衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估-華中科技大學(xué)

1、衛(wèi) 生 技 術(shù) 評(píng) 估 Health Technology Assessment,公共衛(wèi)生學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)系Faculty of social medicine of public health college,2,outline,衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估概述(general description of HTA)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估內(nèi)容和程序(contents and process of HTA)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的常用方法(common metho

2、ds of HTA ),3,一、消極現(xiàn)象(inactive phenomenon)無效、低效以致有害的“技術(shù)”有泛濫之勢(shì)。效果相同或接近的診斷技術(shù)的重復(fù)使用，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。衛(wèi)生資源和技術(shù)的分布更加不合理。盲目購置大型設(shè)備的現(xiàn)象嚴(yán)重（CT數(shù)量）。明顯落后技術(shù)不能即時(shí)淘汰（如型號(hào)陳舊、射線泄漏嚴(yán)重的X光機(jī)）。臨床治療方案和程序缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，放任昂貴技術(shù)的應(yīng)用。藥物過度應(yīng)用。,第一節(jié) 概述 general descr

3、iption,4,新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)，新的生物技術(shù)、材料應(yīng)用，進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，需要建立準(zhǔn)入機(jī)制和配置標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生費(fèi)用的過度增長(zhǎng)，很大程度上與衛(wèi)生技術(shù)的濫用有關(guān)，需要遏止，建立使用標(biāo)準(zhǔn)。陳舊技術(shù)的淘汰，需要選擇適宜技術(shù)來替代。建立替代標(biāo)準(zhǔn)。,5,二、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估發(fā)展史(history of HTA)技術(shù)評(píng)估興起于20世紀(jì)60年代中期 。技術(shù)評(píng)估這個(gè)術(shù)語最早在1965年由美國(guó)的一個(gè)議員提出。 最初技術(shù)評(píng)估多集中在工、農(nóng)業(yè)等技術(shù)領(lǐng)

4、域，評(píng)估的課題有海底石油鉆探、農(nóng)藥、汽車污染、核電站、超音速飛機(jī)等。1972年美國(guó)國(guó)會(huì)頒布了技術(shù)評(píng)估法案，并據(jù)此建立了技術(shù)評(píng)估辦公室。1976年OTA衛(wèi)生計(jì)劃提交了第一份正式的衛(wèi)生評(píng)估報(bào)告，這標(biāo)志醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估的誕生。,6,在國(guó)際上，衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估得到了普遍的認(rèn)可并迅速傳播，世界各地相繼建立了國(guó)際性的醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)。1985年，國(guó)際衛(wèi)生保健技術(shù)評(píng)估協(xié)會(huì)1990年，加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估協(xié)調(diào)辦公室1993年，國(guó)際衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)

5、 在我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估起步較晚。80年代引入技術(shù)評(píng)估的概念。90年代醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估才日益受到人們的關(guān)注。醫(yī)學(xué)技術(shù)評(píng)估中心（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院），生物工程技術(shù)評(píng)估中心（浙江大學(xué)），醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部），中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心（華西醫(yī)科大學(xué)）。,7,三、相關(guān)概念（一）衛(wèi)生技術(shù)（health technology） 衛(wèi)生技術(shù)是指用于衛(wèi)生保健和醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的特定知識(shí)體系，包

6、括藥物、器械設(shè)備、衛(wèi)生材料、醫(yī)療方案、技術(shù)程序、后勤支持系統(tǒng)和行政管理組織。,8,（二）循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine EBM） 循證醫(yī)學(xué)，又稱實(shí)證醫(yī)學(xué)，其含義為：“有目的、正確地運(yùn)用現(xiàn)有最好的科學(xué)依據(jù)來指導(dǎo)對(duì)每位病人的治療”。是一門通過正確利用及合理分析臨床資料來制定醫(yī)療衛(wèi)生決策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，從而能夠提供經(jīng)濟(jì)高效醫(yī)療服務(wù)的科學(xué)。,9,循證醫(yī)學(xué)三大要素(three elements)：

7、0;　　1．收集最新最好的科學(xué)研究依據(jù)：一般是通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和隨機(jī)化雙盲臨床試驗(yàn)。 　　2．熟練的臨床經(jīng)驗(yàn)：運(yùn)用臨床醫(yī)師積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，迅速地對(duì)就診病人的健康狀況做出綜合評(píng)價(jià)，提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。 　　3．就診病人的特殊情況：即針對(duì)每個(gè)病人對(duì)就醫(yī)的選擇，對(duì)疾病的耽心程度以及對(duì)治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。,10,（三）衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（HTA） 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估是指應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)

8、（EBM）的原理和方法，對(duì)衛(wèi)生技術(shù)的技術(shù)特性、臨床安全性、有效性(效能、效果和生存質(zhì)量)、經(jīng)濟(jì)學(xué)特性和社會(huì)適應(yīng)性進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提出對(duì)被評(píng)估的衛(wèi)生技術(shù)的采用、推廣或淘汰的建議的過程。,11,（一） 山西省MRI的擁有量及其分布現(xiàn)狀1. 山西省人口分布公平性；2. MRI在不同經(jīng)濟(jì)水平和不同地區(qū)或城市的分布；3. MRI近幾年的發(fā)展趨勢(shì)；4. MRI在不同性質(zhì)和不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布（二）MRI安全性評(píng)價(jià)（三） MRI有效性評(píng)

9、價(jià)1．MRI住院病人診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)2．MRI門診病人診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)（四）MRI 經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)1．MRI運(yùn)行中經(jīng)濟(jì)收益分析2. MRI成本-效益分析；3. 影響MRI成本——效益的因素分析4．MRI投資風(fēng)險(xiǎn)分析,12,四、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估類型(categories of HTA) 1．按照評(píng)估內(nèi)容的范圍分：全面評(píng)估和部分評(píng)估。 2．按所評(píng)估技術(shù)的物理特性分：藥品，醫(yī)療器械和設(shè)備，醫(yī)療方案和手術(shù)方案，行政管理機(jī)構(gòu)，后勤支持系統(tǒng)。

10、 3．按照所評(píng)估技術(shù)的用途分：治療性技術(shù)，診斷性技術(shù)，預(yù)防性技術(shù)，康復(fù)性技術(shù)，公共衛(wèi)生技術(shù)的評(píng)估。4．按照所評(píng)估技術(shù)的不同階段分：新技術(shù)的評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)衛(wèi)生技術(shù)的評(píng)估，陳舊技術(shù)的評(píng)估。5．按照評(píng)估技術(shù)的應(yīng)用階段分：預(yù)評(píng)估、過程評(píng)估和結(jié)果評(píng)估。（衛(wèi)生方案）,13,五、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的障礙(obstacles of HTA)技術(shù)方面：盲目崇拜技術(shù)，認(rèn)為技術(shù)評(píng)估的目的就是阻止技術(shù)的創(chuàng)新和傳播。醫(yī)學(xué)方面：醫(yī)生習(xí)慣了長(zhǎng)期形成的實(shí)踐常規(guī)，阻礙對(duì)

11、技術(shù)評(píng)估結(jié)論的接受；醫(yī)生不希望衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估干涉其自由。商業(yè)方面：一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域企業(yè)認(rèn)為衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估限制了醫(yī)學(xué)創(chuàng)新獲取最大經(jīng)濟(jì)利益的自由。引起法律糾紛。資金方面：資金投入不足，還要應(yīng)付技術(shù)生產(chǎn)商的起訴。,14,第二節(jié) 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容和程序 contents and process of HTA,15,一、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的內(nèi)容contents of HTA,,衛(wèi)生技術(shù)的功效評(píng)價(jià)(技術(shù)效能、效果)； Efficacy

12、 assessment of health technology 衛(wèi)生技術(shù)的安全性評(píng)價(jià)； Security assessment of health technology衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)（成本、費(fèi)用、效果和效益）； Economic assessment of health technology 社會(huì)適應(yīng)性或社會(huì)影響（社會(huì)、倫理、道德與法律）評(píng)價(jià)。 Social effect assessment o

13、f health technology,16,1．衛(wèi)生技術(shù)的功效評(píng)價(jià) (Efficacy assessment ) WHO將功效定義為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)措施（服務(wù)、治療方案、藥物、預(yù)防或控制措施）的效益和效用。 美國(guó)技術(shù)評(píng)估辦公室（OTA）：功效是在技術(shù)的理想使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個(gè)體接受醫(yī)療保健服務(wù)后可能獲得的效益。,17,功效的4個(gè)方面：1．效能(efficiency)。如診斷技術(shù)可分

14、為5個(gè)水平考查其效益：①技術(shù)性能：能否可靠運(yùn)行并提供準(zhǔn)確信息？②診斷準(zhǔn)確性：能否獲得準(zhǔn)確的診斷？③診斷影響：能否替代其他一些診斷手段？如手術(shù)探查及組織活檢；（無損傷診斷）④治療影響：診斷結(jié)果是否影響治療方案？⑤病人愈后：能否改善病人的健康？,18,2．醫(yī)學(xué)問題(medical issue)：技術(shù)的功效評(píng)價(jià)必須明確技術(shù)所要解決的醫(yī)學(xué)問題。針對(duì)不同的醫(yī)學(xué)問題，一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)的功效往往不一樣。3．影響人群(target popul

15、ation)：一項(xiàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)相對(duì)于不同個(gè)體來說可能有不同的功效。4．使用條件(applying condition)：在功效的定義中指明的是在理想環(huán)境下或理想使用條件下使用醫(yī)學(xué)技術(shù)。在一般條件下，功效是會(huì)受到一些經(jīng)常變動(dòng)的變量影響。,19,2．衛(wèi)生技術(shù)的安全性評(píng)估 (Security assessment) 風(fēng)險(xiǎn)：在特定使用條件下，特定人群中患有特定疾病的個(gè)體接受醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)后，發(fā)生不良反應(yīng)或意外傷害的概率及其嚴(yán)重程

16、度。一般用死亡率和傷殘率來衡量。 安全性：對(duì)特定情況下衛(wèi)生技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接受程度的價(jià)值判斷。 ——“價(jià)值判斷”的含義是，沒有絕對(duì)有效的技術(shù)，也沒有絕對(duì)安全的技術(shù)，如果一項(xiàng)技術(shù)的使用，其風(fēng)險(xiǎn)可以被病人、醫(yī)生、社會(huì)及衛(wèi)生政策制定者接受，這項(xiàng)技術(shù)就可以被認(rèn)為是“安全”的。 在這種情況下，安全性可理解為可接受性，而且不能完全用客觀指標(biāo)來衡量。,20,衛(wèi)生技術(shù)功效和安全性評(píng)價(jià)采用循證醫(yī)學(xué)的方法。具體包括臨床前期評(píng)

17、價(jià)、臨床評(píng)價(jià)、隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)、正規(guī)綜合法和后評(píng)估。 后評(píng)估，就是一種Meta分析，匯總多個(gè)同類研究結(jié)果，并對(duì)研究效應(yīng)進(jìn)行定量合并的分析研究過程。,21,①提出問題，制定研究計(jì)劃：目的，意義，背景，檢索途徑，文獻(xiàn)納入剔除標(biāo)準(zhǔn)，分析步驟和方法等。②檢索相關(guān)文獻(xiàn)：系統(tǒng)全面收集，計(jì)算機(jī)和手工檢索，散在文獻(xiàn)，查全率。③選擇符合要求的納入文獻(xiàn)：確定錄入與排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象，研究設(shè)計(jì)類型，干預(yù)措施或暴露因素等。保證

18、進(jìn)入Meta分析的獨(dú)立研究具有較好的同質(zhì)性。④提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息：基本信息（原始數(shù)據(jù)）、研究特征、結(jié)果測(cè)量。⑤合并結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析：點(diǎn)值估計(jì)和區(qū)間估計(jì)，假設(shè)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)推斷等。⑥敏感性分析：證明結(jié)論的穩(wěn)健性。⑦提出結(jié)論與建議。,22,3．衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià) （Economic assessment） 衛(wèi)生技術(shù)的經(jīng)濟(jì)性是指技術(shù)使用的成本、費(fèi)用以及由于技術(shù)對(duì)改善健康狀況所產(chǎn)生的效果和效益。

19、 技術(shù)經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)方法主要有五種：成本分析、最小成本分析、成本—效果分析、成本-效益分析和成本-效用分析等。,23,4．衛(wèi)生技術(shù)的社會(huì)影響評(píng)價(jià) ( Social effect assessment ) 主要評(píng)價(jià)衛(wèi)生技術(shù)在社會(huì)的政治、經(jīng)濟(jì)、文化、倫理和道德等方面的作用和影響。如Clone技術(shù)。 關(guān)注利益相關(guān)群體：技術(shù)作用的對(duì)象（病人及其家庭）、衛(wèi)生保健服務(wù)提供者、衛(wèi)生保健服務(wù)提供機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生

20、行政管理者、衛(wèi)生技術(shù)的生產(chǎn)、開發(fā)和制造者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等。,24,二、 衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的程序（process of HTA）,25,1．確定評(píng)估題目 根據(jù)評(píng)估機(jī)構(gòu)的任務(wù)或目的來確定的 通過預(yù)調(diào)查來確定題目 通過對(duì)各種技術(shù)信息資源的分析來確定評(píng)估題目,確定評(píng)估題目的方法有反應(yīng)法與主動(dòng)法,26,2．確定評(píng)估技術(shù)的優(yōu)先級(jí)，明確評(píng)估問題 使衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估投資的效益最大化。包含確定評(píng)估活動(dòng)的成本與效

21、益的價(jià)值判斷。判斷評(píng)估的效益是指確定評(píng)估活動(dòng)本身產(chǎn)生的效益，而不是指所評(píng)估的那個(gè)技術(shù)可能產(chǎn)生的效益。換句話來說，也就是來自降低技術(shù)效果不穩(wěn)定性而產(chǎn)生的效益。（聽診器） 效果越不穩(wěn)定，評(píng)估價(jià)值越大。 考慮評(píng)估的可行性（考慮評(píng)估成本）。 評(píng)估方法、深度和廣度。（現(xiàn)成資料）,27,技術(shù)評(píng)估價(jià)值判斷,技術(shù)效能的不穩(wěn)定性技術(shù)經(jīng)濟(jì)方面的不穩(wěn)定性技術(shù)的發(fā)展趨勢(shì)技術(shù)應(yīng)用的公平性程度技術(shù)對(duì)社會(huì)、道德倫理的影響技術(shù)對(duì)衛(wèi)生政

22、策的影響。,28,3．確定評(píng)估機(jī)構(gòu) 由發(fā)起評(píng)估的機(jī)構(gòu)本身來實(shí)施。 完全由專業(yè)技術(shù)機(jī)構(gòu)來進(jìn)行評(píng)估。 上述兩者結(jié)合，即被評(píng)估機(jī)構(gòu)本身做一部分，其他由專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估機(jī)構(gòu)來完成。 要充分考慮所評(píng)估的問題、資金、專家資源、時(shí)間以及其他因素，權(quán)衡自身評(píng)估和購買評(píng)估結(jié)果的利弊,29,4．收集證據(jù) 要求：準(zhǔn)確、全面性。 內(nèi)容：數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)和其他信息。 渠道：期刊數(shù)據(jù)庫、臨床和日常管理的資料、索引

23、和目錄、公司報(bào)告和信息發(fā)布、研究報(bào)告、綜述和有關(guān)網(wǎng)站等。 方式：人工檢索、光盤檢索、網(wǎng)絡(luò)檢索 注意：出版偏倚，散在文獻(xiàn),30,5．分析與綜合證據(jù) 方法：非定量的文獻(xiàn)評(píng)述、Meta分析、決策分析、小組討論、專家咨詢。 手段：對(duì)資料進(jìn)行過濾，用表格進(jìn)行匯總 證據(jù)評(píng)分：是目前衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估的重要步驟之一，不同的專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)所采用的證據(jù)評(píng)分體系不同。,31,循證醫(yī)學(xué)把證據(jù)按質(zhì)量和可靠程度可分為五

24、級(jí)：一級(jí)：所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials ，RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta-分析。（金標(biāo)準(zhǔn)）二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)的樣本量足夠的RCT結(jié)果。三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組。四級(jí)：無對(duì)照的病例觀察。五級(jí)：專家意見。,32,6．形成結(jié)論和建議 結(jié)論是評(píng)估的結(jié)果，建議是評(píng)估以后得出的意見、觀點(diǎn)，建議比結(jié)論的操作更強(qiáng)，它直接用于臨床或政策制定。,證據(jù)的價(jià)值和權(quán)重不同，結(jié)論的可靠性

25、不同,33,7．傳播結(jié)論 把評(píng)估的結(jié)論和建議應(yīng)用到衛(wèi)生政策決策中去是衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估成功的關(guān)鍵所在。 傳播途徑：小冊(cè)子、參考指南和手冊(cè)、政策報(bào)告、技術(shù)報(bào)告、會(huì)議、期刊。,根據(jù)不同對(duì)象，采取不同的方式,34,第三節(jié) 常用的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估方法 common methods of HTA,35,目 標(biāo)：年度目標(biāo)：?、賹⑸鐓^(qū)35歲以上人群血壓測(cè)量率由67%提高到80%以上；②將社區(qū)人群對(duì)高血壓危害知

26、識(shí)的知曉率由70%提高到85%以上；③將高血壓患者對(duì)高血壓危險(xiǎn)因素知識(shí)知曉率由76%提高到90%以上；④高血壓病人管理率達(dá)80%以上；⑤高血壓病人控制率達(dá)40%以上。目標(biāo)人群：　35歲以上門診的首診病人和社區(qū)全人群。,高血壓社區(qū)控制項(xiàng)目（VII項(xiàng)目）某社區(qū)醫(yī)院,36,1　開展健康教育　以醫(yī)院為健康教育陣地，利用門診大廳和樓道內(nèi)的板報(bào)、宣傳櫥窗、展牌等定期出版和刊登有關(guān)宣傳內(nèi)容，播放錄相資料。院內(nèi)設(shè)導(dǎo)診咨詢臺(tái)，采用向患者發(fā)放宣傳材料、免

27、費(fèi)測(cè)量血壓、稱體重等多種形式，向社區(qū)人群宣傳高血壓的防治知識(shí)。2　在院內(nèi)建立門診35歲以上病人首診測(cè)量血壓制度3　把高血壓防治和提高早期檢出率與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合?、倜赓M(fèi)為35歲以上居民測(cè)量血壓。②對(duì)高血壓病人定期隨訪。隨訪內(nèi)容包括：測(cè)量血壓、指導(dǎo)正規(guī)治療，發(fā)放健康教育材料和健康處方，進(jìn)行行為干預(yù)。③加強(qiáng)示范居民區(qū)健康教育工作，每季度組織一次高血壓防治、控制吸煙、控制食鹽攝入量、推廣合理膳食為重點(diǎn)的宣傳咨詢活動(dòng)。促使居民改變不良的生

28、活習(xí)慣。,37,1、政策環(huán)境改變實(shí)施情況的指標(biāo)；2、干預(yù)執(zhí)行的次數(shù)、范圍和質(zhì)量；3、干預(yù)活動(dòng)參與率和覆蓋率；4、人群對(duì)高血壓防治的知識(shí)、態(tài)度和行為改變率；5、高血壓病人的隨訪管理率、治療率、服藥率和控制率；6、疾?。ㄖ攸c(diǎn)是冠心病和腦卒中）發(fā)病和死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果；7、危險(xiǎn)因素（主要是血脂、吸煙、體重和運(yùn)動(dòng)等）監(jiān)測(cè)結(jié)果；8、病人醫(yī)療費(fèi)用的增減。,38,（一）需求評(píng)估的內(nèi)容 就是要了解社區(qū)居民對(duì)該種衛(wèi)生技術(shù)的需求，包括需求

29、量、提供能力、潛在危害。 內(nèi)容：①在某一地區(qū)或社區(qū)中有多少人需要這種技術(shù)或治療方案；②在不同的社區(qū)中，相關(guān)的技術(shù)需求是什么；③哪種服務(wù)是必須的，哪些能力是必須具備的；,一、需求評(píng)估（needs assessment）,39,（二）需求評(píng)估的方法 1．以死亡率為基礎(chǔ)的流行病模式 （mortality-based prevalence models） 優(yōu)點(diǎn)：方法簡(jiǎn)單，只需要收集一些與死亡有關(guān)的統(tǒng)計(jì)資料。

30、 缺點(diǎn)：①由于對(duì)死亡原因的錯(cuò)誤分類而導(dǎo)致的統(tǒng)計(jì)資料的不準(zhǔn)確；②由于某些死亡原因人口較少，從而導(dǎo)致對(duì)流行病學(xué)指標(biāo)估計(jì)的不穩(wěn)定；③對(duì)需要治療的某些亞健康人群的數(shù)量無法估計(jì)。,40,2．人群調(diào)查（general population survey） 優(yōu)點(diǎn)：對(duì)需要治療或診斷的人口數(shù)量能夠進(jìn)行直接的估計(jì)。 缺點(diǎn)：①某些重要的人群很難調(diào)查，包括流動(dòng)人口、特殊人群，不能進(jìn)入樣本。這就需要采取其他的補(bǔ)充措施對(duì)

31、該部分人群進(jìn)行評(píng)估；②調(diào)查主要依靠被調(diào)查者自述，會(huì)產(chǎn)生理解偏倚；③一些調(diào)查方法非常昂貴，有時(shí)還需要特殊的專家。,41,3．捕獲-再捕獲模式 （capture-recapture models， CRM ） CRM的創(chuàng)始人為Deming，故又稱Deming氏法。它最早用于估計(jì)一定區(qū)域內(nèi)某種野生動(dòng)物(如魚、鳥、昆蟲等)的數(shù)量,后被用于研究人類疾病和健康問題。 假設(shè)從一總數(shù)為N的生物群體中隨機(jī)捕獲1個(gè)含

32、有M個(gè)個(gè)體的樣本,然后標(biāo)記并釋放到原生物群體中去,隨后再從該生物群體中隨機(jī)捕獲含量為n的第二個(gè)樣本,其中帶有標(biāo)記的個(gè)體數(shù)為m,若兩樣本是獨(dú)立的,則有M/N=m/n,所以N=Mn/m。,42,43,應(yīng)用兩樣本CRM法需符合下列條件:研究期間研究人群保持恒定(即人群是封閉的);標(biāo)記不應(yīng)丟失,以保證兩樣本中共同的個(gè)體能被鑒別;所有個(gè)體都有同等概率被不同樣本所捕獲;兩樣本是獨(dú)立的。,44,（一）過程評(píng)估的內(nèi)容 196

33、6年，Donabedian提出：結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果來評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。 過程評(píng)估就是在方案執(zhí)行過程中對(duì)方案進(jìn)展和工作活動(dòng)進(jìn)行測(cè)量，通過修改方案進(jìn)展使之按預(yù)定的方向發(fā)展。,二、過程評(píng)估（process assessment）,45,覆蓋率（coverage） ：該服務(wù)是否被目標(biāo)人群所利用；消費(fèi)者的人口學(xué)和臨床特征是什么；消費(fèi)者全程利用該服務(wù)的比例是多少；那些退出利用該服務(wù)的人群特征是什么。實(shí)施過程（process）

34、：病人進(jìn)行治療的路徑是什么，等候的時(shí)間是多久，實(shí)際治療的過程是什么，這些過程是否是有意義的，治療方案與結(jié)果評(píng)估是否一致，資金是如何管理的，社區(qū)內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)是否協(xié)調(diào)。,46,,（二）實(shí)施過程評(píng)估的原因 ①資金管理。提供資金的政府和社會(huì)團(tuán)體要證明資金按預(yù)算使用。病人及其家屬、咨詢機(jī)構(gòu)以及公眾要了解他們的資源和服務(wù)水平； ②改進(jìn)和提高方案。通過過程評(píng)估可以發(fā)現(xiàn)技術(shù)應(yīng)用過程中的深層次問題，為方案的提高和改進(jìn)提供信息；

35、③為其他相似技術(shù)的應(yīng)用提供經(jīng)驗(yàn)。,47,1、觀察法（observation） （1）定義：觀察法是通過直接觀察研究對(duì)象的行為和行為痕跡進(jìn)行收集資料、結(jié)果分析的調(diào)查或研究方法。 （2）觀察法的類型和原則 參與性觀察法和非參與性觀察法（冷眼旁觀） 結(jié)構(gòu)性觀察和非結(jié)構(gòu)性觀察 避免反應(yīng)性行為改變：Harrison觀察酒精成癮 觀察時(shí)間延長(zhǎng)，消除戒備；隱蔽觀察 注意道德法律問題：偷

36、窺，研究者是否可以欺騙？,48,49,觀察法的基本步驟：進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的（社區(qū)）的準(zhǔn)備工作進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)觀察及資料收集離開現(xiàn)場(chǎng)結(jié)果分析觀察法的應(yīng)用范圍直接觀察行為和行為痕跡：學(xué)者對(duì)廁所文化的觀察連續(xù)性行為監(jiān)測(cè)：球探敏感性問題研究檔案資料研究,50,觀察法的特點(diǎn)高有效性：基本避免反應(yīng)性行為改變高可靠性：“眼見為實(shí)”，避免一些調(diào)查偏倚時(shí)間彈性低費(fèi)用觀察法的缺陷：不能外推，受到觀察者的價(jià)值觀和知識(shí)結(jié)構(gòu)和能力影響,51,2

37、、模擬法 模擬病人法可用來評(píng)價(jià)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生的臨床信息收集和解釋能力、決策能力、人際溝通技能和體格檢查技能等。 模擬病人是指按照既定目標(biāo)接受過一定時(shí)間的規(guī)范化訓(xùn)練，能夠模擬臨床實(shí)際情況，評(píng)價(jià)醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生的臨床診療行為的正常人或具有一定病理體征的病人。,52,用模型去模仿實(shí)際情況的一種方法。實(shí)際狀況不常發(fā)生，而需要評(píng)價(jià)實(shí)際操作危險(xiǎn)性較大實(shí)際情況太復(fù)雜，不相關(guān)因素和混雜 因素太多實(shí)際操作費(fèi)用太昂貴,53

38、,54,優(yōu)點(diǎn)：高度互動(dòng)，技術(shù)簡(jiǎn)單，費(fèi)用較低，可重復(fù)性和可接受性。 模擬病人法可消除疾病種類、病情輕重、病例個(gè)體差異、數(shù)據(jù)報(bào)告完整性對(duì)診療行為評(píng)價(jià)的影響。 缺點(diǎn)：可模擬的疾病是有限制的，一些異常體征不能模擬，不能評(píng)價(jià)有損傷性的診療操作技能。,55,成本評(píng)估是對(duì)方案所消耗的各種資源所進(jìn)行的評(píng)估。成本評(píng)估分三個(gè)層次： ①對(duì)某一特定機(jī)構(gòu)所消耗資源進(jìn)行評(píng)估； ②兩個(gè)或多個(gè)機(jī)構(gòu)因?yàn)閷?shí)施干預(yù)措施而產(chǎn)生的成本

39、進(jìn)行比較； ③對(duì)不同干預(yù)措施的社會(huì)成本及相應(yīng)結(jié)果進(jìn)行深入研究。,三、成本評(píng)估（cost assessment）,56,1．分析時(shí)采取的立場(chǎng)。例如看病就醫(yī)的車旅費(fèi)，從病人和社會(huì)的觀點(diǎn)看是成本的要素，但從衛(wèi)生部門的觀點(diǎn)與立場(chǎng)看，就不算成本的要素。 2．在進(jìn)行方案成本決策中，“沉沒成本”是不予以考慮的。因?yàn)榧词鼓憧紤]它，也不能改變已經(jīng)做出的決策（因?yàn)闊o法收回投資）。沉沒成本是指過去已經(jīng)發(fā)生并且不能由現(xiàn)在或?qū)淼娜魏螞Q策加

40、以改變的成本。這種成本與當(dāng)前決策無關(guān)，是屬于無關(guān)成本。 3．如果一些不重要費(fèi)用和成本對(duì)方案的選擇沒有重大影響但搜集起來要花費(fèi)很多時(shí)間、精力，那就沒有必要人為地將費(fèi)用分析復(fù)雜化。但是，對(duì)這些不予研究的成本項(xiàng)目應(yīng)該予以說明和判斷。,57,期望類別(expectation)理想的期望：渴望、希望得到的結(jié)果；預(yù)期的期望：依據(jù)以前個(gè)人經(jīng)歷、別人經(jīng)驗(yàn)或其他渠道得到的經(jīng)驗(yàn)而判斷可以實(shí)現(xiàn)的的期望；常規(guī)的期望：應(yīng)該這樣發(fā)生或必須要這樣發(fā)

41、生的期望；未形成的期望：不能或不愿意表達(dá)的期望，可能是沒有期望，也可能是難以表達(dá)或者擔(dān)心而不愿說出來。,六、病人滿意度評(píng)估與反應(yīng)性評(píng)估 patient satisfaction assessment responsiveness assessment,58,（一）病人滿意度評(píng)估（patient satisfaction assessment） 病人滿意度是指人們由于健康、疾病、生命質(zhì)量等方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服

42、務(wù)衛(wèi)生產(chǎn)生某種預(yù)期期望，然后對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)進(jìn)行比較后形成的情感狀態(tài)的反映。,59,調(diào)查內(nèi)容：通常包括對(duì)服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境設(shè)備以及服務(wù)價(jià)格等滿意情況。 調(diào)查工具：病人滿意度調(diào)查表（住院、門診、社區(qū)居民等）。 調(diào)查方式：面對(duì)面的交談，電話采訪，焦點(diǎn)組訪談，信函等。 注意事項(xiàng)：如果采用采訪的方式，執(zhí)行者最好是一個(gè)獨(dú)立的評(píng)價(jià)者或志愿調(diào)查人員。,60,（二）反應(yīng)性評(píng)估（responsiveness assessment）

43、 反應(yīng)性是指衛(wèi)生系統(tǒng)滿足衛(wèi)生服務(wù)消費(fèi)者個(gè)人的普遍合理期望而達(dá)到的與健康無關(guān)的結(jié)果（non-health outcome）。 反應(yīng)性可理解為衛(wèi)生系統(tǒng)的一種能力，顯示衛(wèi)生系統(tǒng)在與患者或人群的互動(dòng)過程中，衛(wèi)生系統(tǒng)滿足人們除改善健康之外的其他普遍合理期望的能力。,61,反應(yīng)性是WHO新開發(fā)的一種指標(biāo)，是衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效評(píng)價(jià)的一個(gè)組成。,（1）尊嚴(yán)；（2）自主性；（3）保密性；（4）交流。,（1）及時(shí)性；（2）社會(huì)支

44、持性；（3）就醫(yī)環(huán)境舒適性；（4）選擇性。,對(duì)人的尊重,以服務(wù)對(duì)象為中心,,,62,63,,64,反應(yīng)性與滿意度的區(qū)別 相同： 存在類似的地方，都反映了感受或觀察到的績(jī)效與期望的差距。 區(qū)別：反應(yīng)性測(cè)量中不包含健康結(jié)果以及與健康結(jié)果相關(guān)的衛(wèi)生干預(yù)的評(píng)價(jià)。而病人滿意度明顯包含了對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的期望。 病人滿意度試圖測(cè)量的是個(gè)人預(yù)期的期望被滿足程度，不關(guān)心這種期望是否合理，而反應(yīng)性測(cè)量

45、的是普遍合理期望被滿足情況。,65,績(jī)效評(píng)估是指應(yīng)用經(jīng)濟(jì)學(xué)投入產(chǎn)出理論和方法對(duì)目標(biāo)事物或方案的所產(chǎn)生的成績(jī)和效果所做的綜合性評(píng)估。,七、績(jī)效評(píng)估 （performance assessment）,66,2000年世界衛(wèi)生報(bào)告首次系統(tǒng)闡述了績(jī)效評(píng)價(jià)的思想和評(píng)價(jià)方法，并用來評(píng)估世界各國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)的績(jī)效，引起了廣泛的關(guān)注。 衛(wèi)生系統(tǒng)本質(zhì)目標(biāo)（intrinsic goals）: 改善人群的健康 滿足人們除