醫(yī)療器械臨床試驗倫理初始審查申請與審批表

1、南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市秦淮區(qū)天妃巷南京市秦淮區(qū)天妃巷123號2100041醫(yī)療器械臨床試驗倫理初始審查申請與審批表醫(yī)療器械臨床試驗倫理初始審查申請與審批表（在適當(dāng)項目內(nèi)打√）試驗名稱試驗?zāi)康脑囼灧桨妇幪?、版本號及日期試驗用醫(yī)療器械名稱中國境內(nèi)同類產(chǎn)品□有□無科室主要研究者科室是否使用過同類醫(yī)療器械□是□否主要研究者正在開展和已經(jīng)完成的臨床試驗項目目前項完成項申辦者聯(lián)系方式申辦者地址郵編

2、代理人聯(lián)系方式代理人地址郵編監(jiān)查員姓名電話試驗預(yù)期起止日期年月日——年月日分類（在適當(dāng)項目內(nèi)打√）1.□境內(nèi)Ⅱ類□境內(nèi)Ⅲ類□進(jìn)口Ⅱ類□進(jìn)口Ⅲ類2.□有源□無源3.□植入□非植入多中心臨床試驗（在適當(dāng)項目內(nèi)打√）1.□是□否2.該臨床試驗方案是否被其他倫理委員會否決過？□是□否3.本中心招募受試者人數(shù)總?cè)藬?shù)臨床試驗對象（在適當(dāng)項目內(nèi)打√）□正常人□病人受試者年齡范圍南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市婦幼保健院臨床試驗倫理委員會南京市