膽道內(nèi)支架置入術(shù)(詳解)

1、1膽道內(nèi)支架置入術(shù)膽道內(nèi)支架置入術(shù)梗阻性黃疸可由于多種原因引起，膽管癌、胰頭癌、壺腹周?chē)?、膽囊癌、原發(fā)性肝癌、肝門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤、肝轉(zhuǎn)移瘤和術(shù)后吻合口狹窄、膽管壁壞死、結(jié)石等。目前采用的治療方法主要有，外科手術(shù)、介入治療和經(jīng)內(nèi)窺鏡治療。不少病例由于病灶較大侵及周?chē)懿灰俗鞲涡允中g(shù)治療，或因病人一般情況較差，有糖尿病、心血管疾病等夾雜癥、高齡等不適合手術(shù)治療等原因，選擇內(nèi)窺鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入鼻膽引流管或內(nèi)支架等，達(dá)到減黃目的，但仍

2、有部分病人病變侵及乳頭無(wú)法經(jīng)十二指腸進(jìn)行操作或病人不能承受操作的體位和經(jīng)口的不適感而放棄此項(xiàng)操作。對(duì)于較復(fù)雜的膽管梗阻的引流有一定的局限性。且引流導(dǎo)管容易在短期內(nèi)脫落。肝門(mén)區(qū)膽管梗阻和肝內(nèi)病變所致的膽管梗阻更適合采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽汁引流的介入治療。（一）適應(yīng)癥（一）適應(yīng)癥1、不能手術(shù)的惡性膽道閉塞。2、經(jīng)反復(fù)球囊擴(kuò)張術(shù)治療不能奏效的良性膽道閉塞（二）禁忌癥（二）禁忌癥同PTBD（三）使用器具（三）使用器具膽道支架以自膨式支架為首選。膽道

3、內(nèi)支架的選擇膽道內(nèi)支架的選擇（1）塑料內(nèi)涵管（plasticstent）塑料內(nèi)涵管常用材料有特氟綸（Teflon）、聚乙烯（Polyethylene）、聚氨基甲酸乙酯（Polyurethane）及Percuflex。塑料內(nèi)涵管的優(yōu)點(diǎn)：可以拔除體外引流管，不必每天護(hù)理導(dǎo)管，避免置放外引流管引起的其他麻煩，拔出容易，當(dāng)再次阻塞時(shí)可通過(guò)內(nèi)鏡對(duì)其進(jìn)行更換，價(jià)格較金屬內(nèi)支架便宜很多。對(duì)于外科手術(shù)術(shù)前減黃、術(shù)中膽道損傷及良性狹窄，置放此種內(nèi)涵管為暫

4、時(shí)措施，當(dāng)治療達(dá)到目的可輕易取出。其不足塑料內(nèi)涵管需要相對(duì)較大的外徑，保證有效的引流內(nèi)徑，置放時(shí)需12F以上的推送鞘，術(shù)中患者有明顯疼痛不適；支架最大引流內(nèi)徑34mm，膽汁很快在管腔內(nèi)沉積，內(nèi)涵管易移位和被膽泥、細(xì)胞碎屑、結(jié)石等堵塞。塑料內(nèi)涵管并發(fā)膽管炎該率高，發(fā)生率達(dá)20%41%(重新查文獻(xiàn))：再堵塞率為6%27%，支架移位率為3%6%。由于放置途徑管腔過(guò)大，穿肝途徑損傷大，并發(fā)癥多，所以一般在內(nèi)鏡下置放。一旦內(nèi)涵管堵塞，可在內(nèi)鏡或經(jīng)

5、皮穿肝途徑取出，重新植入新的內(nèi)涵管或金屬支架。（2）可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架：共同特點(diǎn)是：①置放途徑管徑較??；②具有持久的擴(kuò)張力，支架埋于組織中不易脫落；③同膽道壁的接觸面積較小，周?chē)贉懼欢?，可覆以膽道上皮，感染率低；④即使跨過(guò)肝內(nèi)膽管分支、膽囊管和胰管，其留置不致影響膽汁和胰液分泌。可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架分為兩大類(lèi)；自張式支架和球擴(kuò)式支架，膽道中一般前者使用較多。自張式金屬內(nèi)支架是指放入狹窄部位后可自行擴(kuò)張。自張式支架可壓縮成很小直徑，裝在套

6、管內(nèi)，送達(dá)狹窄部位后釋放，依靠自身彈性擴(kuò)張至原定直徑。其內(nèi)徑可達(dá)812mm，長(zhǎng)度412cm。常用的有鎳合金切割而成的SMART、Memotherm、Luminexx等支架和不銹鋼絲編織的Wallstent支架。鎳鈦合金切割的自張式支架具有釋放回縮率小、定位精確；徑向支撐力好；透視顯影好；較好的縱向柔順性；MRI相容性等優(yōu)點(diǎn)，目前使用最為廣泛。Wallstent支架具有良好的縱向容順性，可放置于扭曲的膽道內(nèi)，但3Karnofsky評(píng)分≥5

7、0分，（需要很多的幫助，并時(shí)常需要醫(yī)護(hù)治療）。對(duì)評(píng)分再2040分的病例，術(shù)后預(yù)計(jì)死亡率高達(dá)50%以上，應(yīng)和家屬認(rèn)真充分地討論，權(quán)衡利弊，達(dá)成共識(shí)后，方可實(shí)施。血清總膽紅素≥60moll(4mgl)在≥140moll（8mgl）必須進(jìn)行減黃處理。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，急性膽管炎。2.采用外引流還是內(nèi)引流或是內(nèi)外引流或金屬內(nèi)支架植入？患者年高體弱時(shí)介入治療引進(jìn)可能縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。宜選擇單支膽汁外引流。肝內(nèi)膽管多發(fā)性梗阻，可采用兩支引流。膽管

8、有炎癥時(shí)不主張立即進(jìn)行金屬內(nèi)支架植入。3.采用多支引流的時(shí)機(jī)出現(xiàn)多支肝內(nèi)膽管梗阻，原則上是進(jìn)行多支引流。但應(yīng)根據(jù)病人的承受能力，可首先選擇12支穿刺引流，等病情平穩(wěn)后再在作多支引流。常在一周后二次置管引流。4.經(jīng)膽管內(nèi)活檢時(shí)機(jī)不能手術(shù)切除的膽管癌常難獲得病理組織學(xué)診斷依據(jù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管內(nèi)活檢是重要的檢查手段，高年重癥病人，應(yīng)避免在初次膽汁引流時(shí)作此項(xiàng)檢查，待病人接受引流后，病情緩解后可再行活檢，同時(shí)可植入金屬支架。5.哪種情況應(yīng)放置

9、膽管內(nèi)金屬支架？一般肝外膽管梗阻和肝門(mén)區(qū)膽管梗阻均可行支架植入，一般認(rèn)為，支架數(shù)目越多支架內(nèi)再狹窄出現(xiàn)得越早。應(yīng)避免放置3只以上的支架。6.引流管不通暢的處理外引流管不暢時(shí)，病人可能出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸。如果引流術(shù)已超過(guò)4周，可考慮更換引流管。如果時(shí)間較短，可用空針抽吸引流管。如果不通，可用抗生素鹽水沖洗導(dǎo)管(敏感抗生素或慶大霉素等)術(shù)后可能出現(xiàn)菌血癥。7.引流后病人腹痛的原因和處理。常見(jiàn)的原因?yàn)槟懼瓋?nèi)外引流管刺激Oddis括約肌引起痙攣。腫

10、瘤侵犯腹腔神經(jīng)叢，膽漏造成局限性腹膜炎。偶有發(fā)生局部感染形成膿腫者白細(xì)胞升高和菌血癥病例常合并膽管感染。8.胰腺炎的處理。胰腺炎是做PTBD內(nèi)外引流最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，但是多為較輕的水腫型胰腺炎，表現(xiàn)為胰淀粉酶一過(guò)性增高。腹痛或背痛，可有惡性嘔吐等癥?？山o予禁食、止痛劑、抗生素、善寧等治療?；颊叱Ｔ?5天內(nèi)恢復(fù)正常，個(gè)別病例病程較長(zhǎng)，應(yīng)做腹部CT檢查了解胰腺有無(wú)滲出水腫情況，必要時(shí)可放置胃腸減壓。發(fā)生原因不明，多與引流管刺激壺腹有關(guān)。部