3病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)

1、22亳州市人民醫(yī)院腫瘤科亳州市人民醫(yī)院腫瘤科病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。保證醫(yī)療活動(dòng)運(yùn)行的安全、穩(wěn)定、有效。從源頭防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制訂病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理的目標(biāo)。一、總體目標(biāo)嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)運(yùn)行病歷文書(shū)及應(yīng)歸檔的病歷文書(shū)的甲級(jí)率達(dá)90%以上，乙級(jí)率控制在10%以?xún)?nèi)，丙級(jí)病歷控制在零，對(duì)9種單項(xiàng)否決為丙級(jí)的病歷控制為零，乙級(jí)病歷控制在10%以下。二、分項(xiàng)目

2、標(biāo)（一）病歷書(shū)寫(xiě)的時(shí)限性1、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書(shū)寫(xiě)責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)1、首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。2、主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。3、搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。4、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書(shū)寫(xiě)完成。5、死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。6、入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。7、手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。2、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間23l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情

3、變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；2、對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；3、對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4、對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5、新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；6、主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；7、高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。（二）病歷書(shū)寫(xiě)的完整性1、病歷中各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單的完整；2、各類(lèi)醫(yī)師的簽字齊全；3、病人