ya淚道激光成型術(shù)

1、YAG淚道激光成型術(shù),北京同仁眼科中心 李納,淚道的解剖,淚小點(diǎn)有很強(qiáng)的擴(kuò)張能力,可達(dá)直徑1mm.淚小管與淚總管匯合處可發(fā)生狹窄,可變換方向插管.鼻淚管：上端與淚囊相接，下端開口于下鼻道外側(cè)壁，為一管狀裂隙，成人直徑約為4mm，兒童約為2mm，鼻淚管上端約12.4mm行于骨性管腔內(nèi)，其下約5.3mm行于鼻腔外側(cè)壁黏膜部分。,淚道激光手術(shù)原理,熱效應(yīng) 軟

2、組織、骨組織 凝固、汽化 止血和除去病變組織,,,,YAG激光的特點(diǎn),波長(zhǎng)長(zhǎng)功率大便于連續(xù)和脈沖運(yùn)行光傳導(dǎo)性能好對(duì)周圍組織損傷不大,淚道手術(shù)常用激光,Nd：YAG激光：波長(zhǎng)為1064nm近紅外線，。一般常用的YAG激光機(jī)波長(zhǎng)1064nm，功率5~30W，脈沖頻率10~50Hz，光纖直徑0.3mm。KTP/YAG激

3、光：采用磷酸氧肽鉀非線性倍頻晶體將1064nmYAG激光倍頻為532nm的可見綠光。應(yīng)用Q開關(guān)技術(shù)把連續(xù)的激光調(diào)制成具有很窄脈沖寬度的脈沖輸出。一般常用的KTP激光機(jī)波長(zhǎng)532nm，功率8~10W，脈沖寬度100~150ns，脈沖頻率3000~5000Hz，照射時(shí)間2~8s，光纖直徑0.3~0.6mm。,淚道激光成型術(shù)的優(yōu)點(diǎn),無傷口創(chuàng)傷小同時(shí)有止血作用費(fèi)用低不損傷眼鼻部的解剖結(jié)構(gòu),淚道阻塞部位及原因,淚點(diǎn)狹窄或阻塞 淚小

4、管阻塞 淚囊和鼻淚管阻塞 鼻淚管下端開口阻塞 (炎癥、損傷、腫瘤、臨近組織的病變）,淚道阻塞的檢查方法,裂隙燈對(duì)淚小點(diǎn)的檢查淚道沖洗淚囊碘油造影,淚道激光成型術(shù)(疏通術(shù)),適應(yīng)癥:生理解剖結(jié)構(gòu)完整的阻塞禁忌癥:生理解剖結(jié)構(gòu)受到破壞的阻塞,淚道激光成型術(shù),儀器準(zhǔn)備 淚道空心探針：與8~9號(hào)腰椎穿刺針類 似，頭端圓鈍。 常規(guī)淚道探通沖洗器材 淚道支撐物

5、 藥品： 慶大，地塞米松，麻黃素等。,過程,麻醉的選擇（１）常規(guī)1%的卡因棉片至于內(nèi)眥部，進(jìn)行表麻，同時(shí)可向淚道內(nèi)少量注射。（２）對(duì)于較敏感的患者可用1%利多卡因行滑車神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉。,手術(shù)方法,手術(shù)可采取半坐位，靠于治療椅上，麻醉成功后，進(jìn)行淚道沖洗，清除淚道內(nèi)的贓物，探針探試淚道，以明確阻塞部位。以淚點(diǎn)擴(kuò)張器充分?jǐn)U張淚小點(diǎn)，而后插入特制的淚道套管針，當(dāng)?shù)竭_(dá)阻塞部位時(shí)，抽出針?biāo)?，插入激光的?dǎo)光纖維，在發(fā)射激光的

6、同時(shí)，將空心探針及導(dǎo)光纖維作為整體在淚道內(nèi)做上下運(yùn)動(dòng)，直到淚道內(nèi)的阻塞物消失為止。抽出激光的導(dǎo)光纖維，將空心探針退至阻塞點(diǎn)上方，生理鹽水沖洗，激素抗生素藥水沖洗，徹底清除淚道內(nèi)的分泌物和血凝塊，而后淚道內(nèi)留置粘彈性物質(zhì)后拔除空心探針，插入淚道支撐物。,淚道內(nèi)滯留藥物的選擇,典必殊眼膏，可防止再次阻塞。透明質(zhì)酸鈉，為酸性粘多糖，將其置留于激光術(shù)后的淚道中，使之貼附創(chuàng)面，隔離創(chuàng)面，2~3天排空，為淚道上皮的修復(fù)提供時(shí)間和空間。素高睫療眼

7、膏，促進(jìn)愈合。殼聚糖，為N-乙酰葡萄糖多聚體，有促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，抑制成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)，促進(jìn)血液凝固等作用，同時(shí)又是一個(gè)良好的生物屏障。它可以自行降解，在組織停留時(shí)間超過3周，細(xì)菌培養(yǎng)有抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用。絲裂霉素，抑制細(xì)胞增殖，防止淚道黏膜水腫及阻塞。濕潤(rùn)燒傷膏,淚道內(nèi)支撐物的選擇：,留置淚道支撐物可起到分開創(chuàng)面，避免粘連；擴(kuò)張淚道，避免瘢痕痙攣的作用。但長(zhǎng)期留置可引起淚道內(nèi)壁上皮細(xì)胞肉芽增生，抑制創(chuàng)面上皮細(xì)胞修復(fù)，淚點(diǎn)撐開，淚小

8、管括約肌遲緩無力。所以支撐物的材質(zhì)選擇和放置時(shí)間應(yīng)靈活掌握。硅膠管，硬膜外麻醉導(dǎo)管，,不同阻塞部位的操作要點(diǎn),淚點(diǎn)閉鎖或其上有贅生物覆蓋：對(duì)于淚點(diǎn)閉鎖者，應(yīng)確定淚點(diǎn)位置，它是處于乳頭最高處，正常淚點(diǎn)是缺乏血管的，確定正確的淚點(diǎn)位置后，可直接用光纖對(duì)準(zhǔn)淚點(diǎn)所在部位，發(fā)射激光，射擊深度1.5mm左右即可，而后用淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大射擊孔和淚小管，如能順利進(jìn)入淚小管，說明手術(shù)成功。對(duì)于贅生物覆蓋者，以光纖直接對(duì)準(zhǔn)贅生物進(jìn)行汽化即可。,淚小管阻塞

9、,由于瘢痕的作用淚小管發(fā)生彎曲，在探通時(shí)應(yīng)將下瞼向顳側(cè)繃緊，而后插入光纖汽化阻塞部位，不致形成假道。,鼻淚管阻塞,正確掌握淚道探通要領(lǐng)，在探針抵達(dá)阻塞部位時(shí)，插入光纖進(jìn)行常規(guī)激光發(fā)射，一般成功率較高，并發(fā)癥不多。在激光淚道成型完畢后，常規(guī)放入淚道支撐物，淚道支撐物一般為乳膠管或塑料管，在放置時(shí)要加入金屬探心，金屬探心的長(zhǎng)短與外面的塑料管要極其般配，如金屬探心過長(zhǎng)，探心刺入淚道黏膜，如探心過短，塑料管的前端彎曲，兩者均影響支撐物的順利放置

10、。,術(shù)后處理,淚道沖洗 局部點(diǎn)藥淚道擴(kuò)張,并發(fā)癥,假道形成出血淚小點(diǎn)受損（最主要，預(yù)防？）,影響效果的主要因素,淚囊有膿：激光形成的通道較原淚道狹窄，炎性反應(yīng)易刺激組織水腫、增生，從而形成新的阻塞。激光用量過大：雖然激光對(duì)組織的損傷較小，但過量的激光仍會(huì)加重組織的水腫，所以手術(shù)應(yīng)掌握擊穿即可。慢性鼻炎：有炎癥的鼻黏膜容易阻塞鼻淚管開口，且炎癥可逆行波及淚道，大大降低成功率。,鼻內(nèi)窺鏡下激光淚囊鼻腔造孔術(shù),優(yōu)點(diǎn),對(duì)小淚

11、囊患者可提高吻合成功率，因術(shù)中充分切除淚囊內(nèi)側(cè)壁，放置擴(kuò)張管，可有效的防止瘢痕攣縮造成的造孔口封閉。手術(shù)失敗后復(fù)發(fā)的淚囊炎，由于淚囊變性，其周圍組織瘢痕多，與相鄰組織致密粘連，組織層次紊亂，出血多，鼻外吻合困難，而鼻內(nèi)手術(shù)較為簡(jiǎn)單易行，手術(shù)只需切除淚囊內(nèi)壁的瘢痕，放置擴(kuò)張管即可取得滿意的效果。合并鼻部疾患，例如鼻中隔嚴(yán)重偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻竇炎等影響手術(shù)操作，又易造成造孔口粘連閉塞，鼻內(nèi)手術(shù)在吻合淚囊的同時(shí)，可一并將鼻腔

12、疾患進(jìn)行治療。IEDCR損傷小、并發(fā)癥少，不損傷內(nèi)眥部血管和韌帶，在鼻腔內(nèi)手術(shù)以鉤突為安全后界，可避免眶內(nèi)損傷。同時(shí)鼻內(nèi)手術(shù)不留皮膚瘢痕。,手術(shù)適應(yīng)癥,鼻淚管阻塞、傳統(tǒng)的鼻外淚囊鼻腔吻合術(shù)失敗。,激光類型,YAG激光、KTP激光、鈥激光,術(shù)后處理,局部給予激素及抗生素藥水，麻黃素收縮鼻腔止血，全身口服激素抗生素。內(nèi)窺鏡下清理鼻腔內(nèi)分泌物、血痂及肉芽等，檢查硅膠管位置是否正常。經(jīng)上淚小點(diǎn)沖洗淚道，至造孔口周圍完全上皮化、無肉芽，沖洗無

13、阻力方可拔管。,淚囊鼻腔吻合術(shù),麻醉充分得到病人的良好配合,麻醉充分，病人術(shù)中安靜，心率、血壓平穩(wěn)，會(huì)使術(shù)中出血減少，提高手術(shù)的成功率。所以術(shù)前鼻腔內(nèi)放置2%利多卡因+0.1%腎上腺素沙條，一方面麻醉鼻黏膜，同時(shí)止血，但是有些麻醉沙條放置不到位，起不到應(yīng)有的效果。放置鼻沙條時(shí)應(yīng)將其置于內(nèi)眥韌帶下緣的中鼻道內(nèi)，并盡量向外上方壓緊。用2%利多卡因+0.1%腎上腺素作淚囊區(qū)皮下浸潤(rùn)麻醉，滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)的浸潤(rùn)麻醉，每處用藥量為1

14、~2ml。可獲得良好的麻醉效果，術(shù)中病人安靜。,解剖清楚正確選擇切口,淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)切口的選擇非常重要，如果選擇正確可避免傷及內(nèi)眥動(dòng)靜脈所致的出血，同時(shí)良好的切口位置也為后期行淚囊黏膜和鼻黏膜的縫合創(chuàng)造有利條件。淚囊位于眼眶內(nèi)下方淚前嵴后的淚囊隱窩內(nèi)，其上方有內(nèi)眥韌帶覆蓋，鼻側(cè)有內(nèi)眥動(dòng)靜脈，故最好的手術(shù)切口應(yīng)為內(nèi)下眶緣鼻側(cè)5mm上起內(nèi)眥韌帶上（下）緣，順眶緣弧度自然向顳下延伸，長(zhǎng)度約為1.5cm。,正確使用器械有效止血是手術(shù)成功的

15、一半,淚囊撐開器不但可以撐開組織暴露術(shù)野，同時(shí)它亦有止血功能，所以隨手術(shù)的不斷深入，淚囊撐開器的位置也應(yīng)隨之內(nèi)移，利用其撐開組織的張力壓迫止血。術(shù)中建議使用紗布?jí)浩戎寡苊饷耷蛑寡蛞坏┯龅酱蟪鲅?，棉球被血液浸濕后很難與組織區(qū)分，容易遺留在傷口內(nèi)，造成不必要的麻煩。,認(rèn)準(zhǔn)淚前嵴術(shù)中將其徹底去除,自建議的皮膚切口位置切開皮膚，分離皮下組織可見到白色粗大的內(nèi)眥韌帶，其附著處的下方為淚前嵴，其上有淚上切跡，于切跡上切開骨膜，將其連同淚囊一

16、起剝離淚囊窩。刺破篩骨紙板，用乳突咬骨鉗將篩骨紙板破孔上方的淚前嵴組織咬除，形成骨窗，大小約為1.0×1.0cm。篩骨紙板破孔下方為篩竇，血管豐富，手術(shù)時(shí)不要刺激此區(qū)，以免引起大出血。有些病人會(huì)出現(xiàn)篩竇前移，其表現(xiàn)為咬開一層厚實(shí)堅(jiān)硬的骨壁后，仍有一層較薄的骨壁緊貼鼻黏膜，要將其輕柔剝離，避免傷及鼻黏膜，直到暴露灰紫色的完整的鼻黏膜。此時(shí)可放置唯一的一個(gè)腎上腺素棉片，收縮鼻黏膜止血，而后進(jìn)行淚囊部分的操作，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，在黏膜

17、吻合前將棉片取出。,探針一定要插入淚囊，協(xié)助真正打開淚囊,插入探針前沖洗淚道，去除分泌物和阻塞物，以免探針插入假道，在感到探針接觸鼻骨時(shí)，探針到達(dá)淚囊，用探針頂起淚囊鼻側(cè)壁，將淚囊“H”型切開，切口要盡量大，使其上下端盡量不留死腔，切開后要看到光滑的淚囊黏膜和淚總管開口。根據(jù)切開的淚囊形態(tài)，調(diào)整鼻粘膜的切開位置，使兩者很好的對(duì)應(yīng)。纖維標(biāo)志物,術(shù)中應(yīng)急小對(duì)策,記住所有的損傷和出血均有術(shù)者的激惹造成，因此手術(shù)操作要輕柔，看準(zhǔn)后再動(dòng)手。如