5-醫(yī)療與生育保險

1、第五章醫(yī)療保險待遇支付與費用控制26醫(yī)療保險待遇支付的按時、足額、合理原則如何實施P131132※答：1醫(yī)療保險待遇支付必須限定在醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)所發(fā)生的費用，超出醫(yī)療保險保障范圍以外所發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予償付。2醫(yī)療保險待遇支付僅限于參保人患病就醫(yī)發(fā)生的直接醫(yī)療費用，對于不少醫(yī)療直接造成的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律不負費用補償?shù)呢熑巍?醫(yī)療保險待遇支付應(yīng)以參保人實際所發(fā)生或支出的醫(yī)療費用為限。4醫(yī)療保險待遇支付不能支付給

2、未參保人。5醫(yī)療保險待遇支付必須按照“以支定收、收支平衡”的原則進行。按服務(wù)項目付費的優(yōu)缺點P142※答：按服務(wù)項目付費的優(yōu)點：易被各方接受且簡便易行，國內(nèi)外醫(yī)療保險適用較為普遍。參保人往往容易獲得服務(wù)態(tài)度較好、比較方便及時的醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可獲得大量詳細的參保人使用醫(yī)療服務(wù)的信息。也容易調(diào)動他們的工作積極性，有利于鼓勵醫(yī)院、醫(yī)生盡可能提高業(yè)務(wù)技術(shù)，從而促進醫(yī)學科學技術(shù)的進步。按服務(wù)項目付費的缺點：按服務(wù)付費的缺點是對醫(yī)療費用

3、控制作用較差。在醫(yī)患雙方共同利益驅(qū)動下，醫(yī)療費用支出將難以控制。其次，按服務(wù)付費，醫(yī)療保險管理者處于被動付費的位置，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)只能時候?qū)︶t(yī)療服務(wù)的項目和費用支出進行審核，這不僅需要投入大量的精力，管理成本較高，而且與病人和醫(yī)療機構(gòu)間處于對立地位，很難與醫(yī)患一起共同對費用進行控制。27按服務(wù)單元付費的優(yōu)缺點P144※答：按服務(wù)單元付費的優(yōu)點：這種支付方式的支付標準單一、固定，具有預算、包干性質(zhì)。1對醫(yī)療服務(wù)提供者來說，可刺激其降低服

4、務(wù)成本，提高工作效率。2對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)來說，不用去逐項詳細審核醫(yī)療服務(wù)賬單，從而大大減少了保險機構(gòu)在支付工作中的工作量，降低了管理成本。3對參保人來說，這種支付方式讓不同情況的病人獲得同樣的支付標準，體現(xiàn)了一種對病人一視同仁的精神，從而有增強醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)公益性、互助性意識的作用。按服務(wù)單元付費的缺點：1由于標準的單一、固定，容易誘導醫(yī)院或醫(yī)生延長病人住院天數(shù)、增加門診人次，并可能出現(xiàn)拒收重病人、減少提供必要服務(wù)等不規(guī)范行為。2

5、以老保險機構(gòu)按服務(wù)單元付費往往只獲取簡單的醫(yī)療服務(wù)提供者信息，而對具體服務(wù)運轉(zhuǎn)信息的了解大大下降，從而影響保險機構(gòu)對醫(yī)療保險的控制能力。病種付費、總額預付方式。4簡述各統(tǒng)籌地區(qū)在確定當?shù)鼐唧w結(jié)算方式和結(jié)算標準時應(yīng)注意哪些重點？答：⑴要確定基本醫(yī)療保險基金的支出總量和預定各定點醫(yī)療機構(gòu)的定額。⑵要針對不同的付費方式完善管理防范措施。⑶要加強基本醫(yī)療保險費支出的管理與審核。⑷要規(guī)范結(jié)算程序，簡化結(jié)算期限，提高社會化管理水平。5簡述醫(yī)療保險費

6、用審核主要包括哪些內(nèi)容？（見案例分析題）答：⑴對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核。⑵對參保人就醫(yī)情況的審核。⑶對特殊項目的審核。⑷對支付責任的審核。⑸對服務(wù)質(zhì)量的審核。對醫(yī)療服務(wù)提供者的審核包括：是否人為地延長住院日數(shù)和不必要的治療；檢查項目的必要性和合理性；藥品價格和醫(yī)療收費是否按物價部門規(guī)定的標準收費，有無擅定價格和分解收費；是否存在“大處方”“人情方”；為患者提供的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等服務(wù)，是否屬于醫(yī)療保險支付范圍。對參保人員就醫(yī)情況的

7、審核包括：是否要求不必要的特殊檢查；是否選擇了超標準的醫(yī)療服務(wù)項目、治療方案、貴重藥品；是否小病大養(yǎng)、無病拿藥；是否借證就醫(yī)、冒名就診等。特殊醫(yī)療項目審核是指某些特殊醫(yī)療項目必須首先經(jīng)保險機構(gòu)審核鑒定后方可使用，包括：一些大型屋里檢查項目、進行人工臟器的植入、器官移植等高費用的手術(shù)、轉(zhuǎn)外地就醫(yī)等。對支付責任的審核是要確定哪些應(yīng)該由其他責任方而不是由醫(yī)療保險支付的費用，常見的有：交通事故，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險公司支付；工傷事故及職業(yè)病應(yīng)該

8、由工傷保險基金支付；醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費用應(yīng)該由有關(guān)的醫(yī)療服務(wù)提供者支付。對服務(wù)質(zhì)量的審核主要表現(xiàn)在兩個方面：一是對醫(yī)療服務(wù)提供者給予處罰或獎勵；二是對有明顯質(zhì)量問題的病理，減少支付或拒絕支付費用。6從供方角度控制醫(yī)療費用的措施有哪些？答：⑴醫(yī)療費用的支付方式。⑵對醫(yī)療服務(wù)提供者進行選擇。⑶強調(diào)全科醫(yī)生在整個醫(yī)療保健體系中的“守門人”地位，以控制醫(yī)療費用、減少醫(yī)療浪費、提高初級衛(wèi)生保健的質(zhì)量和優(yōu)化資源配置，從而提高整個醫(yī)療保健體系的質(zhì)量