下肢靜脈曲張的加壓診療

1、下肢靜脈曲張的加壓診療分享,成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院陳翠菊,下肢靜脈曲張 – 診斷,靜脈疾病的診斷，尤其在術(shù)前，需要影像支持 GRADE的循證推薦等級:?1A? 多普勒超聲檢查是標(biāo)準(zhǔn)的診斷工具[2C] 通過靜脈造影術(shù)可獲得特定的形態(tài)、 功能信息? 特定情況下兩種檢查都可實(shí)施,,,靜脈曲張,無靜脈曲張病相關(guān)性問題,靜脈曲張病的分級,靜脈曲張病相關(guān),治療,特定指征,彩超,LRR, PPG, VVP多

2、普勒,行走時(shí)靜脈壓靜脈造影,,,,,,,,臨床體檢,,,,,,,下肢靜脈曲張 – CEAP分級,臨床分級 C0-無靜脈病視、觸診體征 C1-毛細(xì)血管擴(kuò)張或網(wǎng)狀靜脈 C2-曲張靜脈 C3-浮腫 C4-皮膚改變：色素沉著、濕疹、脂級硬皮病 C5-皮膚改變十已愈合潰瘍 C6-皮膚改色十活動(dòng)期潰退,下肢靜脈曲張 – 治療,療法1. 保守治療 - 靜脈加壓療法2. 手術(shù)

3、治療 -傳統(tǒng)高扎剝脫3. 微創(chuàng)-旋切、射頻、腔內(nèi)激光治療4. 硬化劑注射,下肢靜脈曲張 – 保守治療,加壓療法彈力襪、彈力繃帶間歇式梯度壓力治療儀 ?1A? ? 有效緩解主訴癥狀 ? 并發(fā)癥發(fā)生率減少,不同壓力級別的適應(yīng)證,ccl 1 15 – 21 mm/Hg靜脈曲張Co – C3患者伴有肢體腫脹下肢沉重、酸脹長時(shí)間飛行、行走活動(dòng),Ccl 3 34 – 46 mm/Hg靜脈曲張 C4

4、 – C6血栓后綜合征創(chuàng)傷后水腫血管異常增生深靜脈功能不全淋巴倒流,Ccl 2 23 – 32 mm/Hg靜脈曲張 C2 – C6深靜脈功能不全孕婦有肢體靜脈曲張和水腫靜脈曲張術(shù)后靜脈微創(chuàng)治療術(shù)后硬化治療后 DVT,ccl 4 > 49 mm/Hg混合型水腫頑固性淋巴水腫,下肢靜脈曲張– 手術(shù)治療,據(jù)GRADE的循證推薦等級:?1A? 手術(shù)治療的原則： ? 去除或閉塞功能不全段遠(yuǎn)

5、近端的曲張靜脈 ? 力求達(dá)到靜脈血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的長期穩(wěn)定 ?1A? 保留健康的靜脈段 ?1A? 部分或完全去除大隱靜脈 ?1B? 傳統(tǒng)抽剝手術(shù)優(yōu)于kryostripping（冷凍閉塞法） ?1A? 手術(shù)操作優(yōu)于液態(tài)硬化劑療法(GSV/SSV) [1A] 交通支結(jié)扎并抽剝優(yōu)于單純結(jié)扎 [1B] 接受手術(shù)的患者生活質(zhì)量顯著改善,研究出自：Melrose DG, Knight MT, Sima

6、ndl EThe stripping of varicose veins: a clinical trial of intermittent compression dressings Br J Surg 1979; 66: 53-55,靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后護(hù)理和加壓療法的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn) 加壓療法可實(shí)現(xiàn) ● 術(shù)后疼痛的顯著緩解● 住院天數(shù)的顯著縮短● 促進(jìn)傷口愈合,,研究出自： Shouler P, Runc

7、hman PVaricose veins: optimum compression after surgery and sclerotherapyAnn Royal Coll Surg Engl 1989; 71: 402-404,術(shù)后5周行低壓力彈力襪加壓療法(15mmHg) 和高壓力彈力襪加壓療法(40mmHg)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)● 術(shù)后6周血栓性靜脈炎發(fā)生率 低壓力組10.4% vs. 高壓力組 9.8%● 術(shù)后

8、6周患者主訴不適 低壓力組29.2% vs. 高壓力組35.5%● 兩組在控制皮膚瘀傷和血栓性靜脈炎方面同樣有效，低 壓力彈力襪更舒適,,研究出自： Travers JP, Rhodes JE, Hardy JG, Makin GS,Postoperative limb compression in reduction of haemorrhage after varicose vein surgeryAnn R Coll

9、Surg Engl 1993; 75: 119-122,通過99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞檢測，比較10名患者中高壓力彈力繃帶和非粘性縐紗對減少靜脈曲張術(shù)后出血的療效；● 高壓力彈力繃帶可減少皮下血腫,,研究出自： Houtermans-Auckel JP, van Rossum E, Teigink JA, Eussen EF, Nicolai SP, Welten RJTo wear or not to wear compres

10、sion stockings after varicose vein stripping: a randomized controlled trialEur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: 387-391,104名患者進(jìn)行大隱靜脈反向抽剝術(shù)的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)結(jié)果參數(shù)：通過光電下肢體積測量評估下肢水腫、疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥● 術(shù)后4周彈力襪組下肢體積明顯減小 (p<0,01)● 并發(fā)癥的

11、類型和發(fā)生率及疼痛評分無明顯區(qū)別,,研究出自： Rastel D, Perrin M, Guidicelli MCompressive therapy after varicose vein surgery: results of a French national inquiryJ Mal Vasc 2004; 29: 27-34,675 名外科醫(yī)生收到問卷; 應(yīng)答率 41.5 %● 97.1% 在術(shù)后使用加壓治療● 38

12、.8% 行少于8 d 的彈力繃帶加壓治療, 24.5% 行8-15 d的彈力繃帶加壓治療● 解除繃帶后，12.7%行額外8-15 d的膝上彈力襪加壓療法, 84.6%行額外15-30 d的膝上彈力襪加壓療法● 總加壓療法時(shí)間為 2-6 周,,靜脈曲張術(shù)后進(jìn)行加壓療法–小結(jié),加壓療法 對控制術(shù)后瘀傷有效 (Grade 1A) 減輕術(shù)后疼痛 (Grade 1B) 減少術(shù)后皮下血腫 (Grade 1B) 減輕術(shù)后

13、下肢腫脹 (Grade 1A) 術(shù)后行加壓療法的最佳持續(xù)時(shí)間尚不清楚,下肢靜脈曲張–靜脈腔內(nèi)治療,? 用射頻、激光等方法造成靜脈壁的熱破壞? 通常不結(jié)扎 SFJ/SPJ據(jù)GRADE的循證推薦等級: ?1A? 圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低 ?1B? 有報(bào)道稱術(shù)后60個(gè)月的效果良好,研究出自： Jugli M, Cogo A, Guerzoni S, Petti A, Maletti OEffects of eccentric

14、 compression by a cron-tape technique after endovenous laser ablation of the great saphenous vein: a randomized studyPhlebology 2009; 24: 151-156,射頻消融術(shù)后100例行偏心性加壓療法及100例未行加壓療法的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)終末點(diǎn)觀察術(shù)后疼痛水平● 術(shù)后7天加壓治療組術(shù)后疼痛水平明

15、顯降低 (p<0,001),,靜脈腔內(nèi)治療后的加壓療法–小結(jié),ELA 術(shù)后行加壓治療可減輕術(shù)后疼痛 (Grade 1A)無RFO相關(guān)的數(shù)據(jù)資料,下肢靜脈曲張 – 硬化劑注射,據(jù)GRADE的循證推薦等級: ?1A? 硬化劑治療是創(chuàng)傷最小的治療手段 ?1A? 90%的蜘蛛靜脈和網(wǎng)狀靜脈可通過硬化劑治療 得到改善 ?1A? 泡沫型硬化劑治療比液態(tài)硬化劑更有效 ?1B? 如治療不徹底、部分靜脈曲張復(fù)發(fā)

16、重復(fù)硬化療 法可達(dá)到更好的結(jié)果,研究出自： Weiss RA, Sadock NS, Goldman MP, Weiss MAPost-sclerotherapy compression: controlled comparative study of duration of compression and it‘s effects on clinical outcomeDermatol Surg 1999; 2

17、5: 105-108,硬化劑治療后40名患者行加壓療法3天、1周、3周及未行加壓療法的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)● 毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈行硬化劑治療后行加壓療法可獲得更好療效● 加壓療法持續(xù)時(shí)間越長，療效越好● 加壓療法可顯著減少硬化劑治療后的皮膚色素沉著,,研究出自： Kern P, Ramelet AA, Wintschert R, Hayon DCompression after sclerotherapy for telea

18、ngiectasias and reticular leg veins: a randomized controlled trialJ Vasc Surg 2007; 45: 1212-1215,96例硬化劑治療后參加的隨機(jī)對照試驗(yàn)，受試組穿著彈力襪(23-32mmHg) 3周，對照組不給予彈力襪● 兩組患者對治療結(jié)果的滿意度相似 (SF-36)● 客觀評價(jià)指標(biāo)顯示穿著彈力襪對血管消失有顯著促進(jìn)作用 (p=0,026),,

19、研究出自： Nootheti PK, Cadag KM, Magpantay A, Goldman MPEfficacy of graduatet compression stockings for an additional 3 weeks after sclerotherapy treatment of reticular and teleangiectation leg veinsDermatol Surg 2009; 35:

20、 53-57,29名患者參加的硬化劑治療后的前瞻性對照試驗(yàn)雙下肢穿著彈力襪(30-40 mmHg) 1周后，一條下肢不給予加壓療法，另一條繼續(xù)穿著彈力襪(20-30 mmHg) 3周● 延長彈力襪治療3周，硬化劑治療后的色素沉著和瘀傷可得到顯著改善。,,硬化劑注射后進(jìn)行的加壓療法–小結(jié),毛細(xì)血管擴(kuò)張和網(wǎng)狀靜脈行液態(tài)硬化劑治療后給予彈力襪(20-30mmHg)治療，可取得更好療效(Grade 1A)可降低色素沉著和瘀傷的發(fā)病率

21、(Grade 1B)加壓療法需持續(xù)3周(Grade 2A)關(guān)于大隱靜脈和泡沫型硬化劑的硬化療法尚無相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道,關(guān)于靜脈曲張的加壓療法——我們的策略,梯度壓力療法治療靜脈曲張1. 住院期間使用30-40mmHg梯度壓力 儀器進(jìn)行治療；2. 出院后使用6-12周內(nèi)使用30-40mmHg 醫(yī)療彈力襪進(jìn)行維持治療；

22、3. PPG功能監(jiān)測后情況有所改善，建議 改穿20-30mmHg醫(yī)療彈力襪,靜脈曲張手術(shù)治療、靜脈腔內(nèi)治療以及硬化劑注射后的梯度壓力維持治療效果1. 住院期間使用20-30mmHg梯度壓力 儀器進(jìn)行治療；2.出院后使用6-12周內(nèi)使用30-40mmHg

23、 醫(yī)療彈力襪進(jìn)行維持治療；3.給予4周PPG功能監(jiān)測后, 如已恢復(fù)正常， 則無需再穿彈力襪；如仍未到達(dá)理 想值，繼續(xù)穿著彈力襪4-8周；其后 用PPG和彩超繼續(xù)監(jiān)控,關(guān)于靜脈曲張治療后的加壓療法—