腹痛的診斷與鑒別診斷講稿

1、腹痛的診斷與鑒別診斷 隆回魏源康復(fù)醫(yī)院 錢小波,概念：,腹痛是患者就診的最常見癥狀之一，是一種主觀感覺，同時受病理和心理兩方面的制約。與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切，但也可是全身性疾病的一種伴隨癥狀，腹痛被認為是消化系統(tǒng)疾病諸多癥狀中最難判定和鑒別的癥狀之一。因此，只有充分認識腹痛的發(fā)病機制和各種病因引起腹痛的臨床特征，才能作出正確的診斷并制定治療方案。,一、腹痛的機制,腹痛是一種主觀感覺，可由機械性（

2、牽拉）和化學(xué)性（炎癥）引起，A-δ纖維和C纖維傳導(dǎo)。A-δ纖維：能產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動，存在于肌肉和皮膚。（軀體性疼痛）C纖維：能產(chǎn)生鈍性而定位差的沖動，存在于肌肉、腹腔內(nèi)臟和壁層腹膜。（內(nèi)臟性腹痛）,腹痛的神經(jīng)傳導(dǎo)特點,交感神經(jīng)傳導(dǎo)的內(nèi)臟痛覺沖動經(jīng)常反映在同一脊髓節(jié)背根神經(jīng)所支配的皮膚感覺區(qū) 內(nèi)臟牽涉痛,,內(nèi)臟痛---內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維軀體痛---壁層腹膜+脊神經(jīng)牽涉痛---內(nèi)臟痛傳導(dǎo)至同一脊髓節(jié)段的體神經(jīng)

3、,三類腹痛的特點,內(nèi)臟痛：是腹內(nèi)某一器官的痛覺信號由交感神經(jīng)傳入脊髓引起，其疼痛特點為：（1）疼痛部位不確切，接近腹中線；（2）疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛。（3）常伴有惡心、嘔吐、汗出等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。軀體痛：是由來自腹膜壁及腹壁的痛覺信號，經(jīng)神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根，反映相應(yīng)脊髓節(jié)段所支配的皮膚所引起。其特點是：（1）定位準確，可在腹部一側(cè)；（2）程度劇烈而持續(xù)。（3）可有局部腹肌強直；（4）腹痛可因咳嗽、體位變化而加

4、重。牽涉痛：指內(nèi)臟性疼痛牽涉到身體體表部位，即內(nèi)臟痛覺信號傳至相應(yīng)脊髓段，引起該節(jié)段支配的體表部位疼痛，其特點是定位明確，疼痛劇烈，有壓、肌緊張及感覺過敏。,常見患病臟器牽涉痛部位,患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結(jié)石

5、 會陰部、大腿內(nèi)側(cè)闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部,,,,腹部分區(qū)：,一、四區(qū)分法：通過臍部劃一條水平線與一條垂線，兩線相交將腹部分為四區(qū)，即左、右上腹部和左、右下腹部。 （1）右上腹部：肝、膽、幽門、十二指腸、小腸、右腎上腺、右腎、結(jié)腸肝區(qū)、腹主動脈、大網(wǎng)膜、部分橫結(jié)腸。 （2）右下腹部：

6、盲腸、闌尾、部分升結(jié)腸、小腸、右側(cè)輸尿管、脹大膀胱、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 （3）左上腹部：肝左右、脾、胃、小腸、胰腺、左腎上腺、左腎、結(jié)腸脾區(qū)、部分橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。 （4）左下腹部：乙狀結(jié)腸、部分降結(jié)腸、小腸、左輸尿管、脹大的膀胱、淋巴結(jié)、女性左側(cè)卵巢和輸卵管、增大子宮、男性左側(cè)精索。四分法簡單易行，但是較粗略，定位難于準確。,二：九分法：,由兩側(cè)肋弓下緣連線和兩側(cè)髂前上棘連線為兩條水平線，右

7、側(cè)髂前上棘至腹中線連線的中點為兩條垂線，四線相交將腹部劃分為井字形九區(qū)。即上腹部的腹上區(qū)、左右季肋區(qū)，中腹部的臍區(qū)、左右腰區(qū)，下腹部的腹下區(qū)、左右髂區(qū)。 （1）右上腹部（右季肋部）：肝右葉、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎、右腎上腺。 （2）右側(cè)腹部（右腰部）：升結(jié)腸、空腸、右腎。 (3)右下腹部（右髂部）盲腸、闌尾、回腸下端、淋巴結(jié)、女性右側(cè)卵巢和輸卵管、男性右側(cè)精索。 (4)上腹部：胃、肝左葉、十二指腸

8、、胰頭、胰體、橫結(jié)腸、腹主動脈、大網(wǎng)膜。,九分法：,(5)中腹部：十二指腸、空腸、回腸、下垂的胃及橫結(jié)腸、腸系膜及淋巴結(jié)、輸尿管、腹主動脈、大網(wǎng)膜。 (6)下腹部（恥骨上部）：回腸、乙狀結(jié)腸、輸尿管、脹大的膀胱、女性增大的子宮。 (7)左上腹部（左季肋部）：脾、胃、結(jié)腸脾曲、胰尾、左腎、左腎上腺。 （8）左側(cè)腹部（左腰部）：降結(jié)腸、空腸、回腸、左腎。 （9）左下腹部（左髂部）：乙狀結(jié)腸、淋巴結(jié)、女

9、性左側(cè)卵巢和輸尿管、男性左精索。 九分法較細，定位準確，但是各區(qū)較小，包含臟器常超過一個區(qū)，個體體型區(qū)別，臟器位置可有區(qū)別。,腹痛分類,根據(jù)起病緩急和病程長短，分為：急性腹痛慢性腹痛根據(jù)治療方法不同，分為：內(nèi)科性腹痛外科性腹痛，又稱急腹癥,腹痛分類,按發(fā)病：急性: 發(fā)病急，病情重，變化快 慢性：起病慢，病程長，間歇性按科別：內(nèi)科：如急性胃腸炎、急性胰腺炎（先發(fā)熱后腹痛）

10、 兒科：如腸梗阻、膽道蛔蟲癥 婦科：如異位妊娠、附件炎 外科：如急性闌尾炎、膽石癥等急腹癥（先腹痛后發(fā) 熱） 按性質(zhì)：器質(zhì)性：如胃腸道腫瘤、腹膜炎 功能性：如胃腸神經(jīng)癥、腸易激綜合征,二、腹痛的臨床,腹部病變腹外病變,腹部病變炎癥性穿孔性梗阻性出血性缺血性,腹外病變胸部疾病

11、代謝性疾病中毒性疾病神經(jīng)性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病功能性疾病其他,臨床診斷分析思路,急慢性腹痛,,病史采集,體格檢查,輔助檢查,,初步臨床診斷,,一、詢問病史,腹痛病史采集的重點,年齡誘因部位發(fā)生緩急性質(zhì)程度,1、既往史,胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關(guān)癥狀。粘連性腸梗阻多有腹部手術(shù)史膽囊炎膽石癥常有類似發(fā)作史內(nèi)臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。宮外孕破裂有育齡婦女停經(jīng)史鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史（職業(yè)）。

12、酗酒及飲食不潔史要考慮急性胰腺炎和急性胃腸炎。,2、年齡和性別,①年齡：幼年腹痛以腸道病變?yōu)槌Ｒ?，如腸套疊、腸蛔蟲癥、先天畸形；青壯年以消化性潰瘍、闌尾炎、胰腺炎較多發(fā)；中老年則考慮膽石癥、惡性腫瘤及心血管疾病。②性別因素：女性應(yīng)注意盆腔器官疾病，如卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、異位妊娠；膽石癥多見于肥胖女性，消化性潰瘍、肝癌以男性為主。,3.腹痛部位,最先出現(xiàn)的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和

13、病變部位不一定符合，如急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性右下腹痛。固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。如急性闌尾炎早期雖有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。,3.腹痛部位,4.腹痛性質(zhì)及程度,三種絞痛鑒別,5.腹痛誘發(fā)和緩解因素,6.發(fā)作時間,7.伴隨癥狀,8.與體位的關(guān)系,腹痛部位演變,急性腹痛由一點起，然后波及全腹者 ---實質(zhì)臟器破裂/空腔臟器穿孔轉(zhuǎn)移性右下腹痛 --

14、-急性闌尾炎/消化性潰瘍穿孔牽涉痛（放射痛） ---膽囊炎（右肩/右肩胛下痛） ---輸尿管結(jié)石（下腹/腹股溝會陰部痛） ---右下肺炎（右上腹痛）,,,,,,,,,腹痛發(fā)生緩急,開始輕，后加重 —多為炎癥性病變突然發(fā)生，迅速惡化 —實質(zhì)性臟器破裂 —空腔臟器穿孔 —空腔臟器急性梗阻 —腸管絞窄、扭轉(zhuǎn),腹痛的特點,持續(xù)性鈍痛或銳性痛 ---炎癥性

15、或出血性病變：胰腺炎、闌尾炎等陣發(fā)性腹痛 ---空腔臟器痙攣或阻塞性病變：腸梗阻、輸尿管結(jié)石絞痛和隱痛 ---多表示炎癥和梗阻并存：膽結(jié)石嵌頓或膽道括約肌痙攣等,腹痛的程度,可以反映腹腔內(nèi)臟器病情的嚴重，但有個體差異，缺乏客觀的指標(biāo)輕-----炎癥性病變刺激重-----梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、空腔臟器的痙攣 如：膽絞痛、腎絞痛、穿孔后消化液引起的刀割樣痛,腹痛合并癥狀,消化道癥狀 惡性嘔吐：注意發(fā)生的時間

16、早晚、嘔吐物性狀 排便：有無排便排氣、性狀、量、有無里急后重伴隨癥狀 黃疸---膽道系統(tǒng)疾病 發(fā)熱---合并有感染存在 貧血---可能有內(nèi)出血或血液系統(tǒng)急癥 血尿或尿路刺激征---泌尿系統(tǒng)急癥,,月經(jīng)史 有無不規(guī)則陰道出血、準確的月經(jīng)史、停經(jīng)史 停經(jīng)（80%）伴不規(guī)則陰道出血----異位妊娠破裂出血 既往史 既往疾病和手術(shù)史對診斷有一定價值,二、體格檢查,視診,聽診,叩

17、診,觸診,一般情況,精神狀態(tài)體位、反應(yīng)能力、瞳孔生命體征（T、P、R、BP）某些疾病的全身性表現(xiàn)（黃疸、貧血）特殊病容（肝病貌、惡液質(zhì)等）,腹部檢查—急腹癥體檢的重點,視診,1.有無切口疤痕、腹型2. 有無胃腸型3. 腹式呼吸4. 雙側(cè)腹股溝有無腫塊或疝5. 臍部有無靜脈曲張、皮膚出血點,觸診--- 腹部檢查最重要方法,腹膜刺激征---重點檢查腹部壓痛、肌緊張、反跳痛部位、范圍和程度。,叩 診,叩診重點肝濁音界消失

18、--消化道穿孔致膈下游離氣體移動性濁音陽性—腹腔積液叩痛---炎癥或病變所在上腹振水音---幽門梗阻,聽診—判斷胃腸道蠕動功能,聽診腸鳴音有無、頻率和音調(diào)腸鳴音減弱消失—腸麻痹腸鳴音活躍亢進---機械性腸梗阻腸鳴音弱---低鉀血癥,,,,壓痛最顯著部位----病變所在,急性膽囊炎,急性闌尾炎,消化性潰瘍穿孔,直腸指診-被遺忘的角落,75%的直腸癌在直腸指檢時可被發(fā)現(xiàn)，而直腸癌延誤診斷的病例中85%由于未作直腸指診觀察內(nèi)容：

19、肛門是否松弛、直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無染血盆腔位闌尾炎---右側(cè)盆腔觸痛 盆腔膿腫---直腸膀胱陷凹飽滿、觸痛或波動,三、輔助檢查,實驗室檢查影像學(xué)檢查 ---X線檢查 ---B超 ---CT/CTA ---MRI/MRCP/MRA ---動脈造影 ---內(nèi)鏡/內(nèi)鏡超聲腹腔鏡探查,實驗室檢查,白細胞計數(shù) ---提示有無炎癥、中毒紅細胞、血紅蛋白動態(tài)觀察

20、 ---判斷有無腹腔內(nèi)出血尿檢有紅細胞 ---提示泌尿系損傷或結(jié)石血淀粉酶、HCG測定、尿膽紅素腹腔穿刺液涂片或細菌培養(yǎng),彩超檢查,肝、膽、胰、腎等病變評價的首選方法對腹腔實質(zhì)臟器的損傷、破裂、占位病變有重要診斷價值可清楚分辨盆腔病變的來源和性質(zhì)探測腹腔積血、積液的量，并行引導(dǎo)穿刺與內(nèi)鏡結(jié)合拓展了B超的應(yīng)用范圍,急性化膿性闌尾炎,慢性胰腺炎胰腺回聲增強(提示纖維鈣化伴結(jié)石可能),膽囊結(jié)石,,,心電

21、圖,心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應(yīng)注意早期心電圖可能未出現(xiàn)心梗改變，應(yīng)結(jié)合臨床癥狀、酶學(xué)檢查并進行動態(tài)心電圖監(jiān)測。,X線檢查,觀察內(nèi)容：肺部陽性表現(xiàn)、膈肌位置及運動膈下游離氣體小腸積氣、液氣平面結(jié)腸內(nèi)氣體陽性結(jié)石,幾種有意義的X線表現(xiàn),膈下游離氣體,幽門梗阻,腸道液氣平,,,,右下肺炎,胰管結(jié)石,右輸尿管結(jié)石,膽總管下端占位,,,,,CT檢查的優(yōu)勢,在急腹癥診斷中的應(yīng)用增加診斷速度與B超相似，且不受腸管氣體干擾對實質(zhì)性

22、臟器破裂出血、腹腔臟器的占位、急性胰腺炎的液體積聚、出血壞死等有重要診斷價值三維血管重建（CTA）,部分陽性CT表現(xiàn),急性出血壞死性胰腺炎,回盲部腫瘤并發(fā)腸套疊,,,CTA--CT動脈重建,CT增強掃描顯示胸11-腰1平面腹主動脈假性動脈瘤,CTA顯示腹主動脈假性動脈瘤外觀 (箭頭),,,MRI/MRCP,與CT檢查類似，具有成像無重疊對比分辨率高，對軟組織病變優(yōu)于CT廣泛應(yīng)用于肝膽胰等臟器的病變（占位、梗阻、膽胰管擴張等）無創(chuàng)

23、傷、安全、準確性較高可拓展進行動脈顯像（MRA）,急性壞死性胰腺炎伴胰周膿腫,左乙狀結(jié)腸腫瘤(腸壁增厚),右腎臟腫瘤,右巨大肝臟腫瘤,,,,,MRA,MRCP,MRA也可以清楚顯示腹腔大血管形態(tài)特征,MRCP提示膽總管下端梗阻占位病變,,ERCP－經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影,提示膽總管下端巨大結(jié)石,提示慢性胰腺炎胰管扭曲變形,,腹腔穿刺,適用于診斷原因未明的腹腔積液。內(nèi)臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示

24、內(nèi)臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。,腹腔穿刺或腹腔灌洗,適應(yīng)征:----繼發(fā)性腹膜炎和腹腔內(nèi)出血禁忌征:----重度腸梗阻、腸 粘連,穿刺和灌洗位點,內(nèi)鏡檢查,上消化道和結(jié)腸病變的常用檢查，具有診斷和治療的雙重價值目前開展的內(nèi)鏡治療有上消化道內(nèi)鏡止血術(shù)、早期胃癌的粘膜切除（EMR）和結(jié)腸鏡腺瘤摘除術(shù)等,膠囊內(nèi)鏡（Capsule E

25、ndoscopy ）,食道下端靜脈曲張,胃體癌,十二指腸球部潰瘍,潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)腸癌,直腸癌,腹腔鏡檢查,胃潰瘍穿孔,急性化膿性闌尾炎,腹腔鏡在急腹癥中具有檢查和治療的雙重應(yīng)用價值,A: 胃十二指腸穿孔,B:急性膽囊炎,C:急性胰腺炎,D:急性闌尾炎,E:腸扭轉(zhuǎn),F:異位妊娠破裂,G:脾臟破裂,H: 外傷性肝臟破裂,I:乙狀結(jié)腸腫瘤梗阻穿孔,,常見急腹癥病種,A,B,C,D,E,F,G,H,I,一些注意要點,詢問病史要詳盡重點檢查腹

26、部，不要遺漏腹外部位和疾病影像學(xué)結(jié)論要結(jié)合臨床進行正確評價注意老人、小孩等人群病情的特殊性要警惕腹部外傷遲發(fā)性癥狀的出現(xiàn)診斷和治療有時需同時進行搶救生命是第一原則剖腹探查也是診斷的一部分，必須全面,治療措施,痛者應(yīng)查明病因，針對病因進行治療。有些如絞窄性腸梗阻、胃腸道穿孔、壞死性胰腺炎、急性闌尾炎等尚應(yīng)及時進行手術(shù)治療。 腹痛的一般治療包括：1.禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂。2.積極搶救休克。

27、3.有胃腸梗阻者應(yīng)予胃腸減壓。4.應(yīng)用廣譜抗生素以預(yù)防和控制感染。5.可酌用解痙止痛劑，除非診斷已經(jīng)明確應(yīng)禁用麻醉止痛劑。6.其他對癥治療。,,臨床分類,一：急性腹痛：①腹腔臟器炎癥性疾病 ②胃腸道穿孔 ③腹腔臟器梗阻或扭轉(zhuǎn) ④

28、腹腔臟器破裂出血 ⑤腹腔臟器血管病變 ⑥腹腔臟器其它病變 ⑦腹腔臟器以外病變二：慢性腹痛：①慢性右上腹痛 ②慢性中上腹痛

29、 ③慢性左上腹痛 ④慢性左右腰腹痛 ⑤慢性右下腹痛 ⑥慢性下腹痛 ⑦慢性左下腹痛

30、 ⑧慢性廣泛性及不定位性腹痛,④,⑦,腹痛代表性疾病,（一）腹腔臟器炎癥性疾病 1、急性胃腸炎 腹痛以上腹部與臍周部為主，常呈持續(xù)性急痛伴陣發(fā)性加劇，常伴惡心、嘔吐、腹瀉，亦可有發(fā)熱；體格檢查時可發(fā)現(xiàn)上腹部或及臍周部有壓痛，多無肌緊張，無反跳痛，腸鳴音稍亢進。結(jié)合發(fā)病前可有不潔飲食吏不難診斷。,2.胃、十二指腸潰湯,3.急性闌尾炎 中上腹隱痛經(jīng)數(shù)小時后轉(zhuǎn)右下腹痛，為急性闌尾炎疼痛的特點?？砂榘l(fā)

31、熱與惡心。若先發(fā)熱或嘔吐，然后出現(xiàn)腹痛病人，則不符合急性闌尾炎。檢查可在麥氏點有壓痛，可有肌緊張，結(jié)腸充氣試驗及腰大肌征（后位闌尾炎）陽性為闌尾炎的典型體征。結(jié)合白細胞總數(shù)及中性粒細胞增高，急性闌尾炎的診斷可以明確。,4.急性胰腺炎 起病急，多有飲酒、暴飲暴食、高脂餐及精神激動等誘因。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性中上腹或左上腹劇痛，并向左后腰部放射;疼痛在彎腰或起坐前傾時減輕，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐，嘔吐于腹痛發(fā)作不久出現(xiàn)，

32、較劇烈，但不持久;少數(shù)出現(xiàn)黃疸;重癥者出現(xiàn)呼吸及循環(huán)衰竭。體征：上腹部壓痛、反跳痛及局限性肌緊張，以左上腹部為明顯，有時可有移動性濁音。輔助檢查：血白細胞和中性粒細胞升高，血清、尿淀粉酶升高。另外，血糖增高，血鈣下降，B超CT檢查可見胰腺腫大，有時腹腔穿刺可抽出黃色或血性腹水，腹水淀粉酶增高等均可有助于診斷。,急性水腫型胰腺炎治療前后對比,腹部CT軸向圖像顯示胰臟彌漫性腫大 (白色箭頭),尤其是胰頭,治療后顯示先前的胰臟炎

33、癥和病灶周圍水腫完全消除(白色箭頭),5.急性膽囊炎 多見于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。感染細菌以大腸埃希桿菌為主。多因進食多脂食物或受涼而誘發(fā)。95%左右由于膽囊結(jié)石或膽囊壁膽固醇結(jié)晶引起，但是約5%為急性非結(jié)石性膽囊炎，兩者癥狀相似。臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣等。體征：有40%～50%的患者出現(xiàn)皮膚黏膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局

34、部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸及腫大的膽囊，Murphy征陽性。輔助檢查：白細胞及中性粒細胞增高，B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷。,膽道手術(shù)后：膽腸吻合，膽囊切除,6、急性膽管炎及急性梗阻性化膿性膽管炎,急性膽管炎一般是指由細菌感染所致的膽道系統(tǒng)的急性炎癥，常伴有膽道梗阻（結(jié)石、腫瘤、蛔蟲、膽管狹窄等）。當(dāng)膽道梗阻比較嚴重，膽道內(nèi)細菌感染較重時，可出現(xiàn)嚴重的臨床癥狀，如寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，

35、尚可有感染性休克和神經(jīng)精神癥狀，即急性梗阻性化膿性膽管炎。,急性膽管炎及急性梗阻性化膿性膽管炎,主要表現(xiàn)：一般起病急驟，突然發(fā)作劍突下和(或)右上腹部持續(xù)性疼痛，可放射至右側(cè)肩背部，伴惡心及嘔吐，繼而出現(xiàn)寒戰(zhàn)和發(fā)熱，半數(shù)以上的患者有黃疸。典型的病人均有腹痛、寒戰(zhàn)及發(fā)熱、黃疸等charcot（夏科氏）三聯(lián)征（急性膽管炎特殊體征）；近半數(shù)患者出現(xiàn)休克、神志淡漠、煩躁不安、意識障礙等征象，即charcot（夏科氏）三聯(lián)征+休克+神經(jīng)中樞系統(tǒng)受

36、抑制表現(xiàn)，即Reynolds五聯(lián)征（瑞羅茨五聯(lián)征），即急性梗阻性化膿性膽管炎典型體征。 體格檢查：皮膚鞏膜黃染，皮膚抓痕，在膽囊未切除及膽囊沒有萎縮的患者，可觸及腫大的膽囊。在膽囊同時有急性炎癥時，劍突下或右上腹則出現(xiàn)壓痛、反跳痛及肌緊張，墨菲征陽性，有炎性滲出的患者，右下腹有腹膜炎的征象。 輔助檢查：血象白細胞增多，以中性粒細胞為主，伴核左移，血膽紅素升高，肝功能異常，彩超、腹部CT、ERCP可以發(fā)現(xiàn)膽管擴張及梗阻部位

37、。,7.潰瘍性結(jié)腸炎 潰瘍性結(jié)腸炎的病因及發(fā)病機制目前仍未完全闡明，好發(fā)年齡為20～30歲，男性稍多于女性。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉，腹瀉為早期癥狀，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，每天數(shù)次至十?dāng)?shù)次，多伴有里急后重，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，糞便有膿血和黏液;腹痛常位于左下腹或下腹部呈陣發(fā)性痙攣性絞痛，排便后減輕，在發(fā)作期腹痛加劇，緩解期可無腹痛或僅輕微腹痛，可伴有消瘦、貧血、體力下降;體征：腹部檢查有左下腹或全腹壓痛，無反

38、跳痛及腹肌緊張;輔助檢查：血常規(guī)檢查血紅蛋白降低;糞常規(guī)為血、膿和黏液便;X線鋇灌腸檢查：早期可發(fā)現(xiàn)黏膜呈顆粒樣改變，后期出現(xiàn)腸管呈鉛管樣僵硬、短，結(jié)腸袋消失等;結(jié)腸鏡檢查可明確病變范圍、嚴重程度。黏膜活檢有診斷價值。,,治療后,8.克羅恩病(節(jié)段性腸炎;簡稱CD) 一種慢性、復(fù)發(fā)性、肉芽腫性腸炎，發(fā)病多在21～40歲。臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、腹部包塊，腹痛常在餐后發(fā)生，位于右下腹部或臍周，一般為痙攣性陣痛

39、，有時呈持續(xù)性腹痛;初為間歇性，后為持續(xù)性，每天約大便2～6次，呈糊狀便，常無膿血或黏液，可伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲減退、乏力、消瘦、腹脹、貧血等。體征：全腹或右下腹有壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，有腸梗阻與瘺管形成時，右下腹部可捫及有觸痛的包塊。,輔助檢查：1、胃腸道X線鋇餐透視或鋇劑灌腸表現(xiàn)為：A.腸管狹窄、X線上呈線樣征。B.病變腸段間有正常腸曲。C.病變腸段輪廓不對稱，一側(cè)僵硬凹陷，對側(cè)腸輪廓外膨。D.多發(fā)結(jié)節(jié)樣切跡和

40、鵝卵石征。E.瘺管或竇道鋇影等有助于診斷。2、結(jié)腸鏡表現(xiàn)：A.縱行的裂隙狀潰瘍。B.周圍黏膜正?；虺输伮肥瘶硬黄健.腸袋消失變平呈水管狀、狹窄、假息肉形成。D.病灶呈節(jié)段性分布。,9、原發(fā)性腹膜炎,急性原發(fā)性腹膜炎臨床上少見，多有血行感染引起，也可由肝硬化、血吸蟲病、心衰、腎病綜合征等合并腹水感染引起。 主要表現(xiàn)：病人多數(shù)有營養(yǎng)不良或抵抗力極差，以急性腹痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐為主要表現(xiàn)，腹痛無明顯部位，可遍布全腹，程度劇烈

41、，可伴有尿頻、尿急等膀胱激惹征。 體格檢查：腹膜刺激征，全腹壓痛、反跳痛即肌緊張，若腹水較多或全身狀況惡化者，腹膜刺激征多不明顯。 輔助檢查：血常規(guī)提示白細胞升高，以中性粒細胞為主，腹水引起者可見炎性腹水，腹水涂片、鑒定、藥敏可以發(fā)現(xiàn)感染。,10：盆腔炎,盆腔炎主要由于輸卵管炎、卵巢炎癥及盆腔腹膜發(fā)炎所致，常見于月經(jīng)期間、月經(jīng)剛剛結(jié)束、流產(chǎn)或分娩之后，以發(fā)熱、下腹痛及白帶增多為主要表現(xiàn)，體檢時發(fā)現(xiàn)下腹明顯壓痛及肌緊張，部

42、分病人肌緊張可不明顯，陰道檢查陰道有明顯灼熱感，子宮頸擺舉痛，宮體及附件有明顯壓痛。輔助檢查：血常規(guī)可發(fā)現(xiàn)血象升高，白帶常規(guī)可以發(fā)現(xiàn)感染。,（二）胃腸道穿孔,對原有胃、十二指腸潰瘍、胃腸道癌癥、腹部外傷或有類似癥狀病史患者，若突然出現(xiàn)腹部劇烈疼痛、壓痛及肌緊張，提示胃腸道穿孔可能。 臨床癥狀：突然發(fā)生中上腹部烈痛、如刀割樣，并迅速擴展至全腹。 體征：檢查時全腹壓痛，腹肌緊張，呈“板樣強直”，有反跳痛，腹式呼

43、吸減弱，腸鳴消失，出現(xiàn)氣腹和移植性濁音，肝濁音區(qū)縮小或消失則提示為胃、腸道穿孔。 輔助檢查：腹部X線平片證實膈下有游離氣體、腹腔穿刺得炎性滲液診斷可以確定。,（三）腹腔臟器阻塞或扭轉(zhuǎn)1.腸梗阻 腸梗阻可見于各種年齡的中患者，兒童以蛔蟲癥、腸套疊等引起的為多。成人以疝或腸粘連引起的多，老人則可由胃癌、結(jié)腸癌等引起。 臨床癥狀：腸梗阻的疼痛多在臍周，呈陣發(fā)性絞痛，伴嘔吐與停止排便排氣。 體征：可見胃腸

44、型、腹部壓痛明顯，腸鳴音亢進或消失，甚至可聞“氣過水”聲。 輔助檢查：X線平片檢查，若發(fā)現(xiàn)腸腔充氣，并有多數(shù)液平時腸梗阻的診斷即可確立。,腸梗阻X線表現(xiàn),腸梗阻（腸脹氣）,腸梗阻（左上腹腸曲）,2、膽囊結(jié)石,本病多見于女性，發(fā)病年齡以20～40歲最多。多因進食多脂食物或受涼而誘發(fā)。 臨床表現(xiàn)：持續(xù)性右上腹劇痛，間歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、脹氣等。 體征：有40%～50%的患者出現(xiàn)皮膚黏

45、膜黃染，大多數(shù)患者有右上腹壓痛與局部肌緊張，有1/3的患者可在右肋緣下觸 及腫大的膽囊，Murphy征陽性。 輔助檢查：白細胞及中性粒細胞增高，B超及CT檢查可發(fā)現(xiàn)腫大和充滿積液的膽囊及結(jié)石征象即可明確診斷,3.腎、輸尿管結(jié)石 多見于20～40歲青壯年，其發(fā)生與尿路感染、梗阻、異物、飲食、菌物、高鈣尿、高草酸尿、飲水較少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患側(cè)腹部、上腹部或下腹部持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)

46、性絞痛發(fā)作，常向下腹或外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放射，伴有惡心嘔吐、尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿及發(fā)熱等癥狀。 體征：患側(cè)腎區(qū)、輸尿管區(qū)有壓痛及叩擊痛。 輔助檢查：X線檢查可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)或輸尿管結(jié)石陰影，B超可發(fā)現(xiàn)X線不能顯示的陽性結(jié)石，尿路造影可發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位和腎積水程度。凡腎區(qū)或輸尿管區(qū)發(fā)現(xiàn)有結(jié)石陰影均可確定診斷。,腎結(jié)石,腎結(jié)石,（四）腹腔內(nèi)實質(zhì)臟器破裂 局限性急性腹痛，伴面色蒼白，手足厥冷，脈搏細數(shù)，進行性紅細胞與血紅蛋白

47、減少，休克，提示腹腔臟器內(nèi)出血所致急腹痛。有外傷史著多注意肝脾、腎臟破裂，有停經(jīng)史生育期女性多注意異位妊娠破裂出血可能。,1、肝臟、脾臟、腎臟破裂,①肝癌病人或外傷后突然出現(xiàn)右上腹劇烈腹痛，后逐漸擴展到全腹部，呈持續(xù)性脹痛，伴有腹部壓痛、反跳痛肌緊張、出血性休克、進行性貧血、移動性濁音（+），B超、腹部CT或者MRI發(fā)現(xiàn)肝臟破裂、腹水及診斷性腹穿見血性腹水可協(xié)助診斷。②脾臟破裂多在脾腫大的基礎(chǔ)上由外界暴力所致，腹痛早期常局限在左上腹

48、，以后隨出血量的增加而遍及全腹部，疼痛可放射至左肩部，伴有腹脹、呼吸運動減弱、全腹壓痛、反跳痛、腹肌緊張（以左上腹最顯著），移動性注音（+）。若為脾包膜下出血，則表現(xiàn)進行性脾腫大、持續(xù)性左上腹疼痛及壓痛，進行性B超、腹部CT或者MRI發(fā)現(xiàn)肝臟破裂、腹水及診斷性腹穿見血性腹水可協(xié)助診斷。③腎臟破裂主要表現(xiàn)為外傷后后腰部劇痛，腎區(qū)壓痛及肌緊張，可伴有休克、進行性貧血、移動性濁音（+），尿血，逆行腎盂造影、腹部彩超、CT可協(xié)助診斷。,2.

49、異位妊娠破裂：,異位妊娠多發(fā)生在停經(jīng)育齡期婦女，異位妊娠破裂約80%發(fā)生在妊娠2個月內(nèi)。臨床癥狀：腹痛、陰道流血及停經(jīng)，多為一側(cè)下腹部突發(fā)的劇烈疼痛，然后擴散至全腹，呈持續(xù)樣脹痛，有時為撕裂樣痛。約有80%的患者陰道不規(guī)則流血，大多數(shù)量少，暗褐色，呈點滴狀，持續(xù)很久，伴有心慌、出汗、面色蒼白等休克征象。有的患者可出現(xiàn)肛門處脹感。體征：下腹或全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張，出血量大時腹肌緊張可不存在，叩診有移動性濁音;陰道檢

50、查發(fā)現(xiàn)宮頸后穹隆飽滿膨出，觸痛明顯。輔助檢查：妊娠試驗陽性，腹腔或后穹隆穿刺可抽出不凝固的血液。腹部B超、子宮內(nèi)膜病檢及腹腔鏡檢查等均有助于診斷。,異位妊娠部位,（五）腹腔臟器血管病變,腹主動脈瘤 腹主動脈瘤在中年人常為梅毒性，而老年人常為動脈硬化引起，多可引起劇烈腹痛，疼痛多位于中上腹部，具有鉆痛性質(zhì)，當(dāng)出現(xiàn)漏血或破裂時疼痛劇烈。觸診可在中上腹部觸及一搏動性包塊，按之可以引起腹痛發(fā)作，包塊上可聞及滾筒樣雜音，多普勒超聲、CT

51、、MRI及腹主動脈造影可以明確診斷。,（六）腹腔臟器其他病變,痛經(jīng) 痛經(jīng)多發(fā)生在經(jīng)前一、二天，或者月經(jīng)來潮第一天開始，經(jīng)期中逐漸減輕及消失，歷經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天不等，痛經(jīng)部位多位于下腹部，有時放射腰骶部、上腹部、外陰，嚴重時伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗，甚至?xí)炟剩共坎轶w無腹肌緊張，直腸指檢盆腔無炎癥性指針，過去月經(jīng)期間有同樣疼痛病史發(fā)作。,（七）腹外臟器病變,（1）膈胸膜炎 膈胸膜炎是一種特殊類型胸膜炎，較多并發(fā)于大葉性肺炎

52、，病變多在肺下葉，腹痛多發(fā)作于病變早期，病人多伴有咳嗽、咯痰、發(fā)熱、胸悶、胸痛、氣促及肺部體征，在發(fā)病后24小時及36小時X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部陰影，可以明確診斷。,（2）急性心肌梗死,極少數(shù)急性心急梗死病人可僅僅表現(xiàn)上腹部急性疼痛，伴有惡心、嘔吐、上腹部壓痛等類似外科急腹癥，易造成誤診。臨床上遇到40歲以上的病人，罹患病因不明的急腹痛，尤其伴有高血壓、動脈粥樣硬化、過去有心絞痛發(fā)作時者，要警惕急性心肌梗死可能，體檢時發(fā)現(xiàn)心音減弱、左心增大