特殊門診申報審批表

1、茂名市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表茂名市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表姓名身份證號碼聯(lián)系電話申請病種病史：體格檢查：輔助檢查（眼底）：診斷及結(jié)論：臨床科室意見長期醫(yī)囑：專家簽名：年月日醫(yī)務(wù)科意見簽名：（公章）年月日初審：年月日復(fù)審：年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見審批：年月日備注1、提供申請病種的住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)及與申請病種相關(guān)的檢查、檢驗報告。2、按申請表中所列項目詳細(xì)填寫，填好申請表后，帶齊病歷及申請表到社保局指定的定點體檢醫(yī)院

2、體檢，體檢完畢后將申請表及申請資料一同交給體檢醫(yī)院，由醫(yī)院統(tǒng)一造冊送社保局醫(yī)?？疲ü桑?。茂名市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表茂名市基本醫(yī)療保險門診特定病種申請表姓名身份證號碼聯(lián)系電話申請病種病史：體格檢查：輔助檢查（眼底）：診斷及結(jié)論：臨床科室意見長期醫(yī)囑：專家簽名：年月日醫(yī)務(wù)科意見簽名：（公章）年月日初審：年月日復(fù)審：年月日社保經(jīng)辦機構(gòu)意見審批：年月日備注1、提供申請病種的住院病歷、診斷證明、出院小結(jié)及與申請病種相關(guān)的檢查、檢驗報告。