宮頸hpv感染及其它宮頸感染

1、宮頸HPV感染及其它宮頸感染,衛(wèi)生部生殖道感染繼續(xù)教育,宮頸概述,子宮頸子宮的下部較窄呈圓柱狀的部分宮頸粘液栓宮頸管內(nèi)粘膜腺體分泌的堿性粘液機械阻擋作用化學屏障作用,鱗柱交界,宮頸上皮是由宮頸陰道部鱗狀上皮與宮頸管柱狀上皮共同組成，兩者交接部位在宮頸外口，稱原始鱗--柱交接部或鱗柱交界此交接部隨體內(nèi)雌激素水平變化而移位，移位的鱗--柱交接部稱生理性鱗柱交界在原始鱗柱交界和生理性鱗柱交界間所形成的區(qū)域稱移行帶區(qū)或轉(zhuǎn)化區(qū),鱗

2、狀上皮化與鱗狀上皮化生,鱗狀上皮化生----轉(zhuǎn)化區(qū)柱狀上皮下未分化儲備細胞開始增生，并逐漸轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮，繼之柱狀上皮脫落，被復層鱗狀細胞替代鱗狀上皮化-----宮頸陰道部鱗狀上皮可直接長入柱狀上皮與其基底膜之間，直至柱狀上皮完全脫落而被鱗狀上皮替代化生的鱗狀上皮一般均為未成熟鱗狀細胞鱗狀上皮化的上皮與宮頸陰道部的鱗狀上皮無區(qū)別,宮頸HPV感染,HPV,乳頭瘤病毒科屬小DNA病毒乳頭瘤病毒的基因組主要編碼三組基因三個癌基因，包

3、括E5、E6和E7，負責調(diào)節(jié)癌細胞轉(zhuǎn)化過程；兩個調(diào)節(jié)基因，包括E1和E2，負責調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄和病毒基因組的復制；兩個結(jié)構(gòu)蛋白基因，包括L1和L2，組成病毒顆粒,HPV感染,屬于常見的性傳播感染 直接的皮膚-皮膚接觸是傳播的最有效的途徑病毒不通過血液或體液傳播（例如精液）會陰部的接觸是獲得HPV的必要條件，而性交并不是必要的,HPV感染,生殖器HPV感染的潛伏期變化極大。一般來說，生殖器疣在HPV感染3~6月后顯現(xiàn)，然而也有研究表明潛

4、伏期有數(shù)個月甚至幾十年絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的，新發(fā)感染大多1-2年內(nèi)會發(fā)生自愈僅有少數(shù)的HPV感染會保持潛伏性，幾年或幾十年后會再激活,多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀 與HPV相關(guān)的宮頸疾病包括：宮頸濕疣、宮頸病變和宮頸癌等從HPV感染到釋放病毒約有3周。但是，HPV感染至出現(xiàn)損傷之間可能數(shù)周到數(shù)月。病毒感染的早期可能存在免疫逃逸，故沒有炎癥反應(yīng),完整的HPV感染循環(huán),HPV感染顆粒突破下肛殖道表皮HPV感染顆粒進入表

5、皮細胞的基底層隨著基底層干細胞的子細胞分裂以及在垂直方向上的成熟化，病毒在基底層以上鱗狀細胞中復制成熟的病毒在表面細胞分離時釋放到環(huán)境中,HPV,最重要的分類學單元是型(type) 與宮頸癌相關(guān)程度較為清楚的HPV型歸為高危型HPV和疑似高危型HPV 與尖銳濕疣等良性疾病相關(guān)的HPV被歸入低危型HPV，一般認為這類HPV的感染不會誘導宮頸癌的發(fā)生,高危型 (15)16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51,

6、 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82疑似高危型 (3)26, 53, 66低危型 (12)6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, candHPV 89,流行病學,HPV感染是一種普遍現(xiàn)象，同時由于HPV感染常常無臨床癥狀，HPV的流行病學評估比較困難 迄今為止，我國并沒有組織成規(guī)模的HPV分子流行病學調(diào)查。2008年中國疾病預防控制中心和北京市衛(wèi)生局合作，首次

7、在我國的發(fā)達城市進行大規(guī)模的HPV分子流行病學調(diào)查，初步結(jié)果分析，全人群的HPV感染率為8.6%，其中高危型HPV感染率為7.0%。 分布前3位的亞型：16、58、52,低危型HPV引起的疾病譜,外生殖器疣 ：一般位于肛殖部位以及粘膜外觀上呈現(xiàn)外生型葉狀或菜花狀樣丘疹樣生長多部位、無規(guī)則形狀且多形態(tài)可引起出血、瘙癢和局部溢液典型的病例不必活檢確診異常細胞學 ：主要為ASCUS、LSIL,高危型HPV引起的疾病譜,宮頸癌及其

8、癌前病變持續(xù)的高危型HPV感染是最重要的危險因子陰道癌、 外陰癌、肛門癌平疣,輔助診斷方法,宮頸細胞學病變部位活檢 陰道鏡、肛門鏡、尿道鏡HPV核酸檢測,HPV核酸檢測方法,通過PCR檢測靈敏，還可以鑒定特殊的HPV型別以及變異株臨床上HPV分型檢測可以有效地監(jiān)測HPV感染后的變化CIN及宮頸癌治療后，監(jiān)測治療效果疫苗應(yīng)用上，HPV分型檢測是評估疫苗最有效的方案雜交捕獲2代（HC2） 適用于對于細胞學結(jié)果為ASC

9、-US患者的分流，但不能具體分型,臨床上常見的HPV核酸診斷系統(tǒng),當前的HPV檢測策略,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性較年輕的女性會擁有多次重復周期的HPV感染這類感染往往僅與微小的細胞學變化相關(guān)這個年齡層的女性往往會自我清除病毒感染并恢復細胞學變化至正常檢測一過性感染的HPV是沒有意義的，會給女性帶來不必要的焦慮,當前的HPV檢測策略,HPV篩查宮頸癌與細胞學方法相比，高危型HPV核酸檢測篩查宮頸癌具有較高的

10、靈敏度和較低的特異性如果首先進行HPV的篩查，同時，保留在HPV陽性人群中的細胞學檢測，這樣可降低篩查成本，同時增加了陰性預測值。這一策略目前正在研究中目前推薦在有條件的地區(qū)進行宮頸細胞學與HPV雙篩查， 30歲以上的婦女普查，兩種檢查均陰性，每3年復查1次；若HPV陽性，每1年復查1次,當前的HPV檢測策略,高危型HPV檢測無法用來對LSIL、HSIL和SCC分診 ASC-US對患有ASC-US的30歲或30歲以上的女性分診

11、，使這些婦女進行診斷性陰道鏡檢查對AGC追蹤的潛在益處陰道鏡、宮頸活檢、頸管內(nèi)診刮、子宮內(nèi)膜采樣排除了腫瘤性病變后，高危型HPV核酸檢測陰性結(jié)果容許較為不積極的隨訪 CIN治療后，監(jiān)測治療效果使用疫苗者的監(jiān)測,HPV感染的處理建議,HPV陽性且細胞學陰性 對于30歲以上女性，適宜1年間隔的反復篩查對于青少年高危型HPV篩查是不太需要的 ≧30歲婦女，細胞學未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡

12、ASCUS對于30歲以上的ASC-US女性，可以采用HPV核酸檢測或者反復的細胞學檢查作為管理策略。如果某一項檢查為陽性結(jié)果，則推薦陰道鏡進一步檢查30歲以下ASC-US女性最好進行每6個月的細胞學檢測 LSIL、HSIL以及SCC由于LSIL、HSIL以及SCC女性中高危型HPV的流行率很高，不使用HPV檢測對上述患者分流，必須行陰道鏡檢查,HPV感染的處理建議,妊娠狀態(tài)沒有證據(jù)顯示宮頸癌及其癌前病變由于妊娠而改變ASC-

13、US 除非懷疑浸潤癌，在應(yīng)用HPV核酸檢測或反復的細胞學檢測，管理方法與非妊娠女性完全一樣陰道鏡檢查，推薦產(chǎn)后6周后進行。HSIL、AGC以及SCC的管理應(yīng)該交由具有對妊娠女性進行陰道鏡評估經(jīng)驗的臨床醫(yī)生進行,HPV感染的處理建議,圍絕經(jīng)期女性 在這一人群中的ASC-US進行HPV核酸檢測會是高度有效的，這樣的檢測會導致相對更少的女性轉(zhuǎn)至陰道鏡檢查HIV感染者以及免疫抑制病例 在這一人群中，HPV感染傾向于持續(xù)感染感染常包

14、含多重病毒型別在兼顧抗病毒治療影響下的HPV篩查和管理方案還需要進一步的研究,生殖器疣的處理,以局部治療為主藥物治療：咪喹莫特藥膏、足葉草毒素 物理治療：冷凍治療、激光治療、電烙術(shù)和透熱療法 手術(shù)切除 治療前，應(yīng)對整個下生殖道進行評估（包括宮頸細胞學檢查）以排除宮頸病變等如果疣體在表現(xiàn)上呈現(xiàn)不典型性，必須通過活檢或切除排除VIN的可能性 4-6周療效欠佳應(yīng)重新診斷、更換治療方法成功治療3個月后，應(yīng)復診評價是否復發(fā) 注意

15、治療其它STI,宮頸癌前病變及宮頸癌的處理,參考中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學會婦科腫瘤學組《婦科常見腫瘤診治指南》，2007年第2版、《中國實用婦科與產(chǎn)科雜志》第23卷，第7期《WHO（2006年）宮頸癌綜合防治實踐指南簡介》,HPV感染的關(guān)鍵點,鱗柱交界的概念HPV高危型、低危型都有哪些？主要會造成哪類疾?。縃PV感染的主要檢測方法HPV感染后的處理,要 點,患者可以同時感染多個型別HPV，既往感染過某一型別HPV的個人仍可能再次獲得同

16、種型別的感染絕大多數(shù)的HPV感染是一過性的多數(shù)生殖道HPV感染無臨床癥狀90%以上特定型別的HPV的清除在2年以內(nèi)持續(xù)的HPV感染對于宮頸癌進展具有非常重要的意義,要 點,常規(guī)的HPV核酸篩查不應(yīng)該面向30歲以下的女性目前推薦在有條件的地區(qū)進行宮頸細胞學與HPV雙篩查≧30歲婦女，細胞學未見上皮內(nèi)病變和惡性細胞，HPV16，18，33，31，建議陰道鏡檢查使用高危型HPV的核酸檢測可對患有ASC-US的30歲或30歲以上

17、的女性分流CIN及宮頸癌治療后，使用分型HPV的核酸檢測可監(jiān)測治療效果能夠明確型別的HPV檢測方法更有利于臨床應(yīng)用,宮 頸 炎,,宮頸炎,宮頸炎很常見，在性傳播疾病的門診人群中發(fā)病率高達30-45%主要由沙眼衣原體及淋菌感染所致 很多則是其他原因的感染，包括支原體、細菌、病毒、滴蟲等,宮頸炎的臨床表現(xiàn),大部分患者無癥狀有癥狀者陰道分泌物增多，呈粘膿性，并有經(jīng)間期出血、性交后出血等不適?？珊喜⒛蚵犯腥揪植繖z查可見宮頸充血、水腫

18、及觸血，有膿性分泌物從頸管流出,宮頸炎--白細胞檢測,宮頸管膿性分泌物，革蘭染色，中性粒細胞＞30/HP（亦有采用中性粒細胞＞15/HP診斷）陰道分泌物中性粒細胞＞10/HP兩項具備其中之一即可注意觀察是否合并陰道炎,宮頸炎—病原學檢測,淋菌沙眼衣原體細菌支原體病毒,新觀念,宮頸糜爛宮頸肥大宮頸腺囊腫宮頸息肉宮頸管黏膜炎,宮頸柱狀上皮外移/異位 （生理性）增生性疾病炎癥,宮頸柱狀上皮外移,“

19、 宮頸糜爛” →“ 宮頸柱狀上皮外移/異位” columnar ectopy 不是病理改變, 應(yīng)該屬于宮頸生理變化陰道鏡下所謂的“ 糜爛面” , 實為被完整的宮頸管單層柱狀上皮覆蓋, 柱狀上皮菲薄, 其下間質(zhì)呈紅色, 肉眼看似糜爛, 并非上皮脫落、 潰瘍的真性糜爛是鱗柱交界外移形成的寬大轉(zhuǎn)化區(qū)及內(nèi)側(cè)的柱狀上皮,宮頸柱狀上皮外移,注意患者是否合并感染、 有無癥狀無癥狀、 未合并感染者不需治療 定期宮頸細胞學檢查有癥狀、 合

20、并感染細胞學檢查宮頸炎相關(guān)病原檢測根據(jù)結(jié)果，給予藥物治療或物理治療,宮頸淋菌感染,屬性傳播疾病典型體征：宮頸口有膿液、充血分泌物涂片檢查 革蘭染色查找淋菌，急性期可見多核白細胞內(nèi)有6對以上革蘭陰性雙球菌，陽性率僅為50%～60%分泌物培養(yǎng) 診斷淋病的標準方法，陽性率可達80～90% 取材后應(yīng)注意保溫、保濕、立即接種，離體時間越短越好,宮頸淋菌感染,以抗生素治療為主原則是及時、足量、規(guī)范、徹底，同時治療性伴侶，并兼

21、治其他性傳播疾病，治療首選頭孢三代抗菌素常同時合并沙眼衣原體感染：在女性約占40%，故須同時治療性伴管理人體對淋球菌感染無有效的特異性免疫，易重復感染對確診為淋菌感染的全部患者應(yīng)進行性伴追蹤,宮頸淋菌感染,隨訪對接受正規(guī)治療，沒有再接觸新性伴或未治療的性伴，臨床癥狀和體征全部消失而達到臨床痊愈的患者，不必常規(guī)做病原學檢查進行判愈有下列情況時應(yīng)做淋球菌培養(yǎng)檢查以前有治療失敗史；對抗生素耐藥；未遵醫(yī)囑治療；咽部或直腸淋球菌感染

22、；接觸未經(jīng)治療的性伴；懷疑非培養(yǎng)試驗結(jié)果為假陽性；妊娠期感染；并發(fā)盆腔炎癥性疾病或播散性淋球菌感染；兒童患者病原學檢查宜在停藥一周后進行。,宮頸衣原體感染,屬性傳播疾病大多數(shù)感染者無癥狀或癥狀輕微不易被察覺，使病程遷延宮頸黏膜炎最常見的感染部位70%～90%衣原體宮頸黏膜炎患者無臨床癥狀有癥狀者---陰道分泌物增加、呈黏液膿性、性交后出血或經(jīng)間期出血伴尿道炎，可出現(xiàn)排尿困難、尿急、尿頻等表現(xiàn)可見宮頸管膿性分泌物、宮頸紅腫

23、、黏膜外翻、脆性增加,宮頸衣原體感染,診斷培養(yǎng)是金標準，臨床常用酶聯(lián)免疫實驗、PCR等處理阿奇霉素、紅霉素、氧氟沙星、強力霉素等都可有效地治療CT感染治療完成后應(yīng)隨訪患者治療3周內(nèi), 因為有死的病原體持續(xù)排出, 非培養(yǎng)方法檢測仍可能為陽性, 所以復查一般在停止治療3周后進行同時對其性伴侶進行治療，以免反復感染同時治療其他并存的STI,支原體的致病性,謹慎的判斷支原體的致病性關(guān)于Uu有宮頸炎癥狀體征，Uu培養(yǎng)陽性，未發(fā)現(xiàn)

24、其它致病原，診斷為Uu感染性宮頸炎；治療后癥狀體征消失， Uu培養(yǎng)仍陽性，不需繼續(xù)治療；無宮頸炎癥狀體征,Uu培養(yǎng)陽性，視為正常Uu攜帶者，不必治療,支原體的檢測,培養(yǎng)關(guān)于Uu和Mh有成品試劑盒,主要為液體培養(yǎng)，可同時行藥物敏感試驗有一定的假陽性率，應(yīng)同時接種固體培養(yǎng)基Mg很難培養(yǎng)PCR可檢測三種支原體并區(qū)分Uu的不同生物群,宮頸其它致病原感染,,梅毒,一期梅毒有可能損傷宮頸 ，形成硬下疳一期梅毒可取病損分泌物做抹片，用

25、銀染色法染色后鏡檢，或用暗視野法檢查活螺旋體，陽性者即可確診治療以青霉素為首選，要早期、足量、正規(guī)使用、追蹤觀察、治療徹底 如芐星青霉素G240萬U，臀部肌肉注射，每周1次，共2-3次,生殖器皰疹,主要由單純皰疹病毒(HSV) Ⅱ型感染引起主要靠臨床表現(xiàn)診斷，患者有性接觸史 以外陰和陰道的廣泛潰瘍?yōu)橹?，宮頸可受累及病原體的檢測以分子生物學方法為主 生殖器皰疹的治療包括支持治療和抗病毒治療,宮頸結(jié)核,宮頸結(jié)核比較罕見，僅占女性

26、生殖器結(jié)核的5％左右 最常見的是繼發(fā)于子宮內(nèi)膜結(jié)核或輸卵管結(jié)核 宮頸結(jié)核可分為潰瘍型、乳頭型、粟粒型及間質(zhì)型白帶增多為其突出癥狀，白帶為膿性，可能伴有接觸性出血 ，常伴有生殖系統(tǒng)的其它癥狀 難以與宮頸癌鑒別，需靠病理確診,宮頸炎的關(guān)鍵點,主要及常見的致病微生物主要診斷方法及原則處理關(guān)鍵“宮頸柱狀上皮異位”,要點,大部分患者無癥狀有癥狀者陰道分泌物增多，呈膿性，局部檢查可見宮頸充血、水腫及觸血，有膿性分泌物從頸管流出宮頸