濟南市職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請確認表

1、濟南市職工基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種申請確認表申報單位名稱（章）：申報單位所在行政區(qū)：年月日姓名性別人員類別□在職□退休公民身份證號碼參保人聯(lián)系電話是否異地□本市□異地安置□長駐外地申報單位名稱首次申請□增加病種申請□原門規(guī)證號申報病種代碼Ⅰ類Ⅱ類Ⅲ類Ⅰ類病種A1惡性腫瘤的治療；A2慢性腎衰竭（尿毒癥期）的透析治療；A3器官移植患者的抗排異治療（限心臟、肝、肺、腎、異體骨髓移植）；A4精神??；Ⅱ類病種B1慢性病毒性肝炎；B2肝硬化；B3再

2、生障礙性貧血；B4結(jié)核??；B5系統(tǒng)性紅斑狼瘡；B6血液系統(tǒng)疾?。ㄑ巡?、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征）；B7慢性腎衰竭（非尿毒癥期）；病種代碼說明Ⅲ類病種C1糖尿病（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；C2高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；C3肺心?。úl(fā)右心衰竭）；C4冠心病（反復發(fā)作心絞痛或心肌梗塞）；C5腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；C6慢性心力衰竭；C7風濕性疾?。L濕熱關(guān)節(jié)炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、動脈

3、炎、血管炎、過敏性紫癜、白塞病、強直性脊柱炎）；C8間質(zhì)性肺疾病；C9重癥肌無力；C10癲癇；C11帕金森氏病及綜合征；C12多發(fā)性硬化。定點醫(yī)療機構(gòu)（限一家）申請人簽字由申請人根據(jù)實際情況填寫鑒定專家意見簽名：名：年月日審核部門部門意見意見（蓋（蓋章）章）年月日鑒定情況注：此表一式兩份。濟南市社會保險事業(yè)局制(必須填寫18位)職工門診規(guī)定病種申請電子報盤專用表編號單位編號所在行政區(qū)單位名稱姓名性別年齡公民身份號碼人員類別病種1病種2病