工傷保險與生育保險

1、第十一章 工傷保險與生育保險,本章主要內(nèi)容工傷保險的功能與實施原則工傷保險的范圍與工傷認(rèn)定工傷保險基金工傷的勞動能力鑒定 工傷保險的待遇工傷預(yù)防與工傷康復(fù) 生育保險,一、工傷保險的功能與實施原則,工傷保險是勞動者在生產(chǎn)和工作中，遭受意外傷害，或因長期接觸職業(yè)性有毒有害因素引起職業(yè)傷害后，由國家和社會給予負(fù)傷者、致殘者及死亡者生前供養(yǎng)親屬提供必要物質(zhì)幫助的一種社會保障制度。 工傷保險提供的物質(zhì)補償形式包括兩大類：一是支

2、付一次性傷殘補助、永久傷殘補助以及對死者生前供養(yǎng)的直系親屬的撫恤金等；二是通過及時的療養(yǎng)和康復(fù)，使工傷者恢復(fù)體能，重新走上工作崗位。,（一）工傷的特征及其危害,工傷：又稱“職業(yè)傷害”，一般指職工在生產(chǎn)勞動中由于生產(chǎn)或工作過程中的不安全、不衛(wèi)生等因素或與之相關(guān)的意外傷害所造成的死亡、勞動者身體的負(fù)傷或殘廢、職業(yè)病。 工傷在客觀上具有不可避免性，其危害程度隨社會發(fā)展而增加。 工傷事故是社會問題和勞動問題，而非勞動者的個人問題。,（二）

3、工傷保險的功能,預(yù)防工傷事故：事前效果 補償工傷損失：事后效果 傷殘（職業(yè)?。┛祻?fù)：事后效果 維護社會公平和穩(wěn)定社會生產(chǎn)：綜合性的間接效果,（三）工傷歸責(zé)的發(fā)展階段與工傷社會保險的產(chǎn)生,工傷保險是社會保險的特殊分支 工傷保險是對傷殘病損失的一種合理賠償，而非完全意義上的保險。 就社會保險保護弱者而言，遭受職業(yè)傷害的勞動者需要并應(yīng)當(dāng)?shù)玫缴鐣Ｗo。 因此，工傷保險的管理和實施則獨立于養(yǎng)老、失業(yè)、醫(yī)療、生育等社會保險項目，而自成體

4、系。,工傷歸責(zé)的發(fā)展階段,工傷責(zé)任歸屬經(jīng)歷了三個階段 ： 1、“勞動者自身責(zé)任”階段 產(chǎn)業(yè)革命初期，主流觀念認(rèn)為，勞動者遭受職業(yè)傷害的全部損失均應(yīng)由勞動者自己承擔(dān)，雇主不承擔(dān)任何責(zé)任。 其理論依據(jù)：亞當(dāng)·斯密認(rèn)為，工傷風(fēng)險與工資差別具有對應(yīng)性，在其他條件相同的情況下，工資標(biāo)準(zhǔn)的差別，可以對工作崗位上不同程度的危險進行補償。2、“雇主過失賠償”階段歐洲工業(yè)化初期和中期，工傷的原因若是出自雇主一方，受傷勞動者可獲得雇主賠償

5、，且雇主過失程度，與賠償額度正相關(guān)。 其依據(jù)：民法的“歸責(zé)原則”。 其局限性： 工傷事故致因的多元性和復(fù)雜性，造成雇主過失責(zé)任認(rèn)定困難； 在勞資雙方的權(quán)益關(guān)系及談判力量對比中，勞動者處于弱勢地位； 訴諸法庭的程序復(fù)雜且結(jié)案時間長。3、“雇主責(zé)任”階段雇主責(zé)任制的理論依據(jù)：“職業(yè)危險原則”（1）正常情況下，勞動者無故意傷殘的動機 （2）現(xiàn)代大機器生產(chǎn)條件下工傷事故的發(fā)生具有客觀性 “職業(yè)危險原則”的基本結(jié)論： 意外事故無論是由

6、于受害人自身、同事的粗心大意，抑或由于自然原因甚至在雇主根本不存在有什么過失的情況下發(fā)生的，雇主都應(yīng)進行賠償；雇主支付職業(yè)傷害的賠償金是一筆日常開支。,“雇主責(zé)任”保險的演進過程、具體形式及局限性,,社會工傷保險對雇主責(zé)任制的取代,隨著社會發(fā)展，雇主責(zé)任制逐步向社會工傷保險過渡，要求由政府出面，組成公共機構(gòu)，統(tǒng)一籌集、管理、調(diào)劑、使用工傷保險基金。 工傷保險的特征： 其一，立法頒布，強制實施； 其二，設(shè)立基金，統(tǒng)籌使用

7、； 其三，長期待遇與短期待遇相結(jié)合，保險 與補償相結(jié)合； 其四，政府行為，注重社會效益。,（四）工傷保險的實施原則及其相關(guān)的國際公約,工傷保險的實施原則 “無過失補償”原則 個人不繳費原則區(qū)別待遇原則直接經(jīng)濟損失為限額 工傷保險與工傷預(yù)防康復(fù)相結(jié)合原則,有關(guān)工傷保險的國際公約,工傷賠償問題是國際勞工組織最早給予關(guān)注和重視的問題之一。國際勞工組織曾先后通過了一系列的國際勞工公約和建議書

8、，并將其作為國際勞工標(biāo)準(zhǔn)，要求聯(lián)合國各會員國批準(zhǔn)加入并予以遵守。 其中，最有影響的是1964年通過的《工傷事故與職業(yè)病津貼公約》（第121號公約）以及實施該公約的建議書。,《工傷事故與職業(yè)病津貼公約》（第121號公約）的主要內(nèi)容,（1）適用范圍包括所有工業(yè)企業(yè)及含學(xué)徒工在內(nèi)的所有受雇人員，參保人數(shù)不少于總?cè)藬?shù)的75%；受益人包括因工傷亡者的配偶和子女，標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人為4人；外國人和本國人享受平等權(quán)利。 （2）工傷包括工業(yè)事故和職業(yè)?。?/p>

9、工業(yè)事故要包括通勤事故，職業(yè)病要規(guī)定名單并允許按照定義和事實進行推定。 （3）工傷排除和中斷津貼給付的條件：工傷由于犯罪行為、酗酒或嚴(yán)重失職行為以及虛假申請等情況，應(yīng)當(dāng)排除；有關(guān)人員離開本國居住、受到公費供養(yǎng)或其他社會保險機構(gòu)供養(yǎng)、死者配偶與他人同居、不接受醫(yī)療、津貼給付和提供工作的安排等情況，可以中止待遇給付。（4）工傷保險待遇包括醫(yī)療待遇、因治療中斷工作期間的津貼、傷殘津貼、喪葬津貼、撫恤費等。治療期間的工傷津貼為本人工資收入的

10、2/3；傷殘津貼按照傷殘程度計算的工資比例發(fā)給；遺屬撫恤費按照標(biāo)準(zhǔn)家庭受益人，計發(fā)比例不低于工資的60%；津貼和撫恤待遇實行定期支付并根據(jù)物價情況調(diào)整。 （5）工傷保險制度要采取措施預(yù)防事故、進行職業(yè)康復(fù)和安置傷殘人員就業(yè)。 （6）政府對工傷保險立法的實施和管理機構(gòu)負(fù)責(zé)；管理機構(gòu)可是有關(guān)政府部門，也可是公共社會保險專門機構(gòu)；受保護人的代表要參與管理，并建立健全受益人申訴法律程序。 （7）公約成員國應(yīng)遵守公約標(biāo)準(zhǔn)，并提供執(zhí)行情況報告書，

11、其中，包括工傷事故發(fā)生頻度和嚴(yán)重程度的資料。,二、工傷保險的范圍與工傷認(rèn)定,（一）工傷保險的范圍 包括兩個方面：1、 覆蓋人群范圍工傷保險的受保人及其覆蓋面，是認(rèn)定受傷害人員是否屬于工傷保險對象，以及其所受傷害是否屬于工傷賠償范圍的首要法律依據(jù)。 工傷保險一般適用于工薪勞動者。 按照我國《工傷保險條例》（2004年1月1日）規(guī)定，各類企業(yè)的職工和個體工商戶的雇工均有享受工傷保險待遇的權(quán)利，用人單位應(yīng)為其全部職工或雇工繳納工傷保險費

12、。 國際上工傷保險受保人覆蓋范圍發(fā)展的基本情況與趨勢2、承保事故范圍工傷保險承保的事故范圍工傷保險承保的事故范圍以工傷保險立法中的明文規(guī)定為依據(jù)。 （1）規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害應(yīng)當(dāng)屬于工傷；（2）規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害，雖不屬于工傷，但比照工傷處理，即視同工傷；（3）規(guī)定在哪些情況下發(fā)生的急性傷害不屬于工傷。國際標(biāo)準(zhǔn)：1964年國際勞工大會通過的“職業(yè)傷害賠償公約”（第121號公約）。,若干國家工傷保險覆蓋范圍,國別

13、 覆蓋范圍,,,,,,,,,德國,受雇人員，各種類別獨立勞動者，學(xué)徒，學(xué)生，幼兒園幼兒，家庭傭工,瑞典,所有雇員和獨立勞動者，受雇于瑞典雇主在國外第一年，受雇于外國雇主外籍人員駐瑞典第一年,日本,企事業(yè)雇員，除船員、國家公務(wù)員、地方公務(wù)員，以及農(nóng)林水產(chǎn)業(yè)中常用職工，不滿5人的部分企事業(yè)屬自愿加入單位,英國,受雇人員；礦工另有附加補貼制度；獨立勞動者除外,印度,20人以上某些公司雇員，動力工廠為10人以上；月

14、薪超過1600盧比的雇員或商業(yè)、農(nóng)業(yè)部門雇員除外,基本趨勢,擴大受保人覆蓋范圍，減少限制性條款。發(fā)達國家開始將農(nóng)業(yè)工人、保姆、家庭工人、家庭教師等其納入覆蓋范圍。,《工傷保險條例》（2004）第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷,(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的； (二)工作時間前后在工作場所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的； (三)在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到

15、暴力等意外傷害的； (四)患職業(yè)病的； (五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的； (六)在上下班途中，受到機動車事故傷害的； (七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的他情形。,《工傷保險條例》（2004）第十五條規(guī)定：職工有下列情形之一的，視同工傷,(一)在工作時間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的； (二)在搶險救災(zāi)等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的； (三)職工原在軍

16、隊服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。 職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險待遇；職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。,《工傷保險條例》（2004）第十六條規(guī)定：職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定或視同工傷,(一)因犯罪或者違反治安管理傷亡的； (二)醉酒導(dǎo)致傷亡的； (三)自殘或者自殺的。,（二）因工負(fù)傷的認(rèn)定

17、,工傷是，職工在勞動過程中因執(zhí)行職務(wù)（業(yè)務(wù)）而受到的急性傷害， 其本質(zhì)是“工”與“傷”之間存在因果關(guān)系。認(rèn)定工傷與非工傷通?？紤]以下因素： （1）時間界限 （2）空間界限 （3）職業(yè)（業(yè)務(wù)）界限。 （4）職工本人故意造成的急性傷害除外 （5）法定特殊界限，應(yīng)屬于工傷的特殊情況。,（三）職業(yè)病的范圍界定及其認(rèn)定,職業(yè)性危害因素的分類與界定 1、與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害 2、與勞動過程有關(guān)的有害因素 3、生產(chǎn)環(huán)境的衛(wèi)

18、生條件不良造成的危害因素 職業(yè)病的范圍與認(rèn)定職業(yè)病與其它疾病比較具有它自己的特點： （1）有明確的病因。 （2）發(fā)病與勞動條件密切相關(guān)。 （3）具有群體性發(fā)病的情況。 （4）具有臨床特征。,與生產(chǎn)過程有關(guān)的毒害,①化學(xué)因素及物理化學(xué)因素的毒害：包括：金屬及非金屬化合物，如鉛、汞、鎘、氧化鋅等；有機化合物，如苯、汽油等；生產(chǎn)性粉塵，如矽塵、石棉塵等；刺激性及窒息性氣體，如硫酸、氟、氨、硫化物等；化學(xué)農(nóng)藥

19、，如殺蟲劑、殺菌劑等；高分子化合物，如合成橡膠、塑料；等等。 ②物理因素的毒害：包括：異常的氣象條件，如高溫、高濕、強烈的熱幅射等；異常的氣壓，如高氣壓、低氣壓等；各種電磁波和各種能量的輻射，如無線電波、紅外線、紫外線、X射線和放射性元素蛻變性發(fā)射的α、β、γ射線以及中子等；振動和生產(chǎn)性噪音；等等。 ③生物因素的毒害：包括各種病原微生物、寄生蟲等的侵襲和感染，如炭疽桿菌、硬蜱蟲等。,與勞動過程有關(guān)的有害因素,作業(yè)時間過長勞動強度過

20、大 勞動安排與勞動者生理狀況不相適應(yīng) 長時間處于某種不良體位或使用不合理的工具 個別器官或人體系統(tǒng)過度緊張 等等,三、工傷保險基金,工傷保險基金的籌集原則： （1）以支定收、收支平衡； （2）雇主單方繳費； （3）地級以上城市建立統(tǒng)籌基金 工傷保險基金的來源： （1）企業(yè)繳納的工傷保險費； （2）工傷保險費滯納金； （3）工傷保險基金的存款利息； （4）法律、法規(guī)規(guī)定的其它資金。,（一）工傷保險基金的費率機制,國

21、外工傷保險費的確定方法： （1）單獨確定法，即一定時期內(nèi)以單個企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費率；（2）集體確定法，即以某一行業(yè)所有企業(yè)的安全考績?yōu)橐罁?jù)確定費率； （3）統(tǒng)一確定法，即所有企業(yè)確定同一費率。 多數(shù)國家實行前兩種方法。,工傷保險的差別費率,從操作角度看，規(guī)定最低費率和最高費率，在這個區(qū)間內(nèi)，再依據(jù)企業(yè)或行業(yè)的風(fēng)險程度和工傷頻率將工傷保險費率分成若干個等級。 其中，風(fēng)險程度和工傷頻率的估算一般運用大數(shù)法則。 案例一：德國

22、的工傷保險差別費率制度案例二：大連市行業(yè)風(fēng)險等級及差別費率,德國社會工傷保險的差別費率制度,,工傷保險的浮動費率,浮動費率是在執(zhí)行差別費率的基礎(chǔ)上，每年對各個企業(yè)的勞動安全和勞動衛(wèi)生狀況以及保險費用支出情況進行評估后，適當(dāng)調(diào)高或調(diào)低企業(yè)下一年度工傷保險費率，實行上下浮動。 調(diào)整工傷保險浮動費率的指標(biāo)通常有：工傷事故/職業(yè)病發(fā)生頻率、負(fù)傷嚴(yán)重率、千人死亡率及工傷保險費用支付率等的增減變化。,四、工傷的勞動能力鑒定,勞動能力鑒定由用人單位

23、、工傷職工或者其直系親屬向設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會提出申請，并提供工傷認(rèn)定決定和職工工傷醫(yī)療的有關(guān)資料。 勞動能力鑒定工作應(yīng)當(dāng)客觀、公正。 評殘標(biāo)準(zhǔn)是依據(jù)《職工工傷與職業(yè)病殘程度鑒定》（GB/T16180—1996）。,職工工傷與職業(yè)病致殘程度分級表,,五、工傷保險待遇,工傷保險待遇：職工因工發(fā)生暫時或永久人身健康或生命損失的一種補救和補償。 其作用是使傷殘病者的醫(yī)療、生活有保障，使工亡者的遺屬的基本生活得到保障。 工傷保險

24、待遇一般包括三類：醫(yī)療待遇、傷殘待遇、死亡待遇。,（一）醫(yī)療待遇的項目與標(biāo)準(zhǔn),,（二）傷殘待遇的項目與標(biāo)準(zhǔn),,（三）死亡待遇的項目與標(biāo)準(zhǔn),,六、工傷預(yù)防與工傷康復(fù),勞動過程中的不安全因素： （1）物的因素：如設(shè)備缺陷；存在危險的生產(chǎn)工藝過程和作業(yè)； （2）人的原因：如不安全的作業(yè)方式；未經(jīng)許可的作業(yè)；不安全的速度； （3）環(huán)境的原因：如照明不良或不充分；空氣流通不良或不充分；噪音；溫度不合適； （4）管理上的原因：如勞動組織不合

25、理；機器設(shè)備的保養(yǎng)管理不善。,（一）工傷預(yù)防的關(guān)鍵環(huán)節(jié),安全技術(shù)職業(yè)病預(yù)防與勞動衛(wèi)生勞動保護的管理制度,,安全技術(shù)（1）改進生產(chǎn)工藝 （2）設(shè)置安全裝置 （3）預(yù)防性試驗和檢驗 （4）強化機器設(shè)備的維護保養(yǎng)與計劃檢修,,職業(yè)病預(yù)防與勞動衛(wèi)生（1）職業(yè)病預(yù)防 （2）國家對存在放射性及高毒、致畸、致癌、致突變等因素的工作場所實行特殊管理 （3）生產(chǎn)、經(jīng)營、進口可能產(chǎn)生職業(yè)危害因素的設(shè)備，必須提供中文說明書 （4）防止職業(yè)

26、病和減少職業(yè)性毒害的綜合性措施，如技術(shù)措施和醫(yī)療保健措施,,勞動保護的管理制度安全生產(chǎn)責(zé)任制 安全生產(chǎn)教育制度 編制勞動保護制度 勞動保護效益的核算和傷亡事故報告制度,（二）工傷康復(fù),醫(yī)療康復(fù)： 主要包括醫(yī)學(xué)上的治療、運動治療、語言訓(xùn)練、假肢安裝、體能測試等。職業(yè)康復(fù)：是指綜合運用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、教育學(xué)、職業(yè)技能訓(xùn)練等措施，對傷殘人員進行治療、訓(xùn)練、教育，并以輔助手段盡可能補償、恢復(fù)傷殘人員喪失或削弱的生理功能，使一個殘疾人恢復(fù)

27、正常人具備的工作能力，以便從事適合其身體狀況的勞動。,七、生育保險,生育保險的功能： 一是使職業(yè)女性在生育時，能夠滿足其正常的生活和醫(yī)療保健需要； 二是為企業(yè)公平競爭和婦女平等就業(yè)創(chuàng)造條件，均衡用人單位的生育費用負(fù)擔(dān)和男女平等就業(yè)。,,生育保險的內(nèi)容：醫(yī)療服務(wù) 產(chǎn)假 產(chǎn)假期間工資（生育津貼） 生育補助金：子女補助費、被撫養(yǎng)婦女的生育補貼,閱讀與思考,王顯政：《工傷保險與事故預(yù)防研究及實踐》，北京：中國勞動社會保障出版社，20