健康評估意識障礙護理?？?/h1>

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認(rèn)證類型：個人認(rèn)證

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IP屬地：河北 更新時間：2024-01-05 格式：ppt 頁數(shù)：27 大小：1.15MB 人氣指數(shù)：12 舉報 版權(quán)申訴

1、,常見癥狀——意識障礙的評估,主講：楊娟,意識障礙(disturbance of consciousness),是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。表現(xiàn)程度：1.嗜睡 2.意識模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.譫妄,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,意識障礙,定義,病因、病機,臨

2、床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,“開關(guān)”系統(tǒng)：包括經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)徑路（特異性上行投射系統(tǒng)）及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（非特異性上行投射系統(tǒng)）?？杉せ畲竽X皮質(zhì)并使之維持一定水平的興奮性，使機體處于覺醒狀態(tài)。,,意識,意識內(nèi)容：大腦皮質(zhì)功能活動（記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動），通過視、聽、語言和復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。,內(nèi)感覺沖動,外感覺沖動,,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,丘 腦,,,,,大 腦 皮 層,意識

3、障礙,定義,,病因、病機,,臨床表現(xiàn),,問診要點,護理診斷,,任何原因?qū)е麓竽X皮質(zhì)彌漫性損害或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)損害，均可發(fā)生意識障礙。,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,1．感染性因素 ： 顱內(nèi)感染: 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴(yán)重感染:中毒性菌痢、敗血癥、傷寒,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,2．非感染性因素 ：顱腦疾病: 腦血管疾病、腦腫

4、瘤、外傷、癲癇內(nèi)分泌與代謝障礙:酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等心血管疾病: 重度休克、嚴(yán)重心律失常引起的Adams-stokes中毒: 各種化學(xué)毒品和藥品物理損傷: 電擊、中暑、淹溺等水、電解質(zhì)平衡紊亂:稀釋性低鈉血癥,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,（1）臨床評定：根據(jù)病人的語言反應(yīng)、對答是否切題、對疼痛刺激的反應(yīng)、肢體活動、瞳孔大小及對光反應(yīng)、角膜反射等可判斷病人有

5、無意識障礙及其程度。（2）量表評定：利用格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow Coma Scale, GCS）對意識障礙的程度進(jìn)行觀察與測定。主要依據(jù)對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進(jìn)行評估。,確定意識障礙及其程度：,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,Glasgow昏迷評分量表,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,將

6、表中各項目所得分值相加求其總分，GCS總分范圍為3～15分，14～15分為正常，8～13分表示患者已有程度不等的意識障礙，7分以下為昏迷，3分以下為深度昏迷。,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,嗜 睡,? 最輕意識障礙? 病理性倦睡，持續(xù)睡眠? 可被喚醒，并能正確回答問題，做出各種反應(yīng)? 刺激除去后

7、又再入睡,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,意識模糊,?比嗜睡深? 能保持簡單精神活動? 定向力發(fā)生障礙（時間、地點、人物）,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,昏 睡,

8、? 接近不省人事? 強刺激可被喚醒，但很快入睡? 醒時回答問題模糊或答非所問,①輕度昏迷：②中度昏迷：③深度昏迷：,意識大部分喪失，無自主運動、對聲、光刺激無應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的表情及肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射可存在。,對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無轉(zhuǎn)動。,全身肌肉松弛、對各種刺激均無反應(yīng)。深、淺反射均消失。,4.昏迷（co

9、ma）按程度分為三個階段：,stokes,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,譫 妄,? 興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)? 意識清晰度下降，定向力障礙? 感覺錯亂（幻覺、錯覺）? 躁動不安，言語雜亂譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。,意識

10、障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,6）伴瞳孔散大：見于顛茄類、酒精、氰化物中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)。,伴隨癥狀,1）伴持續(xù)高熱：先發(fā)熱后意識障礙者：見于重癥感染疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱：見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。,2）伴抽搐：見于癲癇持續(xù)狀態(tài)、尿毒癥、腦炎。,3）伴高血壓：見于高血壓腦病、腦出血、子癇。,

11、4）伴心動過緩：見于房室傳導(dǎo)阻滯、顱內(nèi)高壓等。,5）伴呼吸緩慢、瞳孔縮?。阂娪趩岱?、巴比妥類藥物、 有機磷農(nóng)藥中毒。,意識障礙對機體的影響,咳嗽、吞咽反射減弱或消失，不能經(jīng)口進(jìn)食,,,不能控制排便、排尿,,無自主運動,,感知能力、環(huán)境識別能力改變,,易受傷害、生活處理能力改變,,肢體攣縮、畸形，壓瘡，結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍,口腔炎、營養(yǎng)不良,肺部炎癥,,壓瘡、尿路感染,,家庭壓力,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護

12、理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,1.查詢意識障礙的相關(guān)病因及誘因。 2.確定意識障礙的程度及進(jìn)展:按照格拉斯哥昏迷評分表（Glasgow Coma Scale, GCS） GCS總分為3～15，14～15分為正常，8～13分示意識障礙，≤7分為淺昏迷，＜3分為深昏迷。評估中應(yīng)注意運動反應(yīng)的刺激部位應(yīng)以上肢為主，以其最佳反應(yīng)記分?？蓪⑷椑L制成三條橫向

13、曲線表示進(jìn)展程度。如總分值減少，曲線下降，提示病人意識狀態(tài)惡化，病情趨向嚴(yán)重?？偡种翟黾?，意識曲線上升，提示意識情況好轉(zhuǎn)，病情趨于緩和。注意評估病人的反應(yīng)時，必須以其最佳反應(yīng)計分。,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,3.注意生命體征的變化。4.意識障礙對人體功能性健康形態(tài)的影響。 有無口腔炎、角

14、膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡等營養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變;有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動與運動形態(tài)的改變;有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變;有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變。,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,5.診療及護理經(jīng)過：是否作過必要的輔助檢查以明確診斷(腦電圖檢查，必要時通過

15、簡單計算，并結(jié)合試驗檢查（如痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射、腱反射等）、病理反射等評估病人意識障礙程度；頭部CT、MRI檢查；腦脊液、血液等實驗室檢查等)；消除腦水腫、保持呼吸道通暢、給氧、留置導(dǎo)尿管、抗感染，防止并發(fā)癥等治療和護理措施的應(yīng)用及療效等。,意識障礙,定義,病因、病機,臨床表現(xiàn),問診要點,護理診斷,,,,,格拉斯哥昏迷評分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意識障礙等級評分的項目包括睜眼、言語反應(yīng)和運動反,1. 急性意識障

16、礙 與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。 2．清理呼吸道無效 與腦功能障礙有關(guān)。 3．營養(yǎng)失調(diào):低于機體需要量 與腦功能障礙不能正常進(jìn)食有關(guān)。 4.皮膚完整性受損的危險：與腦功能障礙所致的排尿、 排便失禁有關(guān)。 5.有感染的危險： 與腦功能障礙所致的咳嗽、吞咽減弱有關(guān)。 6.有窒息的危險： 與腦功能障礙所致的清理呼吸道無效有關(guān)。 7.有廢用綜合征的危險： 與

17、腦功能障礙自主運動喪失有關(guān)。,本次課要求大家熟練掌握Glasgow昏迷評分方法，要能正確判斷被評估者的意識狀態(tài)。熟悉意識障礙的護理評估和護理診斷。,課后小結(jié),一、名詞解釋 意識模糊二、填空題意識障礙由輕到重依次分為 、 、 、 、 。,達(dá)標(biāo)測試,三、選擇題,1、不屬于生命體征范疇的是：A、血壓 B、脈搏 C、意識 D、體溫 E、呼吸2、患者意識模糊伴知覺障礙，精神運動性興奮，定向力消失，意

18、識障礙屬：A、譫妄狀態(tài) B、昏睡狀態(tài) C、意識模糊 D、嗜睡狀態(tài) E、淺昏迷狀態(tài)3、病人沉睡，不易喚醒，經(jīng)壓眶上神經(jīng)、搖動身體等刺激可被喚醒，但很快又入睡，答非所問，該病人處于意識障礙：A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡 D、淺昏迷 E、深昏迷,達(dá)標(biāo)測試,4、患者意識模糊伴知覺障礙，將輸液管當(dāng)作“蛇”而驚叫，其意識障礙屬于：A、嗜睡 B、意識模糊 C、昏睡狀態(tài) D、譫妄狀態(tài) E

19、、淺昏迷5、意識模糊可無A、錯覺、幻覺 B、醒時反應(yīng)遲鈍 C、醒時答話含糊不清D、定向力喪失、亂語躁動 E、大小便失禁6、嗜睡與昏睡的主要鑒別點：A、是否可被喚醒 B、對外界的反應(yīng)性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答問題是否正確E、意識是否模糊7、昏睡與昏迷的主要鑒別點：A、是否可被喚醒 B、對外界的反應(yīng)性是否存在 C、反射是否存在 D、醒后回答問題是否正確 E、意識是否模糊,達(dá)標(biāo)

20、測試,謝謝,,阿斯綜合征（Adams-Stokes綜合征）即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、神志喪失和暈厥等癥狀。(不活動肢體或活動減少就會繼發(fā)引起進(jìn)一步的功能障礙，比如關(guān)節(jié)如果1-2周不動，很有可能就會發(fā)生關(guān)節(jié)的攣縮或僵硬，恢復(fù)起來就需要1-2個月 ),,由于太陽輻射或強烈的熱輻射線直接作用于頭部，使顱內(nèi)溫度增高，腦膜和腦組織充血而引起的一種急性神

21、經(jīng)系統(tǒng)功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)為頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、惡心、嘔吐、全身皮膚發(fā)紅、口渴、小便增多、脈快而弱，體溫達(dá)40℃以上，最后神志不清，昏迷而死亡。應(yīng)立即將患者移到陰涼處，注射強心劑和大量葡萄糖生理鹽水、頭部冷敷。預(yù)防措施應(yīng)著重遮擋太陽輻射及熱輻射。,,水鈉在體內(nèi)潴留,但水多于鈉,總體鈉可以正常或有增加.常見于腎排水功能不良,慢性心力衰竭,肝硬化失代償期,腎病綜合征等.精神性煩渴,雖然病人的腎排水功能正常,但因攝入水過多來不及排出而發(fā)生低