諾頓評分的評估和使用

1、諾頓評分的評估和使用,神經(jīng)外科 宋軍芳,學 習 內(nèi) 容,評估目的評估工具介紹評估周期評估方法,壓瘡可以預防嗎,美國臨床研究顯示,使用壓瘡風險評估表及采取相應的預防措施,壓瘡發(fā)生率下降50%--60%,可以節(jié)省國家醫(yī)療開支，減輕護理活動,早期干預是關鍵，一旦發(fā)生皮膚問題，要解決它是極其困難的,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表----

2、NORTON評分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表---- NORTON評分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表---- NORTON評分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表---- NORTON評分,,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表----

3、 NORTON評分,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表---- NORTON評分,適用于神經(jīng)科的壓瘡評估表---- NORTON評分,,,過敏性皮損,皮膚表皮細薄、表皮層鎖水功能差、天生敏感、皮膚抵抗力下降、長期服用刺激性藥物,天氣變化、情緒緊張、接觸或食用不適應物質(zhì)引起,皮膚出現(xiàn)紅、腫、痛、癢，脫皮膚、脫水現(xiàn)象,

4、過敏癥,敏感,成因,,過敏性皮膚,干燥皮膚,,健 康,,,,,,,較強的身體活動能力及勞動能力,能夠適應環(huán)境變化各種生理刺激以及致病因素對身體的作用,軀體健康,抵抗力強,臟器無疾病身體發(fā)育良好體形均勻,,,,,,狀,養(yǎng),態(tài),VEGETATIVE STATE,營,營養(yǎng)良好：黏膜紅潤、皮膚光澤、彈性良好，肌肉結(jié)實，肋間隙及鎖骨上窩深淺適中。,營養(yǎng)中等：介于兩者之間,營養(yǎng)不良：皮膚黏膜干燥、彈性、降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，肋間隙、

5、鎖骨上窩凹陷，肩胛骨和髂骨嶙峋突出。,,定向力,指一個人對時間、地點、人物以及自身狀態(tài)的認識能力。前者稱為對周圍環(huán)境的定向力，后者稱為自我定向力。,,,是對外界刺激缺乏相應的情感反應，即使對自己有密切利害關系的事情也是如此?；颊邔χ車l(fā)生的事漠不關心、無動于衷，面部表情呆板，內(nèi)心體驗貧乏。,淡漠,,定向力和自知力均障礙，不能與外界正常接觸，注意力渙散，常有豐富的錯覺和幻覺，形象生動逼真的錯覺可引起恐懼、外逃或傷人行為，夜間加重。,譫

6、妄,昏迷,,意識活動喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知?？捎袩o意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。,,睡眠狀態(tài)延長，呼喚或推動患者可醒，能正確回答問題，刺激消失再次入睡,嗜睡,,格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(GCS),,,,什么是依從性？,也稱順從性、順應性,指病人按醫(yī)生規(guī)定進行治療、與醫(yī)囑一致的行為,習 慣稱病人“合作”;反之則稱為非依從性。,,動 脈 栓 塞,原因：栓子形成：（血栓、動脈硬化斑塊、細菌性纖維素凝集物、空氣、腫瘤組織、

7、異物（如彈片）、折斷的導絲、導管、羊水和脂肪等）。,臨床表現(xiàn)：早期癥狀為間歇性跛行、遠側(cè)動脈搏動減弱或消失；疼痛可發(fā)生于下腰、臀、髂、大腿后側(cè)或小腿腓腸肌部位肢體慢性缺血時，皮膚萎縮變薄、發(fā)亮、骨質(zhì)疏松、肌萎縮、毛發(fā)脫落、趾甲增厚和變形。后期可出現(xiàn)靜息痛，皮膚溫度明顯減低、發(fā)紺，肢體遠端壞疽和潰瘍。,,多 發(fā) 性 硬 化,原因：是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)炎性脫髓鞘病變?yōu)橹饕攸c的自身免疫病。,臨床表現(xiàn)：肢體無力

8、 感覺異常,,評 估 方 法,患者年齡、其原發(fā)病持續(xù)時間、治療效 果，詢問日常飲食結(jié)構(gòu)、每日二便排泄情況,1問,觀察患者意識、皮膚情況，觀察二便控制情況,2視,檢查患者皮膚彈性、潮濕情況、及肢體在平面 上的移動及活動能力,3查,分析討論患者的主要問題及其NORTON分 值；并判斷壓瘡發(fā)生的危險性（低、中、高）,4論,結(jié) 果 判 斷,13分以下,評分14-18,評分19-23,評分24-25，,NORTON量

9、表總分36分，最低9分，得分越低發(fā)生壓瘡的危險越高,提示有風險,中等風險,較高風險,很高風險,風 險 評 估,使用NORTON評分的意義不只是給個評分記錄一下，而是行動的號角,根據(jù)評分采取針對性的預防措施才是目標所在,參考評分說明認真評分,高危壓瘡風險告知,,,護士及時將壓瘡風險告知患者及其家屬/做好宣教/簽名,量表的評估周期,入院后2h內(nèi)進行,,適合的評估對象,,根據(jù)量表要求進行評估,,病情變化時評估,,收治患者的一項常規(guī)護理操作,2

10、4-25分，每周三評估 19-23分，每周三、六評估 14-18分，每日評估 ≤13分，每班評估,臥床、癱瘓、大小便失禁、坐輪椅、手術后、營養(yǎng)不良、病危病重、意識不清等患者,病情加重或好轉(zhuǎn)時,危險評估的建議,病 例 分 析,病 例 分 析,總分17分,,提示較高風險，每日評估一次,,根據(jù)壓瘡護理指南給予相應的護理,此病人采取的具體護理措施,有人做過這樣的調(diào)查,,,,如果存在壓瘡危險因素而不采取措施的病人100%發(fā)生

11、PU,采取措施的病人只有38.2%病人會發(fā)生PU,通過培訓、宣教、病人體位擺放、減壓設施的應用、增加護理人力、新的指南指導使用，PU發(fā)生率可降至11.5%,評估表只是一種輔助工具，它可能適用于大多數(shù)情況下，但不一定適用于每個病人，護理人員應結(jié)合壓瘡評分并考慮病人自身的個體情況及自己的臨床經(jīng)驗。,,,,A,護理人員應掌握相應的知識及評分標準，否則不同護士對同一病人評估的分數(shù)相差甚遠，就不能為病人提供一致的連續(xù)性服務。,,,,B,在評估過

12、程中，如果病人在同一評分項目中有兩種以上的得分，這種情況下，按最低得分計算。,,,,C,對高危病人及時告知患者、家屬并簽名，對預防措施進行合理分工，由護工或家屬執(zhí)行的生活照料，護士必須每日督導、檢查，不正確的及時糾正。,,,,D,注 意 事 項,住院期間病情加重者2h內(nèi)進行評估，根據(jù)計分進行分級預防。,,,,E,從ICU轉(zhuǎn)至普通病房等轉(zhuǎn)科時，當班護士之間需要交接記錄，NORTON計分結(jié)果和皮膚完好狀態(tài)。,,,,F,沒有一種評估表是完