腸系膜上動脈狹窄的腔內(nèi)治療概要

1、1,2007年8月,腸系膜上動脈狹窄的腔內(nèi)治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科 宋盛晗,2,腸系膜上動脈狹窄,腸系膜上動脈（SMA）狹窄致腸缺血是臨床較罕見的疾病，多由動脈硬化狹窄及血栓形成所致。臨床上表現(xiàn)為慢性腹痛，餐后腹痛，消化不良，體重減輕等。急性血栓形成或動脈硬化斑塊脫落時，可致急性腸道缺血，表現(xiàn)為腹痛急性加重以及急、慢性腸梗阻等癥狀——腹部中風(fēng),3,腸系膜上動脈的解剖,4,病因,動脈硬化是腸系膜上動脈（SMA）狹

2、窄最常見的病因。 壽命延長。75%的患者有吸煙史。其他常見的危險因素是高血壓，冠心病和腦血管疾病，慢性腎功能不全和糖尿病等。18%的65歲以上的老年男性的SMA存在＞50%的狹窄，但是絕大多數(shù)患者是沒有癥狀的。,5,臨床表現(xiàn),其特征性臨床表現(xiàn)為三聯(lián)癥：(1)餐后上腹疼痛；(2)體重減輕；(3)腹部血管雜音。最具特征的癥狀是餐后腹痛。通常表現(xiàn)為鈍痛，絞窄樣疼痛，局限在上腹部或中腹部。典型的主訴：腹痛出現(xiàn)在餐后一小時之內(nèi)，在其后的一到

3、兩個小時內(nèi)緩解。進(jìn)食量越大，食物中脂肪含量越高，腹部的不適就越強烈。疼痛原因其他：便血或便潛血，腸梗阻等,6,臨床表現(xiàn),查體：一般腹部體征不明顯。腸缺血急性發(fā)作時，腹痛十分劇烈，但往往并沒有腹膜炎征。60%的病例中可聞及腹部雜音。 典型病例，表現(xiàn)為明顯消瘦、營養(yǎng)不良和體重減輕，因患者餐后引發(fā)腹部疼痛而恐懼和拒絕進(jìn)食所致。,7,輔助檢查,1、實驗室檢查： 非特異，僅為營養(yǎng)不良表現(xiàn)，如低蛋白血癥和貧血。內(nèi)窺鏡：僅發(fā)現(xiàn)腸缺血性的證

4、據(jù)。,8,輔助檢查,2、彩色多普勒超聲檢查： 快速、簡便、無創(chuàng)傷的優(yōu)點，對于發(fā)現(xiàn)顯著血管狹窄?。ù笥?0%）以及腹腔干和腸系膜上動脈阻塞，多普勒超聲的敏感性高達(dá)92%。但是腸系膜動脈因位置深，以及周圍血管的影響而被復(fù)雜化。腸內(nèi)充氣以及患者的肥胖加大了超聲獲得準(zhǔn)確資料的難度。另外只能用于主干血管近端部分的評估，對分支血管病變或非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）易漏診。超聲結(jié)果判斷受主觀因素影響大。,9,腸系膜上動脈的超聲圖像,10,輔助檢

5、查,3、CT血管造影（CTA）、核磁動脈血管造影（MRA）： 增強CT尤其是血管三維重建技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了CT對缺血性腸系膜病變的診斷價值。我們也對此類患者常規(guī)進(jìn)行了腹部血管CT造影（CTA）檢查，發(fā)現(xiàn)其能準(zhǔn)確反映病變的部位和程度。腸系膜上、下動脈之間出現(xiàn)粗大的側(cè)支循環(huán)-Riolan動脈,為本病特征性表現(xiàn)，具有診斷意義。 MRA與CTA類似，也是良好的診斷方法,11,腸系膜上動脈的CTA圖像,12,輔助檢查,4、主動脈

6、造影和選擇性腸系膜血管造影 ： 診斷缺血性腸系膜病變的金指標(biāo)。是否作為常規(guī)的診斷手段存在爭議。腹主動脈造影：側(cè)位投影最適合顯示起始段的腹腔動脈，腸系膜上動脈和腸系膜下動脈，而正位投影適合觀察動脈所屬分支。側(cè)支循環(huán)Riolan動脈,的出現(xiàn)，說明血管性疾病已有一個的慢性過程。在慢性腸系膜缺血的典型病例中，至少兩支腸系膜血管明顯的狹窄，一般腹腔動脈和腸系膜上動脈同時累及。 對診斷非閉塞性腸系膜缺血（NOMI）的價值,13,腸系膜

7、上動脈的造影圖像,14,診斷,特征性臨床表現(xiàn)——三聯(lián)癥、查體所見、體重減輕。 注意：單一的內(nèi)臟動脈狹窄或者阻塞的證據(jù)，并不足以證明存在慢性腸系膜缺血。甚至有的患者，已有兩到三支腸系膜血管的阻塞，仍然沒有臨床癥狀。 慢性腸系膜缺血的診斷有賴于臨床癥狀和體征， MRA、CTA或血管造影的確認(rèn)，并且要除外其他可能的胃腸道病因。,15,慢性腸缺血的鑒別診斷,慢性膽囊炎上消化道潰瘍慢性胰腺炎等,16,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（1）

8、,⑴炎癥性腹痛 ：急性闌尾炎（轉(zhuǎn)移性腹痛）；急性膽襄炎（右上腹劇痛、向右肩部放散）；急性胰腺炎（左上腹束帶樣劇痛）；⑵急性穿孔性腹痛：常見的有胃與十二指腸潰瘍急性穿孔（上腹胃區(qū)刀割樣劇痛，繼而全腹痛）；外傷性腸穿孔；傷寒穿孔；蛔蟲穿孔等。表現(xiàn)為急性腹膜炎（全腹痛、肌緊張、反跳痛）等。,17,腸缺血急性發(fā)作的鑒別診斷（2）,⑶急性出血性腹痛 肝脾破裂出血；宮外孕破裂出血；卵泡破裂出血；腹腔動脈瘤破裂出血等。⑷急性梗阻性腹痛：如急性腸扭

9、轉(zhuǎn)；急性膽石癥、急性膽道蛔蟲癥—膽絞痛；急性腹內(nèi)疝；急性尿路結(jié)石等 。,18,腸系膜上動脈狹窄－慢性腸系膜缺血的治療,第一例腸系膜動脈內(nèi)膜手術(shù)切除 1958年施行 第一例腸系膜血管旁路術(shù) 1963年報道 第一例腸系膜動脈經(jīng)皮穿刺管腔內(nèi)血管重建術(shù)

10、 1980年的報道,19,治療的指征,當(dāng)病人出現(xiàn)腸道缺血癥狀時，應(yīng)考慮采取外科手術(shù)或血管腔內(nèi)技術(shù)治療。如不及時治療，可能進(jìn)展為重度營養(yǎng)不良或腸壞死，危及生命。對于無癥狀的SMA狹窄，是否應(yīng)外科干預(yù)或介入治療，目前尚有爭議，一般認(rèn)為，狹窄率>70%者也應(yīng)考慮手術(shù)或腔內(nèi)治療。,20,一、手術(shù)治療：,手術(shù)方式包括腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術(shù)，腸系膜上動脈-髂動脈搭橋術(shù)和腸系膜上動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。目前最常用的術(shù)式是腸系膜上動脈-腹主動脈搭

11、橋術(shù)。但有報道腸系膜上動脈-髂動脈旁路術(shù)有一定的優(yōu)勢。術(shù)后配合抗凝、祛聚、溶栓等藥物和其他輔助治療，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)。,21,腸系膜上動脈-腹主動脈搭橋術(shù),22,手術(shù)治療的并發(fā)癥及風(fēng)險,并發(fā)癥：術(shù)后出血，感染，轉(zhuǎn)流血管血栓形成，神經(jīng)損傷，淋巴漏，心肌梗死和腦中，術(shù)后全身臟器功能衰竭。傳統(tǒng)手術(shù)需要全麻，創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，手術(shù)危險性大，并發(fā)癥多，術(shù)后恢復(fù)時長。本病患者一般均為高齡，且有多種并發(fā)疾病，文獻(xiàn)報道手術(shù)死亡率6-9%，其它手術(shù)相關(guān)并

12、發(fā)癥發(fā)生率16-22% 。,23,二、介入治療：,經(jīng)皮腸系膜下動脈腔內(nèi)血管成形及支架置入術(shù)（percutaneous transluminal angiograph PTA）。1980年Furrer J等首先報道了采用PTA方法成功治療腸系膜動脈狹窄的病例。效果等同于血管重建術(shù)。優(yōu)點在于微創(chuàng)性，對病人全身影響小，術(shù)后恢復(fù)快，麻醉風(fēng)險很小。,24,介入治療與傳統(tǒng)手術(shù)方法的比較,與傳統(tǒng)的手術(shù)方法對比而言，血管腔內(nèi)介入治療的技術(shù)成功率高，早中

13、期效果與手術(shù)相當(dāng)，而并發(fā)癥發(fā)生率很低，術(shù)后8小時即可下地活動，術(shù)后2~3天即可出院，這對于高齡且有多種并發(fā)疾病的患者，其治療的安全性較開腹血管重建手術(shù)具有無可比擬的優(yōu)勢。 利弊權(quán)衡！,25,介入操作前后的藥物治療,造影前3天給予阿司匹林300 mg/天，并給予胃粘膜保護(hù)劑，連服3 天。支架置入后予阿司匹林0.1/d，氯吡格雷75 mg/d，共一個月，一月后改為阿司匹林100 mg/d，或氯吡格雷75 mg，至少半年。,BJCY

14、 Hosp.,26,介入操作——入路、導(dǎo)絲選擇,一般通過股動脈入路，使用0.035英寸的導(dǎo)絲，因為所需要的球囊和支架的大小為6~8mm。有的病例選用0.014或0.018英寸的導(dǎo)絲更合適。對于起始部銳角明顯，特別是在體重明顯下降的病人中，經(jīng)肱動脈途徑可能更適宜。,27,介入操作——導(dǎo)絲通過狹窄部位,選擇進(jìn)入腸系膜上動脈并通過狹窄部是介入治療關(guān)鍵所在。只要動脈未完全閉塞，選用合適的導(dǎo)管、導(dǎo)絲以及Guiding導(dǎo)管送至病變部位，用導(dǎo)絲反復(fù)

15、進(jìn)行試探，經(jīng)耐心操作，仔細(xì)選擇，導(dǎo)絲一般都能通過病變部位。,28,介入操作—PTA及支架植入,對于開口部有重度狹窄者，宜以直徑3mm左右的小球囊先行預(yù)擴張，然后植入合適的球囊擴張式支架，根據(jù)情況，有的病例可能需要植入第二枚支架。 支架開通后，經(jīng)導(dǎo)管向SMA內(nèi)緩慢注入罌粟堿30mg，以解除可能的血管痙攣。,29,介入操作——PTA及支架植入,SMA和腹腔干同時有嚴(yán)重狹窄，則以治療SMA狹窄為主，若SMA狹窄完全解除，則臨床癥狀大多可

16、以緩解。研究表明，腹腔干短而細(xì)，支架放置有一定困難；另外由于腹腔干起始部受中弓韌帶壓迫的機率較大，不易擴張，植入支架后由于動脈彈性回縮易使支架受壓，甚至塌陷，或刺激內(nèi)膜增生導(dǎo)致術(shù)后再狹窄的機率增高。因此我們不建議同時行SMA及腹腔動脈支架植入。,30,介入操作——支架選擇及植入,大多采用球囊擴張式支架，其具有定位準(zhǔn)確，支架擴張釋放時穩(wěn)定性好等優(yōu)點，較適合于SMA開口部位病變。在操作中，我們發(fā)現(xiàn)有些動脈狹窄部位組織比較堅韌，因此支架長

17、軸中點應(yīng)置于狹窄最嚴(yán)重處，否則可能發(fā)生支架的前跳及后縮，甚至有后縮突出或掉入腹主動脈發(fā)生意外的可能。,31,支架介入后觀察,應(yīng)密切觀察患者的全身狀況、腹部癥狀和體征，如腹痛無緩解或緩解后又加重，則警惕是否已出現(xiàn)腸缺血壞死，如出現(xiàn)腹膜炎體征，則須及時行剖腹探查術(shù)，以免延誤病情，危及生命。,32,支架介入后的治療,支架植入后再狹窄的發(fā)生與局部血栓形成、內(nèi)膜增生及動脈硬化進(jìn)展有關(guān)，術(shù)后還需應(yīng)用抗栓藥物抗凝祛聚治療，如：低分子肝素、腸溶阿司匹林

18、、波立維等。其他治療包括： 監(jiān)測凝血功能，預(yù)防性抗炎、降脂，擴血管，糖尿病和高血壓患者控制好血糖和血壓，定期復(fù)查隨訪等。,33,支架介入的并發(fā)癥,主要有動脈夾層，穿刺處血腫、假性動脈瘤，以及SMA支架植入后再狹窄或閉塞等。甚至發(fā)生腸系膜下動脈破裂出血。,34,支架介入的并發(fā)癥的預(yù)防,當(dāng)SMA為重度狹窄時，以直徑3mm左右小球囊行預(yù)擴張，助于支架的輸送、放置及防止動脈出現(xiàn)夾層或破裂。術(shù)前及術(shù)后常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)變化，給予惠加強及泰胃美口

19、服保護(hù)胃粘膜，預(yù)防出血性并發(fā)癥，尤其是應(yīng)急性潰瘍，消化道出血。缺血再灌注損傷：肝、腎功能的變化等。,35,病例1,男性，70歲，因腹部不適感2年，餐后腹痛6個月，腸梗阻5天入院。,36,A: 腹主動脈側(cè)位造影示腸系膜上動脈主干長約1.2 cm 狹窄，狹窄程度約70%；B: 行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；,A,B,37,C: 以直徑6 mm的球囊行動脈狹窄部擴張后，效果不佳， 仍有>50%以上的

20、狹窄；D: 植入一枚直徑6 mm的Palmaz球囊擴張式支架后造影 顯示狹窄解除。 術(shù)后當(dāng)天患者腹痛消失，第2 天腸梗阻即解除。,C,D,38,病例2,女性，74歲，慢性腹痛、餐后痛3年，間斷便血1個月，腸梗阻2天。,39,A：腹主動脈側(cè)位造影示：腸系膜上動脈起始部重度 狹窄，接近閉塞；B 行選擇性腸系膜上動脈造影，示動脈狹窄情況；,A,B,40,C 植入一枚直徑7mm的Palmaz球囊擴張式支架后發(fā)生前

21、 跳，支架未完全覆蓋狹窄段；D 植入第二枚支架后造影顯示狹窄完全解除。術(shù)后第五天病人腹痛及腸梗阻完全消失，便潛血轉(zhuǎn)為陰性。,C,D,41,我科SMA介入治療的結(jié)果,術(shù)后隨訪了3-32個月，平均11.3個月， 3例在術(shù)后一周內(nèi)癥狀消失，飲食逐漸恢復(fù)正常，最快者術(shù)后當(dāng)天腹痛消失，第2天腸梗阻即解除。2例術(shù)前有腹部血管雜音者術(shù)后均消失。3例患者在術(shù)后3個月至半年內(nèi)體重增加了4-11.5kg，平均7kg。隨訪期間復(fù)查腹部血管超聲

22、，均未發(fā)現(xiàn)SMA再狹窄征象。,42,支架介入治療的預(yù)后,新近的研究結(jié)果表明，SAM支架植入術(shù)后其早、中期的臨床癥狀緩解率和血管開通率與外科手術(shù)相當(dāng)，而長期的支架開通率仍低于手術(shù)治療。SMA支架植入后發(fā)生再狹窄，大多可通過再次介入治療使支架開通。我科病例支架植入后的早、中期的結(jié)果令人滿意，而長期結(jié)果尚需進(jìn)一步隨訪觀察。,43,結(jié)論,SMA狹窄致缺血性腸病通過血管腔內(nèi)介入治療（PTA及支架植入術(shù)），是一種安全有效的方法，其近期療效與手術(shù)