泄瀉中醫(yī)

1、第二臨床醫(yī)學(xué)院兒科教研室許楷斯,泄瀉,目的要求,了解：泄瀉的概念。熟悉：泄瀉的病因病機(jī)、辨證論治、其他療法。掌握：小兒泄瀉的發(fā)病特點(diǎn)，易于產(chǎn)生變證的機(jī)理，常見變證的辨證治療。,重點(diǎn)和難點(diǎn),教學(xué)重點(diǎn)：掌握泄瀉的發(fā)病特點(diǎn)、診斷要點(diǎn)及辨證論治。教學(xué)難點(diǎn)：泄瀉病因病機(jī)的了解，易于產(chǎn)生變證的機(jī)理。,一瀉千里,概 述,定義：小兒泄瀉是由外感六淫，內(nèi)傷乳食，脾胃虛弱導(dǎo)致運(yùn)化失常，引起大便次數(shù)增多，糞便稀薄或如水樣為主要特征的病證。糞出少而勢緩

2、，若漏泄之狀者為泄；糞大出而勢直無阻，若傾瀉之狀者為瀉。發(fā)病情況：年齡、季節(jié)、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后范圍：腹瀉?。ǜ腥拘耘c非感染性，消化不良、秋季腹瀉、腸功能紊亂、嬰兒乳糖不耐受性腹瀉）。,概 述,古醫(yī)籍認(rèn)識： 《素問· 陰陽應(yīng)象大論》：“濕勝則濡泄” 《諸病源候論·小兒雜病諸候》：“小兒胃腸嫩弱，因解脫逢風(fēng)冷乳食不消而變生吐利也。” 《小兒衛(wèi)生總微論方·吐瀉論》：“皆由脾胃弱，乳哺不調(diào)，風(fēng)

3、寒暑濕，邪干于正所致也?！?《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》指出：“小兒泄瀉認(rèn)須清，傷乳停食冷熱驚，臟寒脾虛饗水瀉，分消溫補(bǔ)治宜精”。,病 因 病 機(jī),病因：外感六淫、飲食內(nèi)傷、脾胃虛弱病機(jī)：脾胃運(yùn)化失常，分清別濁功能受損，清濁相干，并走于大腸。病位：脾胃,病因病理示意圖,外感六淫,乳食不節(jié),脾胃虛弱,,,脾 胃 受 損,,,,,,胃不腐熟,水谷不化,脾失健運(yùn),精微不布,,谷反為滯,水反為濕,,清濁不分并走大腸

4、,,,泄 瀉,,,,,,,,,風(fēng)寒瀉,濕熱瀉,傷食瀉,脾虛瀉,,暴瀉,氣陰兩傷,,陰竭陽脫,,,脾腎陽虛瀉,,遷延日久,疳證,久瀉,土虛木旺,慢 驚 風(fēng),,,脾腎陽虛,診斷要點(diǎn),病史（乳食不節(jié)、飲食不潔、感受時邪）大便次數(shù)增多及伴隨癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)（脂肪球、少量RBC、WBC）病因?qū)W檢查（大便培養(yǎng)、病毒分離、PCR檢查）泄瀉重癥的表現(xiàn),圖為11個月男嬰，因水樣便、嘔吐、發(fā)熱3天造成脫水和體重下降，患兒精神萎靡，表

5、情淡漠，眼窩凹陷，口唇粘膜干燥（圖1），皮膚彈性差（圖2和圖3）。,,圖1,圖2,圖3,,中國腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)（摘要）,大便次數(shù)比平時增多，每日3~5次或多達(dá)10次以上；大便性狀有改變，呈稀便、水樣便、蛋花湯樣便、粘液膿便。病程分類：急性腹瀉病（病程2個月）。病情分類：輕型：精神好，無脫水及中毒癥狀，大便次數(shù)一日不超過10次，中型：胃腸道癥狀加重，伴有輕至中度脫水或有輕度中毒癥狀。重型：胃腸道癥狀更加明顯，伴有重度脫水或有明顯中毒癥狀

6、（煩躁、精神萎靡、嗜睡、面色蒼白、高熱或體溫不升、外周白細(xì)胞計數(shù)明顯增高等）,中國腹瀉病診斷標(biāo)準(zhǔn)（摘要）,實(shí)驗(yàn)室檢查：大便鏡檢可有少量粘液、脂肪球或紅、白細(xì)胞；大便病原體檢查可有致病性大腸桿菌生長，或分離出輪狀病毒等病原體。病因分類感染性霍亂痢疾其他感染性腹瀉非感染性食餌性（飲食性）腹瀉癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其他腹瀉,鑒別診斷,痢 疾霍 亂,痢疾（細(xì)菌性痢疾）,表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、里急后重、排膿血便，伴全身中毒等癥

7、狀由痢疾桿菌引起，該菌屬于志賀氏菌屬，革蘭染色陰性。一年四季均可發(fā)生，但以夏、秋季發(fā)病率高。急性菌痢按臨床表現(xiàn)分為4型，即普通型、輕型、重型和中毒型。,粘液血便,,霍亂,“二號病”，甲級烈性傳染病。霍亂弧菌為革蘭氏染色陰性。霍亂弧菌能產(chǎn)生霍亂毒素，造成分泌性腹瀉，即使不再進(jìn)食也會不斷腹瀉，洗米水狀的糞便是霍亂的特征。,霍亂弧菌,辨證論治--辨證要點(diǎn),,,,辨輕重大便次數(shù)和量，精神狀況，病程等,辨寒熱從糞便顏色，性狀，氣

8、味，舌苔,辨虛實(shí)從疾病的緩急，病程長短，伴隨癥狀等,辨證論治--辨證要點(diǎn),定氣津耗傷而判轉(zhuǎn)歸：以皮膚、眼眶、口唇、舌、汗、淚、飲水情況、小便量、色、次數(shù)以辨?zhèn)帗p陽程度，辨轉(zhuǎn)歸變化。常證辨寒熱虛實(shí)；變證辨陰陽。,,,,,（1） “利”，便下急迫，黃褐色，伴粘液，氣臭穢----濕熱瀉。（2）大便夾有乳塊或不消化食物，臭穢如敗卵或酸腐，腹痛腹脹，瀉后減輕，口氣臭穢----傷食瀉。（3）大便色淡質(zhì)清，帶泡沫，味道不重，腹痛明顯---

9、-風(fēng)寒瀉。（4）“滑”，食入即瀉，稀溏，伴不消化食物，色淡不臭----脾虛瀉。（5）“洞”，大便澄澈清冷，完谷不化，五更瀉----脾腎陽虛瀉。,治療原則（運(yùn)脾化濕）,,,,,,,,,,,,1,虛證－虛則補(bǔ)之 健脾益氣 溫補(bǔ)脾腎,,,,,,,,,,2,實(shí)證－實(shí)則瀉之 消食導(dǎo)滯 清腸化濕 祛風(fēng)散寒,,,,,,,,,,,,3,虛實(shí)夾雜－扶正驅(qū)邪，消補(bǔ)兼施,,,辨證論治－“濕熱瀉”,,,,,,,,,,,治法,方藥,

10、,,,,癥狀,泄瀉主癥+濕熱表現(xiàn)+舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù),清腸解熱+化濕止瀉,葛根黃芩黃連湯加減,辨證論治－“風(fēng)寒瀉”,,,,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+風(fēng)寒表現(xiàn)+苔薄白，脈浮緊,疏風(fēng)散寒+化濕和中,藿香正氣散加減,辨證論治－“傷食瀉”,,,,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+傷食癥狀+舌紅，苔黃膩，脈滑實(shí),消食化滯+運(yùn)脾和胃,保和丸加減,辨證論治－“脾虛瀉”,,,

11、,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+脾虛癥狀+舌淡，苔白脈弱無力,健脾益氣 +助運(yùn)止瀉（升提）,參苓白術(shù)散加減,辨證論治－“脾腎陽虛瀉”,,,,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+脾腎兩虛癥+舌淡，苔白脈微弱,溫補(bǔ)脾腎+固澀止瀉,附子理中湯合四神丸,辨證論治－“氣陰兩虛”,,,,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+傷陰傷氣癥+舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù),健脾益氣+

12、酸甘斂陰,人參烏梅湯加減,辨證論治－“陰竭陽脫”,,,,,,,,,,,治法,方藥,,,,,癥狀,泄瀉主癥+陰傷陽脫癥+舌淡無津，脈沉細(xì)欲絕,挽陰回陽+救逆固脫,生脈散合參附龍牡救逆湯加減,其它療法,,中醫(yī)的其它療法,,,,,中成藥,推 拿,外治法,飲 食,經(jīng)驗(yàn)方,,,,藿香正氣液： 廣藿香、蒼術(shù)、陳皮、厚樸（姜制）、白芷、茯苓、大腹皮、半夏、甘草、紫蘇組成，輔料為乙醇。散寒化濕、和中止瀉，適用于風(fēng)寒

13、瀉。,中成藥,,,,保濟(jì)丸： 鉤藤、菊花、蒺藜、厚樸、廣木香、蒼術(shù)、天花粉、廣藿香、葛根、化橘紅、 白芷、薏苡仁、稻芽、薄荷 、茯苓、 神曲。解表祛濕，和中止瀉，適用于風(fēng)寒濕瀉。,,,,保和丸： 山楂六兩（180g）神曲二兩（60g）半夏、茯苓各三兩（各90g）陳皮、連翹、萊菔子各—兩（各30g)上為末，炊餅為丸，如梧桐子大，消食和胃，適用于傷食瀉。黃連素： 從黃連、黃柏、三顆針等植物中提取生物堿

14、（鹽酸小檗堿 ），清熱化濕止瀉，適用于濕熱瀉。G6PD缺乏患兒禁用。,其它療法,推拿：脾土、大腸、板門、內(nèi)八卦、足三理、中脘、七節(jié)骨；捏脊。敷臍：炒雞內(nèi)金、吳茱萸共研成細(xì)末，以雞蛋清調(diào)勻敷貼于臍上并以紗布封固定，每日1次，3天一療程。飲食：蘋果洗凈，置瓷缸中，隔水煮至熟爛，或置籠中蒸熟，食其果肉，量不拘。每日早晚各1次，每次服用1個。,,,,,經(jīng)驗(yàn)方：（一）山楂飲 炒山楂10g，加水300ml，煎水至200ml，分

15、次服，用于傷食瀉。（二）石榴皮紅糖飲 石榴皮9g，水煎加紅糖服，用于久瀉無積滯者。,,,,,（三）蒼蠶止瀉湯（羅笑容主任經(jīng)驗(yàn)方--《中華當(dāng)代名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方大典》） 蒼術(shù)6 蠶砂6 炒麥芽12 山楂炭7 白芍10 黨參10 炒扁豆12 云苓皮12 石榴皮7 功效：健脾益氣止瀉 主治：大便溏，食后即瀉，瀉下完谷不化，氣

16、味微腥不臭，久瀉不愈，面色萎黃，形體消瘦，神疲倦怠，舌質(zhì)淡，苔白，脈緩滑。,,,,,方解： 蒼術(shù)運(yùn)脾燥濕；蠶砂辛溫燥濕、和胃化濁止腹痛；麥芽、山楂健胃消食，運(yùn)用炒、炙等炮制有收斂之功；扁豆健脾化濕，炒用加強(qiáng)溫中健脾；茯苓皮利水祛濕，白芍理氣緩急止痛，黨參補(bǔ)中益氣和胃，石榴皮可澀腸收斂止瀉。 加減：若腹脹者加厚樸、香附以行氣止消脹，腹痛甚者加廣木香（后下）以理氣止痛，久瀉不止加訶子收斂止瀉，胃納呆滯、苔膩

17、白加藿香、陳皮以芳香化濕、消食助運(yùn)，若尿少加澤瀉以利小便以實(shí)大便。,西醫(yī)療法,液體療法：液體總量、成分、速度。（口服補(bǔ)液鹽）先快后慢，先濃后淡，先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。合并癥及治療：酸中毒、低鉀血癥、低鈉血癥?？垢腥緦ΠY治療：腹痛、腹脹、頻繁嘔吐,臨證心得,升陽助中氣，風(fēng)藥勝濕邪：羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡。治瀉當(dāng)利小便：治瀉必祛濕，有藿香、佩蘭、白蔻仁芳香化濕，茯苓、苡仁、扁豆淡滲利濕，法夏、厚樸、蒼術(shù)苦溫燥濕，豬苓、車前子利水祛濕。

18、但久病，陰不足，脈證多寒，形虛氣弱，口干非渴喜飲均不可利。,臨證心得,暴瀉不可驟澀：暴瀉須健脾、燥濕、消導(dǎo)、分利；久瀉多溫補(bǔ)、升提；瀉下無度方可固澀。補(bǔ)脾不可過甘，清熱不可過苦：太甘生濕，太苦傷脾。暴瀉少用純甘，多苦溫燥濕、苦寒化濕，苦寒不可過用、久用；久瀉則甘溫悅脾。急性腹瀉祛濕勿忘健脾：濕祛而脾運(yùn)不復(fù)瀉不止。用茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)。暴瀉傷陰不宜膩補(bǔ)：膩補(bǔ)則水濕失運(yùn)，用烏梅、石斛以生津，不宜地黃以養(yǎng)陰。脾虛久瀉慎用苦寒。,名醫(yī)論壇

19、,何炎燊1.治瀉不離濕，虛實(shí)因體質(zhì)而異；濕從寒化，病在太陰，濕從熱化，病在陽明。2.注重4個環(huán)節(jié)：①運(yùn)脾燥濕：砂仁、陳皮、藿香②甘溫補(bǔ)中：黨參、白術(shù)、山藥、白扁豆③升發(fā)清陽：葛根④酸斂生液：烏梅、木瓜。3.利與消導(dǎo)之宜忌。津傷舌燥忌分利；中氣大傷，腹?jié)M如鼓之太陰寒證忌克伐太過。,名醫(yī)論壇,江育仁1. 常證重視分辨濕與熱。利濕首選蒼術(shù)，清熱重在黃芩。2.變證分清陰陽損傷。暴瀉多屬熱，傷津劫液同時熱邪作祟；傷陽則是瀉利已久，損傷脾

20、腎之陽；陰陽兩傷則養(yǎng)陰增液溫扶陽氣，同時辟穢開竅，通陽泄?jié)帷?復(fù)習(xí)題綱,泄瀉的中醫(yī)病因病機(jī)是什么？簡述泄瀉的中醫(yī)辨證要點(diǎn)。如何進(jìn)行中醫(yī)辨證論治？泄瀉中醫(yī)除內(nèi)治外有何其他療法。,病案1,蘇x，男，1歲5個月。主訴：腹瀉、發(fā)熱2天?，F(xiàn)病史：三天前流涕，繼而腹瀉，排蛋花水樣便，7-8次/日，曾嘔吐胃內(nèi)容物兩次，伴發(fā)熱。經(jīng)治療后體溫38.5℃，嘔吐止，大便減至4-5次/日，仍呈黃色蛋花樣，每次量少-中等，納呆微渴，小便黃短。既往史：

21、平素胃納欠佳，有反復(fù)感冒史。望、聞、切診： 精神疲乏，形體消瘦，面色黃白，皮膚彈性稍差，前囟未閉、稍凹陷，雙眼眶凹陷不明顯，哭時少淚，腹軟不脹，腸鳴亢進(jìn)，肛周潮紅，舌質(zhì)淡舌尖紅，苔薄黃略干，指紋紫滯達(dá)氣關(guān)。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 大便常規(guī)：粘液少許，脂肪球+，白細(xì)胞2-3個，潛血試驗(yàn)（－）。,病案1,此患兒臨床表現(xiàn)有什么特點(diǎn)？綜合四診，應(yīng)辨屬泄瀉什么證？如何治療？作為門診病人還需要做什么實(shí)驗(yàn)室檢查？病史中提示平素胃納欠佳、反復(fù)感冒有何

22、意義？病兒經(jīng)補(bǔ)液和中藥治療兩天，泄瀉已止，體溫正常，胃納增加，第二天午后迭進(jìn)三碗粥，次日復(fù)又瀉下糊狀大便3次，氣味酸腐，陣陣哭鬧，腹脹，臍周壓痛，腸鳴音活躍，舌苔白厚。請分析其辨證及依據(jù)，擬出治法方藥。通過此病例分析，你對小兒泄瀉證治有什么進(jìn)一步認(rèn)識？,病案2,葉x ，男，10月。主訴：發(fā)熱、腹瀉嘔吐3天，煩躁、肢冷4小時?，F(xiàn)病史：患兒三天前始發(fā)熱，解蛋花水樣便20次/日，量中等，伴嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，非噴射狀，在市兒童醫(yī)院治療

23、未效，昨晚至今天瀉下無度，四小時前始煩躁不安，曾嘔吐咖啡樣液一次，量少，四肢冰冷，遂來我院住院。起病以來無抽搐，二天來未進(jìn)食，昨晚至今僅小便二次，量少色黃，入院時見頻頻大便，呈黃色水樣，無粘液或膿血，煩渴引飲，時有惡心，無嘔吐。,病案2,既往病史，個人史，過敏史，家族史無特殊。體格檢查： T 36℃ P 120次/分 R 20次/分 Bp 50/30mmHg 神志清楚，精神萎靡，面色青灰，發(fā)育正常，營養(yǎng)較差，形