,,,噪聲轉(zhuǎn)換,,心室起搏,心室起搏,SR,SR,SR,SR,,,,感知的噪聲,低限頻率間期,VVI/60,連續(xù)的不應(yīng)期感知將引起以低限頻率或傳感器驅(qū)動的頻

8、率起搏,,,,多見于室速病人或AF引起的快室率的病人且脈沖總與前某一個R波相距低限頻率間期,噪聲轉(zhuǎn)換特征,3. 心室安全起搏（VSP）,,,,,,心室安全起搏（VSP）,交叉感知是一個心腔感知對側(cè)心腔的起搏刺激信號，它會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放,DDD / 70 / 120,假抑制,心室安全起搏（VSP）,原理：從心房電活動傳導(dǎo)到心室的時間（自身的PR間期）通常長于110ms，因

9、此在110ms內(nèi)的感知事件通常為“噪音”所致在一個心房起搏事件后，會開啟一個110ms的心室安全起搏窗口，除了此窗口的前部分(約28ms)是空白期外，若起搏器感知到心室事件，起搏器就會在此窗口結(jié)束處，即第110ms發(fā)放一個心室起搏脈沖,110ms心室安全起搏窗口,,起搏后房室間期PAV,,,,28ms空白期,,,心室起搏脈沖發(fā)放,,,心室安全起搏（VSP）,無自身傳導(dǎo)，無交叉感知，無噪聲干擾，在程控的AV間期結(jié)束時脈沖發(fā)放,正常傳導(dǎo)

10、的QRS波抑制心室脈沖發(fā)放,,,,噪聲干擾（或QRS波提前）出現(xiàn)在VSP窗口，心室脈沖在窗口結(jié)束時發(fā)放工作，AV間期縮短,心室安全起搏（VSP）心電圖,特征：1.AV間期小于程控值 2.連續(xù)兩個心室脈沖間期短于程控值,,,,,,,心室安全起搏圖,DDD 60 / 120,,常見原因引發(fā)VSP,PVC： 在 心房起搏后 110ms內(nèi)出現(xiàn)的PVC被心室電路感知，心室起搏脈沖發(fā)放2. 心房感

11、知不良： 起搏器在P波之后發(fā)放A脈沖，并觸發(fā)110ms安全起搏窗口,同時自身下傳的QRS波落在安全起搏窗內(nèi)，引起VSP發(fā)放,,,,,,,AP,ECG分析,心房起搏信號間距1000ms心房心室起搏間距110ms，疑為VSP安全起搏,,,110ms,1000ms,2090走紙及Marker記錄,心房通道無感知起搏器發(fā)放心房起搏后110ms內(nèi)感知到R波，因而發(fā)放VSP,,PAV,110ms心室安全起搏窗口,28ms空白期,VS

12、P發(fā)放脈沖,,,,,,,處理方法,將電極程控為雙極方式（如果可能的話）提高心房感知靈敏度（降低絕對值）,,,,,,4. 模式轉(zhuǎn)換（MS）,快速心房節(jié)律被跟蹤：陣發(fā)性房性心律失常的病人在心動過速發(fā)作時可能會由于快速心室跟蹤心律感到心悸,,,,,,模式轉(zhuǎn)換,雙腔起搏器首先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動過速時，MS功能通過自動改變起搏模式來避免心室起搏跟蹤在上限跟蹤頻率范圍，尤其針對AVB的病人心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與

13、新陳代謝的需要相匹配（DDIR）,,DDDR → DDIRDDD →DDIR,模式轉(zhuǎn)換中的心率變化,,,模式轉(zhuǎn)換的工作方式,模式轉(zhuǎn)換啟動DDIR 心室率減慢,?,起搏器檢測房性心律失常,,,V rate 120bpm,,,,,,,5. 起搏器介導(dǎo)性心動過速 (PMT),PMT是一種起搏器介導(dǎo)的折返性心動過速，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生條件：它是由逆?zhèn)鞯男姆渴录黄鸩魉兄⒂|發(fā)心室脈沖所致。前傳支為起搏器介導(dǎo)，

14、逆?zhèn)髦樽陨矸渴医Y(jié)觸發(fā)PMT的前提為房室失同步，常見的誘因為：室性早搏（最常見）心房失奪獲（閾下奪獲）心房感知不良心房過感知,PMT對時間時間間期的影響,,PMT,PMT誘因,PMT誘因,,,,,,,室性早搏反應(yīng),起搏器對室性早搏的定義： 之前沒有心房起搏/感知事件的心室感知為室性早搏起搏器的對策： PVC之后，PVARP自動延長到 400 ms，防止感知逆?zhèn)鱌波,,,AV,,PVARP,,PVARP,,PV

15、ARP,室性早搏,,,,逆向 P 波,,AV,,PVARP延長到400ms,,,,,,,,室性早搏反應(yīng),DDD / 60 / 120 / 310,,PVARP延長至400ms,,,,,,,啟動PMTI治療,起搏器抗PMT功能：在連續(xù) 8 個AS-VP 工作模式之后，起搏器將測定 VP- AS間期 ，若測得的VA<400ms, 起搏器將在第9個VP之后將PVARP 延長到 400ms,DDD / 60 / 120,,,,,,,6.

16、 非競爭性心房起搏 (NCAP),競爭性心房起搏引起的房性心律失常：當(dāng)心房起搏脈沖落入心房肌相對不應(yīng)期時可能會引起房性心律失常當(dāng)房性早搏落在PVARP中時，被感知但不被跟蹤。起搏器順序發(fā)放A-V脈沖，A脈沖可能會落在房早觸發(fā)的心房肌易損期中，導(dǎo)致房顫,,,,,,非競爭性心房起搏 (NCAP),在PVARP內(nèi)感知心房事件后開啟一個 300 ms的 NCAP 間期；在這個窗口內(nèi)不發(fā)放心房起搏脈沖。但接著的起搏后房室間期PAV將縮短以維

17、持相對穩(wěn)定的心室率,DDDR / 60 / 120 NCAP ON,,,,,,,,,,NCAP的益處,非競爭性心房起搏 (NCAP)減少發(fā)生在心房易損期中的心房起搏，減少房顫,頻率應(yīng)答起搏器通過傳感器感知由于體力活動或精神應(yīng)急所引起的生理變化，并模仿心臟對人體代謝需要來調(diào)節(jié)起搏頻率，從而滿足正常的生理需要，提高生活質(zhì)量 在美國植入的心臟起搏器中，83%的起搏器具有頻率適應(yīng)性功能,頻率適應(yīng)性起搏器是變時性功能不全患者重要的治療方法

18、,7. 頻率應(yīng)答,頻率適應(yīng)性起搏,Thanks！我們很關(guān)注您的問題！,技術(shù)銷售代表王涵 18680802100alex.wang@medtronic.com,,,,,,,常見起搏器基本功能,滯后和睡眠功能：適當(dāng)降低起搏頻率噪聲轉(zhuǎn)換：防止因噪聲干擾引起的起搏抑制VSP心室安全起搏：防止交叉感知引起不適當(dāng)心室抑制，安全MS模式轉(zhuǎn)換： 減少不必要的心室快速跟蹤，舒適PMTI和室性早搏反應(yīng)PVCR ：減少起搏器介導(dǎo)的心動過速發(fā)生

19、非競爭性心房起搏NCAP：穩(wěn)定心房電生理，減少房性心律失常頻率應(yīng)答,起搏器自動化、生理性起搏功能,回顧：隨訪中的測試及參數(shù)調(diào)整,起搏閾值 →起搏電壓、脈寬P、R波高度 →導(dǎo)線感知靈敏度電極阻抗 →確認導(dǎo)線起搏、感知環(huán)路的完整性,58,美敦力自動化功能,心房、心室自動閾值管理 自動感知保障自動電極導(dǎo)線監(jiān)測自動植入識別,,59,自動閾值管理（ Capture Management® ）,

20、臨床背景ACM and VCM運作方式ACM and VCM臨床應(yīng)用,自動閾值管理（Capture Management）解決的臨床問題是什么?閾值測試一直是起搏器程控隨訪中一個重要的環(huán)節(jié),但無論病人是定期或不定期的隨訪,醫(yī)生了解到的只能是某一單位時間上的起搏閾值;自動閾值管理（Capture Management）解決問題的方法是什么?科學(xué)有效的周期性自動測量;對起搏導(dǎo)線配置的無限制;多樣化的程控選擇;詳細完整的診斷

21、報告;自動閾值管理（Capture Management）給醫(yī)生和病人帶來的利益?對醫(yī)生: 降低閾值測試時的風(fēng)險; -對病人:最大限度保障起搏安全;便于收集重要的數(shù)據(jù)和圖表; 起搏器使用壽命的延長;節(jié)省了隨訪時間和減少了工作量; 降低了平均費用;,臨床背景,心室自動閾值管理 Ventricular Capture Management,自動閾值管理（

22、Capture Management） -PTS（起搏閾值搜索）,支持事件為感知或起搏事件,若為起搏,則電壓與脈寬為原先自適應(yīng)值;測試脈沖電壓與脈寬為測試當(dāng)時的數(shù)值;備用脈沖始終與測試脈沖距離110ms;備用脈沖電壓為原先的電壓自適應(yīng)值和1.0ms脈寬;,心室閾值管理（VCM）,跟蹤模式下,非跟蹤模式下,心室閾值管理（VCM）,DDD起搏頻率60次/分雙極起搏,心室閾值管理（VCM）,,,,,,,自動閾值管理（Capture

23、 Management） -在低和高極化電極導(dǎo)線中，奪獲與失奪獲兩者的刺激除極波有不同,,心室閾值管理（VCM）,VCM與AutoCapture,心房自動閾值管理 ( Atrial Capture Management ),,,？,能否采用感知刺激除極波(ER波)的心室閾值管理方式用來準確判斷心房的閾值嗎？,心房閾值管理（ACM）,因為心房腔內(nèi)P波幅度非常小，采取傳統(tǒng)的感知刺激除極波(ER波)在技術(shù)上是個難題，容易產(chǎn)生ER波感

24、知不良1-3,1、Vonk BF et al Pacing Clin Electrophysiol 21 (1998), pp. 217–222. 2、 Christian Butter et al J Cardiovasc Electrophysiol 12 (2001), pp. 1104–1108. 3、 Boriani G et al Pacing Clin Elec

25、trophysiol 26 (2003), pp. 248–252.,,心房閾值管理（ACM）,歸納臨床上測心房閾值的方法：,AVB病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲； ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律 與自身竇律相似，則為失奪獲；,SSS病人：①看心房脈沖后的P波，有=奪獲； ②若有脈沖與P波分離，且P波節(jié)律

26、 與自身竇律相似，則為失奪獲； ③觀察起搏心房后R波的頻率是否 與起搏頻率一致；,,,,,,,,,心房閾值管理（ACM）,功能運作一：ACM測心房閾值的兩種基本方式,1、在有穩(wěn)定的竇性心率時，ACM將選用Atrial Chamber Reset（ACR）方式。 -必須連續(xù)8個As的竇律<87bpm,

27、2、在伴有心房起搏并能維持穩(wěn)定的自身1:1房室傳導(dǎo)的心率時，ACM將選用 AV Conduction（AVC）方法。 -所發(fā)生的Ap-Vs<296ms,,As-Vp連續(xù)8個As-As，滿足<87bpm,Ap-Vs 連續(xù)8個Vs， 滿足PAV<296ms,,As-Vs-連續(xù)8個As-As<87bpm-SAV<296ms,As-Vs-連續(xù)8個心房事件中， 若包含有≥1個Ap

28、-且PAV/SAV<296ms,As-V,A-Vs,心房閾值管理（ACM）,心房閾值管理（ACM）兩種運作方式,ACR（Atrial Chamber Reset）具體工作方式,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,AS,AS,AP,V,V,V,,,Max test rate limited to 500 ms,,,,+10bpm,-10bpm,固定120ms空白期，且心房測試脈沖

29、后若失奪獲，則與前1個As-As間期相差±10bpm的竇性心律將落在此范圍中；若奪獲，那么在此范圍中將無任何心房不應(yīng)期感知發(fā)生。,為什么連續(xù)8個As-As<87bpm？,心房閾值管理（ACM）,心房測試脈沖之后無 心房感知事件，故該 脈沖奪獲心房,心房測試脈沖之后感 知到一個自身的P波， 故該脈沖未奪獲心房,,,自身P波,,,,,,ACR 法則－具有自身節(jié)律,心房閾值管理（ACM）,Test

30、AP,在AV間期中無AR (測試奪獲),,在每二次心房測試脈沖之間，都必須間隔5個竇性事件，用以確認原先竇性心律和心室事件的穩(wěn)定性。,ACR方式時，測試中“奪獲”舉例：,,,,Test AP,心房閾值管理（ACM）,,Test AP,在AV間期中有心房事件被感知(測試失奪獲)在起搏器診斷功能記錄的EGM中此竇性事件不作標記，但若實時Mark Channal中會標記為“AR”。,,,,,,ACR 方式時，測試中“失奪獲”舉例：,心

31、房閾值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具體工作方式,,心房后備脈沖在每一個測試脈沖后固定發(fā)放（自適應(yīng)值/1.0ms）,VS,VS,VS,,,,,,,,,AP,APTest,AP,,,,選擇AVC方式后，無論原先是Ap-Vs或As-Vs，一律將起搏頻率+15bpm,起搏頻率間期?70ms,,,,,,,心房閾值管理（ACM）,AVC（AV Conduction）具體工作方式（續(xù)）,,,,,,,心房測試脈沖,心房后備

32、脈沖,心房后備脈沖導(dǎo)致的下傳Vs應(yīng)該出現(xiàn)的窗口（若測試脈沖失奪獲）,,若無Vs，自動設(shè)定的最大PAV,70 ms,,,,,,測試脈沖前的一個Ap-Vs（PAV）間期,1、每個測試Ap后都會去測量Ap-Vs（PAV）間期；2、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間，即認為奪獲；3、若測量到的Ap-Vs（PAV）間期近似等于前一個Ap-Vs時間+70ms，則認 為此為后備脈沖奪獲，而測試脈沖失奪獲；4

33、、允許最大限度測量的Ap-Vs（PAV）值=296+88ms≈383ms。,心房閾值管理（ACM）,AVC 法則－具有自身房室傳導(dǎo),,測試脈沖－ｖｓ間期,,,備用脈沖－ＶＳ間期,,心房測試脈沖奪獲心房，以ＴｅｓｔＡＰ－ＶＳ間期下傳，出現(xiàn)自身心室事件。,心房測試脈沖未奪獲心房，以Ｂａｃｋｕｐ－ＶＳ間期下傳，出現(xiàn)自身心室事件,,,,,心房閾值管理（ACM）,,,,,,,AVC 方式時，測試中“奪獲”與“失奪獲”舉例：,測試Ap導(dǎo)致的PAV≈

34、前一個AP-Vs（265ms），標記為奪獲,測試Ap導(dǎo)致的PAV≈前一個Ap-Vs+70ms(328ms），標記為失奪獲,心房閾值管理（ACM）,自動閾值管理特點,自動閾值測試中，起搏器每發(fā)放一個測試脈沖，中間都會間隔3-5個正常工作的支持脈沖。測試時往往有后備脈沖發(fā)放，此時兩個脈沖相隔很近（可通過程控起搏極性為單極確認）閾值測試需要在患者心律穩(wěn)定時才能進行，起搏器默認在每天 1:00 am進行一次測試，如果失敗則延后幾小

35、時進行嘗試,起搏器的生理性起搏功能,MOST Sub-Study結(jié)論: DDDR模式下，當(dāng)右室心尖起搏>40%時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏<40%時的2.6倍,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and atrial fibrillation among p

36、atients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,MOST Sub-Study 結(jié)論:DDDR模式下，當(dāng)右室心尖起搏>80%時，累積右室起搏百分比每增加1％，發(fā)生房顫的危險性增加1％

37、,Risk of AF*,Cumulative % Ventricular Pacing,Within 95% Confidence,Risk of AF Relative to DDDR Patient With Cum%VP=0,*Sweeney M, Hellkamp A, Ellenbogen K, et al. Adverse effect of ventricular pacing on heart failure and

38、 atrial fibrillation among patients with normal baseline QRS duration in a clinical trial of pacemaker therapy for sinus node dysfunction. Circulation. 2003;107:2932-2937.,生理性起搏,Search AV Extension and Managed Ventricula

39、r Pacing for Promoting Atrioventricular Conduction,起搏行業(yè)唯一通過大規(guī)模，前瞻性，對照性臨床試驗明確證實：減少不必要的右室起搏可以減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率,與傳統(tǒng)雙腔起搏組相比：在保障心房起搏的前提下，運用減少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的試驗組可以減少90%以上不必要的右室起搏試驗組的持續(xù)性房顫風(fēng)險性降低40%試驗組由于降低了持續(xù)性房顫

40、的發(fā)生，從而也減少了40%因房顫 引起的射頻消融治療和心衰住院率,SAVE PACe 研究結(jié)論：,,,Search AV+如何減少心室起搏：,自動延長和縮短AV間期至合適位置 （AP-VS時間+50ms）一周內(nèi)搜索不到自身下傳則會關(guān)閉,,提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測僅在AV 阻滯事件時提供 DDD/R備用起搏基于心房起搏的雙腔起搏,Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003

41、. Vol. 26;4(Part II):973 Abstract ID #179.,MVP是什么?,AAI(R) Mode ：基于心房，允許自身房室間傳導(dǎo)的起搏,PR 間期僅受基礎(chǔ)心房率或感知器頻率的限制；只需先于下個AS or AP 發(fā)生VS 事件,MVP基礎(chǔ)運作,心室備用：僅在暫時失去自身房室傳導(dǎo)情況下，需要心室起搏,,MVP基礎(chǔ)運作,心室備用起搏：在無心室感知事件的A-A 間期后安排起搏,DDD(R) 轉(zhuǎn)換 ： 如果持續(xù)喪失自

42、身房室傳導(dǎo)時，需要心室支持,,MVP基礎(chǔ)運作,轉(zhuǎn)換為DDD(R)標準: 最近4個A-A間期中有2個無傳導(dǎo)的VS事件,MVP 基本運行,從 DDD(R) 轉(zhuǎn)換為 AAI(R)如果房室傳導(dǎo)檢測通過 (1 beat),房室傳導(dǎo)檢測 (1 beat)DDD(R) 模式運行后，每 1, 2, 4, 8 min. . . Up to 16 hrs 檢測一次臨時以 AAI(R) 模式在一個AA間期內(nèi)進行一次房室傳導(dǎo)檢測 如果VS 出現(xiàn), 傳

43、導(dǎo)檢測通過，由 DDD(R) 轉(zhuǎn)換為AAI(R),MVP 和 AT/AF 模式轉(zhuǎn)換,4 /7模式轉(zhuǎn)換原則;BFS,傳導(dǎo)檢查失敗增加檢查間期 (1, 2, 4, 8, minutes up to 16 hours),,DDIR,無傳導(dǎo),AV傳導(dǎo)檢查,,AAI(R) ﹢,,DDD(R),,OneCycleAAI(R),,,,,,,Initialize,,通過傳導(dǎo)檢查,,,AT/AF Episode,存在自身房室傳導(dǎo)或一過性房室