大齡兒童髖臼發(fā)育不良

1、大齡兒童髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的評估與矯正,天津醫(yī)院小兒骨科張中禮 楊建平,,,,,,,,,髖臼發(fā)育不良,髖關(guān)節(jié)半脫位,,應(yīng)力分布,正常,包容不足,盂唇及軟骨損傷,及時(shí)矯正殘余半脫位避免早發(fā)OA十分必要,OA,,Klaue et al. The Acetabular Rim Syndrome. JBJS-B, 1991: 73: 423-9,發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良 (DDH),Stulberg, 1975一組OA患者中39%為DDHTon

2、nis, 1987髖關(guān)節(jié)半脫位：100%導(dǎo)致OAClohisy, 2011＜50歲的337例全髖置換術(shù)：48%為DDH,WYH,女,37歲,40歲隨訪,47歲隨訪,改變髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)環(huán)境，推遲OA & THR,髖臼塑形,,,,,0,50,100,0,5,10,15,20,,,髖臼形態(tài)成熟度,年齡,,,,正常髖臼塑形,頭臼對位不良時(shí)髖臼發(fā)育,8歲以上兒童髖臼塑形潛力：正常髖關(guān)節(jié)：25%發(fā)育不良：一些（不確定）半脫位

3、：無或影響 已形成的骨性畸形：不可逆轉(zhuǎn),大齡兒童/青少年DDH特點(diǎn),11歲女孩，左DDH,,,,,,髖臼側(cè)病理改變,深度 (depth/size) 形態(tài) (shape）方向 (version)缺損 (deficiency)外側(cè)(LCEA) 前側(cè) (ACEA),股骨近端病理改變,形態(tài)（shape）大?。╯ize）方向（version）頸、大轉(zhuǎn)子頸干角,頭臼關(guān)系異常,覆蓋（coverage）匹配（congruence）

4、穩(wěn)定（stability）關(guān)節(jié)內(nèi)：盂唇,髖臼發(fā)育不良外側(cè)和前側(cè)CE角＜20°，Tonnis角＞10°髖臼發(fā)育不良＋半脫位外側(cè)和前側(cè)CE角＜15°，Tonnis角＞15°Shenton線中斷關(guān)節(jié)內(nèi)病變：臨床、造影MRLee & Kim. Imaging hip dysplasia in the skeletally mature. Ort

5、hop Clin N Am.2012:43:329-342,女孩，12+3歲。幼時(shí)曾因左髖疾患于當(dāng)?shù)匦小爸Ь摺北Ｊ刂委熥篌y部疼痛、行走跛行進(jìn)行性加重1年,,,,臼頂傾斜角 0°～10°（Tonnis, 1987）,38°,LCEA＝25°～35°（Wiberg, 1939）,-11°,假側(cè)位（False Profile view）,9°,65°斜位像：

6、髖臼前緣CE角(ACEA, Lequesne 1926 ),外展內(nèi)旋位（Functional View）,前傾角：左側(cè)41°右側(cè)25°,常規(guī)髖關(guān)節(jié)核磁造影檢查程序超聲指導(dǎo)下直接髖關(guān)節(jié)核磁,dMRA,超聲引導(dǎo),直接MR造影：了解關(guān)節(jié)內(nèi)病變,關(guān)節(jié)內(nèi)異常,髖臼盂唇損傷髖關(guān)節(jié)軟骨損傷,關(guān)節(jié)內(nèi)異常,髖臼盂唇損傷髖關(guān)節(jié)軟骨損傷,關(guān)節(jié)內(nèi)異常,髖臼盂唇損傷髖關(guān)節(jié)軟骨損傷關(guān)節(jié)盂唇肥厚、內(nèi)翻,Tredelenberg 征陽

7、性,C 字征陽性,,左髖撞擊征（+）,,同心圓對位?,重建性截骨術(shù)Salter/Pemberton三聯(lián)Ganz姑息性截骨術(shù)Chiari,左髖脫位切開復(fù)位骨盆Salter截骨術(shù)后13年,傳統(tǒng)方法局限性,改變髖臼方向截骨術(shù)：Salter、Tonnis改變髖臼形態(tài)截骨術(shù)：Dega、Pemberton臼蓋成型術(shù)：Staheli 姑息性手術(shù)：Chiari,WXS，女，11歲,術(shù)后2年，站立位,,,11歲，閉復(fù)后9.5年，疼痛+

8、跛行,18歲，術(shù)后6年，Severin Ⅲ,18歲，術(shù)后6年，Severin Ⅲ,,,,La：身體力臂；Ma: 髖關(guān)節(jié)力臂；M：髖外展肌（臀中、小肌） 髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心外移時(shí)，La變長，Ma不變但相對變短，需要更大的M才能對抗L X La 因此站立和行走時(shí)臀肌消耗能量增加，Tredelenberg征陽性，導(dǎo)致易疲勞、跛行,單腿站立或行走時(shí)： M X Ma= L X La,,,重建性截骨術(shù),髂骨單一截骨- - - - 矯形有限,三聯(lián)

9、截骨 - - - - 矯形能力大 后柱不保留,PAO - - - - 保留骨盆后柱 矯形能力巨大 技術(shù)難度大,THA,Colonna,PAO+關(guān)節(jié)內(nèi),PAO+PFO,PAO,,,,,,,,,,保髖手術(shù),半脫位發(fā)育不良,OA≤II級/13-45y/有癥狀,匹配好,無畸形,股骨畸形,關(guān)節(jié)內(nèi)畸形

10、,匹配差,股骨頭軟骨好,股骨頭軟骨差,手術(shù)方法：三聯(lián)截骨術(shù) Ganz Chiari,,重建性截骨術(shù),“挽救性/姑息性”截骨術(shù),手術(shù)目的：改善對位、提供穩(wěn)定、緩解癥狀,大齡兒童/青少年手術(shù)治療目標(biāo),改善臨床癥狀股骨頭良好覆蓋（側(cè)方覆蓋/前覆蓋、LCE/ACE恢復(fù)）滿意的臼頂角（Tönnis =0° ± 10°）肢體等長頭臼旋轉(zhuǎn)中心吻合旋轉(zhuǎn)中心輕度內(nèi)移,骨盆三聯(lián)截骨術(shù),Le

11、CoeurSteelTönnisBernese,,,Ganz (PAO),適應(yīng)證：11-50歲髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良有疼痛癥狀骨關(guān)節(jié)炎分級0-2級患者理解并同意,伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù),伯爾尼髖臼周圍截骨術(shù),PAO平均20年隨訪結(jié)果（Ganz）,The Kaplan-Meier survival analysis is shown with the conversion to a THA or hip fusion as

12、 the end points.,63 例(75髖)平均隨訪20.4年(19–23年)41髖(60%)仍在使用中 Simon D. Steppacher, Moritz Tannast , Reinhold Ganz , Klaus A. Siebenrock. CORR (2008) 466:1633–1644,術(shù)后康復(fù)計(jì)劃,術(shù)后1-3天糾正貧血、滲出、控制疼痛；股四頭肌收縮、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)；通氣、大小便；褥瘡術(shù)后1

13、-6周拄雙拐下地活動(dòng)，術(shù)側(cè)免負(fù)重，站立位髖關(guān)節(jié)各向活動(dòng)術(shù)后6-12周拄雙拐術(shù)側(cè)部分負(fù)重至全負(fù)重術(shù)后12-20周單拐、術(shù)側(cè)單腿站立、步態(tài)訓(xùn)練、恢復(fù)正常生活,臀中肌鍛煉,復(fù)查隨訪,術(shù)后3、6個(gè)月、1年拍片復(fù)查，此后1次/1-2年術(shù)前、術(shù)后功能評價(jià)：記錄，對比術(shù)后6個(gè)月以上方可做對側(cè)手術(shù)術(shù)后保持適中體重、避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng) 延遲關(guān)節(jié)（軟骨）使用時(shí)間,ZT 女 11歲 左側(cè)發(fā)育性髖脫位,,,左髖,,,右髖,,,左髖撞擊