胸外科手術(shù)后呼吸管理

1、胸外科手術(shù)后的呼吸管理,,外科手術(shù)的重要目標(biāo)環(huán)節(jié),安全達到手術(shù)目標(biāo)舒適，無痛經(jīng)濟,實現(xiàn)以上目標(biāo)的核心措施—降低圍術(shù)期并發(fā)癥,如何降低胸外科術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥?,術(shù)前—準(zhǔn)確的呼吸功能評估與處理術(shù)中—良好的呼吸功能保護術(shù)后—正確的呼吸支持與脫機等綜合治療保障術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與治療,一、開胸手術(shù)的術(shù)前肺功能評估,了解病史：年齡，肥胖，吸煙史，內(nèi)科合并癥明確術(shù)式：術(shù)后肺功能與功能性肺實質(zhì)保留量有關(guān)（如肺袖式切除或肺段切除）

2、估計手術(shù)危險性，制定圍術(shù)期策略,呼吸功能評估的三個組成部分,,心肺儲備功能,肺實質(zhì)功能,,呼吸動力學(xué),,,,呼吸動力學(xué)參數(shù),許多呼吸動力學(xué)參數(shù)與開胸手術(shù)結(jié)局相關(guān) FEV1，F(xiàn)EV1%，F(xiàn)VC，MVV，RV/TLC預(yù)測開胸手術(shù)后并發(fā)癥最有意義的單項指標(biāo)： 術(shù)后預(yù)計FEV1%（ppoFEV1%）計算公式： ppoFEV1%=術(shù)前FEV1%?（1-切除的功能性肺組織所占的百分數(shù)）,,Nakahara等發(fā)現(xiàn)

3、： ppoFEV1%＞40%，術(shù)后呼吸系并發(fā)癥少 嚴重的并發(fā)癥多見于ppoFEV1%＜40%的患者ppoFEV1%<30%患者術(shù)后100%需機械通氣支持ppoFEV1%=30%-40%應(yīng)作為預(yù)計肺切除術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的臨界值,通氣-灌注顯像檢查,評估各部分肺組織功能狀況如擬切除肺組織無功能或功能較小，術(shù)后肺功能受影響就較小對于擬行全肺切除或ppoFEV1<40%者十分有用,病變肺與余肺質(zhì)地相

4、仿,病變肺無功能,病變肺較余肺質(zhì)地好,病變肺V/Q嚴重失調(diào),肺實質(zhì)功能參數(shù),血氣分析：以往PaO245mmHg為禁忌肺切除術(shù)的界值，目前有所放寬一氧化碳彌散率DLCO：衡量氣體交換量的最有效指標(biāo)，與肺泡-毛細血管間的總有效面積相關(guān)ppoDLCO<40%預(yù)計值通常預(yù)示著較高的術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥,心肺聯(lián)合功能評估 ——肺功能評估中重要的一步,傳統(tǒng)的心肺功能試驗—登樓試驗標(biāo)準(zhǔn)化心肺功能試驗—登車或平板運動試

5、驗簡化心肺功能試驗— 6分鐘步行試驗,傳統(tǒng)的心肺功能的試驗—登樓試驗,患者按自身的步幅行進，不能停頓能登三層以上樓梯，術(shù)后并發(fā)癥率及病死率顯著降低登樓不足兩層則被認為是高危因素通常定義20階梯為一層，每階梯高6英寸,標(biāo)準(zhǔn)化評估心肺功能的試驗登車或平板運動試驗,可精確控制患者的工作功率可進行多生命體征監(jiān)測，包括：心率、S-T段變化、呼吸頻率、作功量、氧耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）、通氣氧耗比（VE/ VO2）無氧

6、閾測定等,最大氧耗量（VO2max）是預(yù)測肺切除術(shù)后結(jié)局的有效指標(biāo),VO2max 是指患者運動-攝氧曲線進入平臺期（即氧耗量不隨運動功率的增加而上升）時的耗氧量。 高?；颊咧校?ppoFEV1 ≤40%） VO2max＞20ml/kg/min，僅有1/10有呼吸系并發(fā)癥VO2max＞15ml/kg/min圍術(shù)期死亡率較低ppoVO2max＜10ml/kg/min術(shù)后100%死亡，為肺切除的絕對禁忌Chest 1995；108

7、：341Ann Thorac Surg 1994；58：704,標(biāo)準(zhǔn)心肺聯(lián)合運動試驗：設(shè)備要求高，操作繁瑣6分鐘步行試驗與VO2max有極好的相關(guān)性6分鐘內(nèi)步行1000英尺或攀樓44階可作為能否勝任肺手術(shù)的界限運動過程中SpO2下降4%（相當(dāng)與登樓2-3層）預(yù)示著術(shù)后并發(fā)癥率及病死率升高,6分鐘步行試驗,肺功能檢查用于指導(dǎo)術(shù)后拔管,ppoFEV1 %＞40%：術(shù)后完全清醒、合作、溫暖舒適；術(shù)后早期拔管ppoFEV1 %30%-

8、40%：運動耐量、肺實質(zhì)功能超過危險閾；能否早期拔管，取決于患者并存因素ppoFEV1%20%-30%：若胸部硬膜外鎮(zhèn)痛、心肺功能及肺實質(zhì)功能良好可考慮早期拔管，否則術(shù)后機械通氣,預(yù)示高危開胸手術(shù)的肺功能標(biāo)準(zhǔn),二、術(shù)中機械通氣管理,單肺通氣與肺隔離應(yīng)用指證提供良好術(shù)野防止對側(cè)肺分泌物進入，防止腫瘤或病原體的感染播散維持通氣側(cè)肺的氣道完整（支氣管胸膜瘺，氣胸等）手術(shù)方式需要（胸腔鏡術(shù)，肺移植，肺減容等）,術(shù)中單肺機械通氣管理,單

9、肺通氣技術(shù)雙腔氣管導(dǎo)管支氣管阻塞導(dǎo)管 分體式: 支氣管阻塞導(dǎo)管 聯(lián)體式: Univent管支氣管插管,機械通氣相關(guān)肺損傷(Ventilator Induced Lung Injury, VILI),高容量損傷（Volutrauma） 低容量損傷（Atelectotrauma） 生化損傷（Biotrauma） 氣壓傷(Barotrauma),術(shù)中機械通氣期間的附加損傷,缺血－再

10、灌注損傷高氧濃度相關(guān)損傷淋巴回流系統(tǒng)損傷液體相對過負荷,,,圖2 ARDS的壓力—容量曲線,保護性機械通氣策略一、低潮氣量,ARDS患者 10ml/kg vs 5ml/kg 死亡率39％ vs 31% (P<0.05) ——N Eng J Med 2000 ; 342:1301肺功能正常手術(shù)患者 12ml/kg ZEEP vs 6ml

11、/kg 10mmHg PEEP IL-8, MPO, and elastase 顯著降低(P<0.01) ——Anesthesiology. 2008 ;108:46,一項非常有意義的機械通氣動物試驗Giving The Right Number Of "sighs" Prevents Ventilation Induced Lung Injur

12、y——American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology. 2006 291: L710* HV組： (大潮氣量 +PEEP + 1次深呼吸/每小時 ) * LV組： (低潮氣量 +PEEP + 2次深呼吸/每小時 ) * LVDI組：(低潮氣量 +PEEP + 2次深呼吸/分鐘 )

13、 * 對照組：(每次均為深呼吸，未使用 PEEP),Main findings: * The lungs of LVDI mice remained more open and functioned better than the LV and HV. * The lungs of LV mice became stiff and portions of the lungs collapsed. However, lung f

14、unction returned briefly to normal when the mice received their infrequent deep inflations. * The lungs of HV mice suffered overdistention injury to their lungs. * The control group that received high tidal volu

15、me but no PEEP showed the highest evidence of injury, even higher than the high tidal volume group. This indicates that PEEP helps reduce the negative effects of frequent deep inflation.,保護性機械通氣策略二、維持氣道開放,肺復(fù)張策略 (Lung r

16、ecruitment) PEEPSighs定期壓力控制張肺高頻振蕩通氣,單肺通氣時非通氣側(cè)肺的保護,單肺通氣時完全萎陷側(cè)肺組織病理改變明顯，血管腫脹，血管內(nèi)皮受損 J Surg Res. 2007 ;137:16. 單肺通氣時完全萎陷側(cè)肺血分流量增加，肺泡組織由于缺氧受到損害 Br J Anaesth. 2008 ;1

17、00:549. 對非肺通氣側(cè)肺施以5cmH2O的CPAP即能有效改善肺泡的完全萎陷 ﹡改善缺氧導(dǎo)致的肺血管腫脹，提高氧合功能，減少分流,保護性肺通氣策略三、合理輸注液體,晶體？膠體？高容量？嚴格限制容量？,液體治療對預(yù)后的影響Recent Findings: 液體治療的種類、時機與容量多少將對臨床預(yù)后產(chǎn)生影響合成類膠體的大量使用可能導(dǎo)致急性腎功能的損害 白蛋白對急性肺損傷患者、伴有低蛋白血癥的感染患者可能有益，

18、但對腦外傷患者有害早期開展液體治療對于感染患者有較大好處，但對外傷患者無益對于急性肺損傷患者積極的液體治療可能延長呼吸機支持時間，并不改善生存率，在大型手術(shù)中可能反而增加發(fā)病率與死亡率 ——Curr Opin Crit Care. 2007 Oct;13(5):541-8.,正常肺組織對不同種類或數(shù)量的液體有良好的代償能力潛在或已存在急性肺

19、損傷時大量輸入液體會降低氧合，增加肺水，延長術(shù)后通氣時間，增加并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)創(chuàng)傷與肺葉切除可加劇此影響過于限制容量可引起內(nèi)臟血流重分布，器官代謝異常注意人工合成類膠體對腎功能的影響,合理輸注液體,保護性機械通氣策略小結(jié),低潮氣量應(yīng)與肺復(fù)張措施同時應(yīng)用潮氣量越低，越需要使用PEEP或Sighs萎陷側(cè)肺同時使用CPAP“ Balancing recruitment against ventilator-induced lung

20、 injury” 合理選擇輸注液體的種類、時機與容量多少,三、術(shù)后機械通氣的管理,術(shù)后早期機械通氣主要原因 原有的肺部疾患影響 手術(shù)對肺功能的影響 麻醉藥物殘留作用術(shù)后早期機械通氣管理的目標(biāo) 維持患者呼吸功能穩(wěn)定，使患者平穩(wěn)脫機拔管，過渡到自主呼吸,常用機械通氣模式,機械觸發(fā)容量控制通氣壓力控制通氣雙重控制模式PEEP,患者觸發(fā)同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)

21、氣道正壓（CPAP）雙水平正壓通氣（BiPAP）,機械通氣與脫機的階段目標(biāo),目標(biāo)順序 目標(biāo) 主要手段 1 ↓FiO2 ↓FiO2 60mmHg PEEP微調(diào) 2 ↓PEEP ↓PEEP至〈10cmH2O PaO2 >60mmHg 呼吸治療 3 ↓IMV頻率 ↓IMV至〈1bpm PaO2 >

22、60mmHg 呼吸力量正常者 進入術(shù)后恢復(fù)室或ICU后盡快行動脈血氣分析及胸部X線檢查,,,,目標(biāo)1的實現(xiàn),逐漸增加PEEP ，使 FiO2 60mmHg）PEEP以2.5－5cmH2O的階梯逐漸升高PEEP每個階梯的增加約需0.5-1小時維持呼吸力學(xué)、血流動力學(xué)及血氣分析的穩(wěn)定,目標(biāo)2的實現(xiàn) —積極和加強呼吸治療,排出分泌物 咳嗽；氣管吸引；纖維支

23、氣管鏡；體位輔助下行胸部叩動和振動；勤翻身 感染的診治 無菌拭子采集標(biāo)本；支氣管肺泡灌洗；根據(jù)藥敏試驗選擇抗生素擴張氣道 支氣管擴張劑（ß2受體激動劑，抗膽堿能藥物，氨茶堿）；皮質(zhì)激素其他一般/系統(tǒng)治療方法 濕化；激勵性肺活量計；利尿劑或限制液體攝入；增強心肌收縮力藥物；氨茶堿增強膈肌收縮性,目標(biāo)3的實現(xiàn),逐漸降低IMV頻率IMV頻率降低速度與肺活量及最大吸氣負壓相關(guān)盡量抬高頭部，減少腹腔內(nèi)容對膈

24、肌的壓力監(jiān)測自主呼吸頻率、肺活量、最大吸氣負壓及PaCO2詢問患者是否呼吸困難,IMV頻率減慢效果的評估,IMV頻率減慢適度 自主呼吸頻率不變或輕度增加 肺活量、最大吸氣負壓不變或改善 動脈血氣分析不變 患者感覺舒適,IMV頻率減慢過快 自主呼吸頻率大幅增加 肺活量和最大吸氣負壓降低 動脈血氣分析異常 高血壓、心動過速、呼吸窘迫 患者無法耐受,,,,下列情況下可考慮拔管,PaO

25、2正常，F(xiàn)iO2 15ml/kg，最大吸氣負壓> -25mmHg ， IMV≤1bpm ，自主呼吸頻率25－35次/分鐘， PaCO2約40mmHg (目標(biāo)3)其他重要臟器功能穩(wěn)定胸部X線檢查與前一致或改善，未出現(xiàn)新的變化患者感覺能較舒適地自主呼吸,拔管后輔助呼吸治療,深吸氣鍛煉保持高肺泡膨脹壓（激勵式肺活量表）床上坐位或早期離床活動拍背和體位引流支氣管擴張藥物和激素間斷無創(chuàng)正壓通氣輔助,無創(chuàng)正壓通氣的概念圍手術(shù)期

26、應(yīng)用的適應(yīng)征無創(chuàng)正壓通氣的實施過程無創(chuàng)正壓通氣的潛在并發(fā)癥和局限性,NIPPV在圍手術(shù)期的應(yīng)用,NIPPV的發(fā)展歷史,1938年 鼻面罩正壓通氣1950年代，鐵肺用于脊髓灰質(zhì)炎呼吸支持1960 年代，胸甲用于COPD所致呼衰1981年，經(jīng)鼻CPAP治療睡眠呼吸暫停1989～，無創(chuàng)正壓通氣治療急性呼衰,對呼吸生理認識的深入呼吸機性能的改善和功能的增加面罩性能和固定方法的改良,NIPPV的發(fā)展,避免氣管插管或造口引起

27、的損傷可以盡早進行機械通氣治療院內(nèi)感染減少病人焦慮不舒適程度減輕,NIPPV的優(yōu)點,患者與醫(yī)護人員的交流增加可以經(jīng)口進食保持呼吸道的完整性一旦失敗，不影響進一步處理,高碳酸血癥型急性呼衰慢性神經(jīng)肌肉疾病COPD惡化所致的急性呼衰睡眠性呼吸暫停綜合征及鼾癥等終末期肺疾病患者（肺囊性纖維化等）肺移植等待,NIPPV的適應(yīng)征,低氧血癥型急性呼衰血流動力學(xué)穩(wěn)定的心源性肺水腫,NIPPV的適應(yīng)征,外科手術(shù)前的適應(yīng)性訓(xùn)練即將

28、進行高危手術(shù)的高齡患者即將進行中、高危手術(shù)的中重度呼吸功能減退患者,拔除氣管導(dǎo)管后急性呼衰輔助術(shù)后氣管插管機械通氣的脫機 外科手術(shù)后的預(yù)防性應(yīng)用,NIPPV的患者選擇標(biāo)準(zhǔn),有意識能合作的患者（慢性阻塞性肺疾病除外）無需緊急插管保護氣道或清除大量分泌物無頭面部創(chuàng)傷無胃食管功能障礙或消化道出血無吞咽障礙血流動力學(xué)穩(wěn)定完全合適的面罩,體位頭高30-45°體位鼻罩/口鼻面罩選擇合適的鼻罩/口鼻面罩將鼻罩/口鼻

29、面罩連接呼吸機呼吸機進行呼吸機的初始設(shè)定,常用NIPPV通氣模式,PSV（或CPAP+PSV）BIPAP （常用EPAP 4-5mmHg，IPAP 8-20mmHg）PRVC （壓力調(diào)節(jié)容量控制）,PSV通氣的優(yōu)點同步靈敏度高潮氣量、呼吸頻率和吸氣流速為病人調(diào)控漏氣少,PSV與CPAP聯(lián)合,CPAP的優(yōu)點FRC增加肺順應(yīng)性增加防止肺泡萎陷降低PaCO2,呼吸機的設(shè)定,初始設(shè)定（以PSV + CPAP為例）CPAP

30、 3 cmH2O，并逐步增加至 ³ 5 cmH2O，使FiO2 30 cmH2O設(shè)定呼吸機報警參數(shù),NIPPV常用通氣參數(shù),遇到漏氣,調(diào)整鼻罩/口鼻面罩重新放置鼻罩/口鼻面罩漏氣部位皮膚填塞接觸部位涂抹安息香酊試用有氣墊的口鼻面罩或其它材料的口鼻面罩調(diào)整呼吸機參數(shù)首先降低CPAP，然后降低PSV水平調(diào)節(jié)觸發(fā)靈敏度嘗試壓力控制呼吸,NIPPV的并發(fā)癥,空氣泄漏 更換面罩，提高密封性

31、 限制吸氣壓力，改為壓力控制通氣口咽部干燥胃脹氣反流、誤吸面部皮膚損傷干眼癥,NIPPV的脫機,病人不能耐受NIPPV需要清除氣道內(nèi)大量分泌物心血管狀態(tài)不穩(wěn)定NIPPV1小時后PaO2/PaCO2<146,呼吸困難加重肺炎、ARDS、高齡患者是高危因素,,NIPPV脫機失敗標(biāo)準(zhǔn),逐步降低NIPPV壓力逐步延長每日停止NIPPV的時間嚴重呼衰患者NIVVP至少24小時后才能開始脫機,在實質(zhì)性器官移植手術(shù)后

32、所發(fā)生的急性低氧血癥性呼衰的病人，NIPPV 減少氣管插管的比例，減少致命的并發(fā)癥的發(fā)生率，減少生存者在 ICU 的駐留時間和ICU內(nèi)的死亡率。Antonelli M, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a random

33、ized trial. JAMA 2000; 283: 235-241.,NIPPV在外科術(shù)后病人的使用報告,NIPPV在機械通氣撤機失敗患者中的應(yīng)用,連續(xù)3天脫機失敗患者隨機分入拔管后NIPPV組與傳統(tǒng)脫機組NIPPV明顯減少了呼吸機使用天數(shù)、ICU停留時間、住院時間、需行氣管切開率，膿毒血癥休克及醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率均顯著下降該研究因NIPPV的良好效果而提前終止 — AM J Respir Cri

34、t Care Med 2003,168:70,關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛,良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率胸段硬膜外鎮(zhèn)痛椎旁神經(jīng)阻滯胸膜腔鎮(zhèn)痛靜脈阿片類藥物鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛能有效降低術(shù)后急慢性疼痛的發(fā)生,四、胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,氣道梗阻 咽部阻塞 喉痙攣 直接氣道損傷 聲帶麻痹等,胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,缺氧 肺內(nèi)右向左分流 氣胸

35、 肺水腫 肺栓塞 麻醉方式和手術(shù)部位等,胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,高碳酸血癥 麻醉鎮(zhèn)痛藥或肌松藥殘余 抗生素（克林霉素、慶大霉素、新霉素等） 高鎂血癥、低溫 肥胖、胃擴張等,胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,誤吸 肥胖 食管手術(shù) 急診飽胃 面罩高壓通氣等,胸科手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥,呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）

36、 最主要病因：1.胃液返流誤吸 2.氣管導(dǎo)管套囊上分泌物堆積 預(yù)防措施（循征醫(yī)學(xué)證據(jù)）： 1.頭高半臥位 2.硫糖鋁 3.聲門下分泌物吸引,胸科手術(shù)的特有嚴重并發(fā)癥,急性呼吸功能不全復(fù)張性肺水腫神經(jīng)損傷肺扭轉(zhuǎn)支氣管殘端裂開