椎弓根螺釘技術

1、脊柱外科打椎弓根釘是最常用的技術，可是不好掌握，。比如在側彎后凸旋轉情況下具體椎體怎么決定進針點，傾斜角度，在有橫突椎板骨折時的決策，CT掃描的意義有多大，椎弓根基底部與椎體關系變異情況，具體操作的手法訣竅等，平片閱片要點，經驗教訓。在大醫(yī)院可以借助術中C臂機完成，但在基層醫(yī)院沒有這樣的條件，我下面談談自己的體會：1；術前應仔細閱讀X線側位片，測出椎弓根進釘角度?？梢酝ㄟ^CT片發(fā)現(xiàn)是否有椎弓根骨折，同時可以測出椎弓根進釘軸線與棘突的夾角

2、。2；術中暴露出乳突副突間溝（對此解剖位子很多文獻有記載），以此為進釘點，結合術前測量的進釘角度打入導針后，拍片定位即可。當然遇到骨折比較嚴重的進釘會比較困難，這就需要術者在工作中多摸索總結了。經椎弓根內固定手術成敗的關鍵是能否準確地將螺釘經椎弓根擰入椎體，因此，確定椎弓根螺釘?shù)娜朦c尤為重要。文獻中有多種后路確定腰椎椎弓根螺釘進釘點的方法，其共同點均以橫突和關節(jié)突為定位標志，前題是橫突及關節(jié)突均正常的解剖狀態(tài)。如果橫突缺如、過大、過小、

3、關節(jié)突關節(jié)增生、內聚，甚至在既往手術中已被咬除，則會影響進釘點的定位，或難以定位。人字嵴進釘法以副突嵴和峽部嵴為定位標志，位置恒定，容易顯露及辨認。對于嚴重增生退變的關節(jié)突關節(jié)咬除增生部分后，未發(fā)現(xiàn)副突嵴及峽部嵴的退變，可見到正常的人字嵴結構。對于結構性脊柱側彎的患者，脊柱既有側彎、又有旋轉，椎弓根的粗細、長短及方向有不同程度的變異。我們在術前通過螺旋CT斷層掃描，以計劃固定的椎弓根為重點，術前認真閱讀CT片，分析需要固定節(jié)段椎體的旋轉

4、方向、椎板和椎弓根長短的變化、椎弓根的粗細及方向、椎管的位置及形狀、以及小關節(jié)有無增生及其程度，明確椎弓根與橫突、關節(jié)突、椎板、棘突及小關節(jié)增生的骨贅等標志之間的相對關系，指導術中定位。并將對應椎弓根的層面作標記，方便術中辨認。確定進釘點后，先咬除進釘點處皮質骨，開口器開口，恒力持穩(wěn)探路器緩慢進入，在松質骨內應阻力不大且均勻，如有大的阻力，可能遇到骨皮質，應拔出探路器，將咬除的棘突剔凈、修剪成骨條后填入釘?shù)?，再次用探路器，則易控制方向，

5、避免滑入原釘?shù)?。進釘前一定要用探針探測釘?shù)浪谋谟忻黠@骨性感，證實釘?shù)涝谧倒鶅?，方可緩慢擰入螺釘。中國醫(yī)學健康網椎弓根螺釘（PedicleScrewsPS）不同一般骨螺釘，三維空間通過一狹小空間。PS置入一般有三個步驟：1、確定進釘點；2、把撐進釘水平面角度（TransverseSectionAngleTSA）和矢狀面角（SagtialSectionAngleSSA）；3、對進釘深度有一定要求。1、進釘點：目前腰椎較常用的“人字嵴頂點法

6、”，“十字法”，進釘點與椎弓根軸線吻合較好。胸柱較常用下關節(jié)突與橫突中軸線交點。2、TSA、SSA：TSA角度可以從CT片子上測量，SSA與體位有一定關系，可以在術中用C型臂臨控。3、深度：螺釘長度達到椎弓根軸線長度的80%已獲得足夠的生物力學強度，過長易穿透骨皮質損傷血管等。進針點進針方向進針點進針方向進針點進針方向脊柱內固定AO上關節(jié)突外緣下方，關節(jié)中心外3mm近橫突基底。向中線成角7~10向尾端成角10~20上關節(jié)突外緣垂線與橫突

7、水平線交點。胸腰椎部位向中線成角5，L2~5成角5~10。S1關節(jié)突外緣垂線朝中線傾斜指向骶骨岬前角.。另法指向矢狀方向或平行于骶髂關節(jié)(此時進針點應輕度內移)，指向骶骨側塊的前上角(側塊常較疏松或空虛.軟骨下骨最堅強)。S1尾側傾斜45。骨科手術圖譜趙炬才小關節(jié)面中點外3mm垂線，橫突基底上13水平線，兩線交點。根據平片與椎體后緣垂直與中線平行或成10~15夾角。上關節(jié)突關節(jié)面外緣的垂線，與橫突中點水平線的交點。⑴.同胸椎；⑵.L4垂

8、直進針；⑶.L5尾側傾斜10~20度。骨折內固定AO上關節(jié)緣的下方，距小關節(jié)中心外緣3mm，靠近橫突基底。向中線傾斜7~10，向3.Mager法：上關節(jié)突外緣垂線與橫突水平線的交點；4.Louis法：水平線上經上關節(jié)突關節(jié)面下緣上方1mm，垂直線為如關節(jié)間隙呈矢狀則經關節(jié)間隙最外緣，如呈額狀，則取關節(jié)突外三分之一。定向：矢狀面角（sagitalsectionangle，SSA）植入PS后PS與上終板的夾角為椎弓根螺釘矢狀面角（PSSSa

9、簡稱SSa)SSa角為0時，PS系統(tǒng)最穩(wěn)定。水平面角（transversesectionangle，TSA）植入PS后PS與椎弓根軸線的夾角為椎弓根螺釘水平面角（PSTSa簡稱TSa)當TSa角越小時，其位于椎弓根內的可靠性越高。關于PS植入的深度臨床實踐表明PS占據椎體的百分之八十時較為適宜。椎弓根釘打入可能最精確的方法!!!!!1醫(yī)院手術室必須有C形臂X光機如無不要做!2術前需要打釘?shù)淖倒仨欳T平掃目的:1常規(guī)排除椎弓根先天變

10、異.2測量椎弓根寬度以決定釘?shù)闹睆胶烷L度.3測量椎弓根與椎體縱軸所成的角度即“e角“3手術前患者擺好體位后C形臂X光機平行手術床拍攝患者脊柱側位片計算椎弓根與手術床垂線所成的角度即“f角“4進針點定位:暴露兩側關節(jié)突后手術鉗夾住關節(jié)突拍攝脊柱正位片.根據椎弓根與鉗的位置定位進針點.5“椎弓根三維定向儀“是我們新近發(fā)明的.可以從相互垂直的兩個面測量椎弓根進針的角度.因為在三維空間里相互垂直的兩個平面上的角度完全可以“釘死“任何一條線的空間

11、角度想一下!!!6術中椎弓根探針或三棱錐的方向被椎弓根三維定向儀讀出的“f角““e角“所準確控制7同樣適用于脊柱側彎三維空間矯正!由于胸椎解剖特點以及脊柱畸形，植入椎弓根螺釘可能引起鄰近的神經、血管損傷致使該技術應用于特發(fā)性脊柱側彎的胸椎仍未被推廣。對胸椎椎弓根獨特解剖結構及其與鄰近脊髓和神經根關系的深入理解可把經胸椎椎弓根螺釘固定技術相關并發(fā)癥降低到最低限度。一、胸椎椎弓根解剖1、胸椎椎弓根常用解剖參數(shù):(1)椎弓根高度:椎弓根上下皮

12、質外緣之間最短距由上到下隨椎序遞增T19mmT812mm(M)10mm(F)(2)椎弓根寬度:椎弓根內外皮質外緣之間最短距離。T1最大T4最小自T4向下遞增T9T12最粗側彎椎弓根研究O’Brien(2000):CT掃描T112凸側:4.68.1凹側:5.28.5Parent(2004):對30例側彎標本325個胸椎測量發(fā)現(xiàn)在中重度側彎椎弓根寬度凹側比凸側明顯變細尤其在側彎頂椎而方向和高度與對側無明顯差異。兩側椎弓根寬度差最大值集中表現(xiàn)