老年糖尿病患者

1、老年糖尿病患者護(hù)理,,老年糖尿病的定義,老年糖尿病是指年齡在60歲以上的全部糖尿病患者，包括了兩部分病人：,,,,,,,60歲以后新診斷的,60歲以前確診，而后進(jìn)入該年齡組的,老年糖尿病的流行病學(xué)現(xiàn)狀,糖尿病已成為老年人除心臟病、癌癥以外的第三位死亡原因,已成為人們關(guān)注的嚴(yán)重社會(huì)和公共健康問題。 老年糖尿病的發(fā)病率情況 國外發(fā)達(dá)國家: 20%以上 國內(nèi): 10%以上,有的地區(qū)已達(dá)20%以上,,老年人糖尿病患病率高 (NHANE

2、S III)(美國第3次健康及營養(yǎng)調(diào)查資料),20151050,百分比%,40–4950–5960–74,年齡（歲）,FPG = fasting plasma glucoseHarris MI et al. Diabetes Care 1998;21:518–24; Resnik HE et al. Diabetes Care 2000;23:176–80,,,,原已診斷的糖尿病新診斷的糖尿病，按空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)新診斷

3、糖尿病，按OGTT標(biāo)準(zhǔn)(IPH),,,,,,在≥70歲的人群中，糖尿病患病率持續(xù)保持高百分比,35302520151050,患病率 （％）,心血管健康研究檀香山心臟研究(皆相近約25%),70–7475–7980–8485+,年齡（歲）,Wahl PW et al. Lancet 1998;352:1012–5Rodriguez BL et al. Diabetes Care 1996;19:587–90,,

4、,,,,,,老年糖尿病的患病率 (國外),資料來源：陸菊明.老年糖尿病面臨的挑戰(zhàn)（PPT）,老年糖尿病的患病率 (國外),資料來源：陸菊明.老年糖尿病面臨的挑戰(zhàn)（PPT）,老年糖尿病的患病率 (國內(nèi)),中華內(nèi)分泌代謝雜志 2002;18:280,生理因素：老年相關(guān)的胰島素分泌減少老年相關(guān)的胰島素抵抗加強(qiáng)生活方式改變 鍛煉不足，肥胖（尤腹型肥 胖），超重者增多伴隨疾病多 IHD，CVD, 血脂異常,高血壓，增加易

5、感性,,易感因素,老年人糖尿病的易感因素,診斷標(biāo)準(zhǔn)：同成年人*臨床特點(diǎn)：癥狀不典型常以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀心腦血管并發(fā)癥多容易發(fā)生高滲性昏迷和乳酸酸中毒低血糖易感性高，危害嚴(yán)重,,老年糖尿病的診斷及臨床特點(diǎn),老年糖尿病患者的其他特點(diǎn),,年齡相關(guān)的活動(dòng)功能障礙醫(yī)療保健得不到保證家庭照顧和關(guān)心不夠經(jīng)濟(jì)收入不夠社會(huì)地位下降,老年糖尿病治療目標(biāo)（1）,老年糖尿病的治療目標(biāo)為長期不發(fā)生并發(fā)癥或延緩并發(fā)癥進(jìn)展，提高生活質(zhì)量

6、老年糖尿病必須同青年人一樣進(jìn)行嚴(yán)格管理，但是必須考慮到因嚴(yán)格控制引起的低血糖問題老年患者健康狀況變化較快，應(yīng)定期對(duì)治療目標(biāo) 進(jìn)行再評(píng)估,,Joslin Diabetes Center ：Guideline for the care of the older adult with diabetes （2007）指南適用的目標(biāo)人群：≥70歲的1型或2型糖尿病患者,,,,,,,年齡和健康狀況,病程和發(fā)病年齡,并發(fā)癥、合并癥,預(yù)期

7、壽命,社會(huì)支持體系完善程度,老年糖尿病治療目標(biāo)（2）,,制定治療目標(biāo)前應(yīng)考慮的問題,,經(jīng)濟(jì)狀況,,治療方法應(yīng)簡化,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病治療目標(biāo)（3）,血糖控制原則在不出現(xiàn)低血糖事件的情

8、況下達(dá)到理想血糖HbA1C：<7%或盡可能接近正常以下患者不必嚴(yán)格控制血糖和糖化血紅蛋白預(yù)期壽命<5年極度虛弱的老年人有發(fā)生嚴(yán)重低血糖危險(xiǎn)者具有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb

9、 2. 8,,老年糖尿病飲食治療（1）,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,活動(dòng)減少 味覺減弱 體重下降 營養(yǎng)不良 合并多種疾病,牙齒等口腔問題 因認(rèn)知障礙或抑郁而不進(jìn)食 胃腸功能變化

10、食物的購買和準(zhǔn)備能力差 經(jīng)濟(jì)條件有限,營養(yǎng)指南與年輕人相同，但有一些自己的特點(diǎn),,老年糖尿病飲食治療（2）,營養(yǎng)師幫助老年患者及其家人對(duì)營養(yǎng)需求進(jìn)行評(píng)估，日常飲食應(yīng)使血糖波動(dòng)最小，并獲得并保持合理的體重 固定碳水化合物的攝入量及進(jìn)餐時(shí)間，有助于避免血糖的大幅度波動(dòng) 盡力使飲食計(jì)劃的復(fù)雜性降到最低，鼓勵(lì)配偶或其他家庭成員營造一種積極的生活方式減肥食譜一般推薦用于年輕人，老年人要慎用,Joslin Diabetes Cent

11、er. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,,老年糖尿病飲食治療（3）,盡可能糾正不良飲食習(xí)慣，幫助患者建立易于 掌握的飲食模式 合并多種疾病者，還需照顧其他疾病治療需要 食物選擇：容易消化，清淡，高優(yōu)質(zhì)蛋白，富 含膳食纖維 適當(dāng)補(bǔ)

12、充微量元素，多喝水,,老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療（1）,降低血糖 改善血脂 改善血壓 改善抑郁,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,改善步伐和平衡 改善身體健康狀況 提高患者生活質(zhì)量 增加肌肉緊張度和強(qiáng)

13、度 增加治療的信心,老年人每日進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)有很多益處,,老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療（2）,騎自行車扶手椅鍛煉游泳或其他水中有氧運(yùn)動(dòng),Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,散步太極 瑜伽做家務(wù) 庭院維護(hù),適

14、合老年人的體育運(yùn)動(dòng)形式,,老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療（3）,運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：從脂肪利用角度，中等強(qiáng)度以下運(yùn)動(dòng)為佳美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度可以心率作為指標(biāo),應(yīng)控制在該年齡所達(dá)到的最高心率60%-80%,,日本建議，每次運(yùn)動(dòng)在10分鐘以上， VO2max為40%-50% 的中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) (老年 人脈搏應(yīng)為100次/min以下) ：10-30min/ 次,15-30min/d, ≥3天/周,老年糖尿病患者運(yùn)動(dòng)治療（4）,運(yùn)動(dòng)治療時(shí)需注

15、意 健康狀況的波動(dòng) 發(fā)生其他疾病 交通問題 跌跤的風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)其產(chǎn)生的恐懼 尋找一個(gè)安全的鍛煉的環(huán)境 使用胰島素和某些降糖藥物的患者應(yīng)更加警 惕低血糖的發(fā)生，并堅(jiān)持進(jìn)行SMBG,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 20

16、07 Feb 2. 8,,,,,,,,,口服藥種類,磺脲類,雙胍類,a糖苷酶抑制劑,噻唑烷二酮,DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑,口服藥物治療,,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,磺 脲 類,老年患者

17、慎用（因其低血糖風(fēng)險(xiǎn)）避免使用氯磺丙脲和格列本脲（因其藥效持久）格列吡嗪、非磺脲類促泌劑等短效制劑可避免夜間低血糖，或口服治療不穩(wěn)定者的低血糖,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,二甲雙胍,老年患者慎用

18、（因其增加腎功能不全患者發(fā)生乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)）定期并在增加劑量時(shí)檢測(cè)血清肌酐和肝功能血糖較脆的老年患者在增加二甲雙胍劑量時(shí)，或患者肌肉容積下降時(shí)至少每年復(fù)查肌酐清除率80歲以上的患者禁用,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 20

19、07 Feb 2. 8,,噻唑烷二酮類（TZDs）,TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好，水鈉潴留和下肢水腫使其應(yīng)用受限,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,避免用于III級(jí)和IV級(jí)充血性心力衰竭患者,

20、小結(jié)： 老年糖尿病藥物治療注意,盡可能選擇對(duì)肝、腎無毒副作用的降糖藥不宜選用長效、強(qiáng)效的促胰島素分泌劑慎用β受體阻滯劑早期聯(lián)合用藥注意多種藥物使用間的相互作用注意服藥依從性問題注意各類藥物特點(diǎn)定期監(jiān)測(cè)血糖及肝腎功能,老年糖尿病治療-胰島素,老年患者由于靈活性、視力即認(rèn)知功能下降，故應(yīng)用胰島素常面臨自我給藥的困難。應(yīng)選擇使用簡便的胰島素筆并減少注射次數(shù) 在制定胰島素治療和監(jiān)測(cè)方案之前要評(píng)估患者的自理、

21、處理低血糖、規(guī)律飲食的能力和注射治療的必要性,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,血糖監(jiān)測(cè),老年人腎糖閾常增高，尿糖結(jié)果不能真實(shí)地反映血糖。糖尿病控制狀況應(yīng)以血糖為準(zhǔn)自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）要參考治療模式、

22、糖尿病控制狀況及患者的身體、認(rèn)知和經(jīng)濟(jì)狀況。應(yīng)用胰島素或血糖控制欠佳的患者監(jiān)測(cè)應(yīng)更頻繁 監(jiān)測(cè)的頻率要個(gè)體化要對(duì)患者的監(jiān)測(cè)情況評(píng)估進(jìn)行定期隨訪,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,老年糖尿病-低血糖,老年人

23、代謝功能降低，激素調(diào)節(jié)能力差老年人腎小球?yàn)V過率每年下降1%,使得腎臟濾過功能逐漸下降,對(duì)藥物和胰島素的清除減慢老年人肝糖異生功能減退,肝糖原生成及儲(chǔ)存量少,一旦發(fā)生低血糖則難以代償,易使低血糖程度加重老年人常?；加卸喾N疾病，可能同時(shí)服用的藥物能增強(qiáng)降糖藥物的效應(yīng)，誘發(fā)低血糖發(fā)生。,低血糖對(duì)老年人的危害(1),老年人由于多種原因?qū)Φ脱欠磻?yīng)的敏感性減弱，更容易增加心、腦血管意外事件的發(fā)生，尤其是夜間發(fā)生低血糖，若得不到及時(shí)的治

24、療，甚至?xí)＜吧?反復(fù)出現(xiàn)低血糖，會(huì)導(dǎo)致記憶力差、 智力減退、精神異常，以致飲食及藥 物治療難以實(shí)施，明顯影響對(duì)糖尿病 血糖的控制。,低血糖對(duì)老年人的危害(2),由于低血糖后出現(xiàn)反應(yīng)性高血糖，對(duì)糖尿病的代謝控制產(chǎn)生不利影響反復(fù)發(fā)生低血糖會(huì)動(dòng)搖老年患者對(duì)治療的信心。,低血糖輕者可誘發(fā)房顫、心率失常，加重原有心肌 缺血或心衰；重者甚至發(fā)生心肌梗死患者還可能發(fā)生低血糖性周圍神經(jīng)病變，出現(xiàn)四肢遠(yuǎn)端肌

25、肉萎縮、感覺障礙、行動(dòng)不便，直至臥床不起,老年糖尿病教育策略（1）,推薦易于操作、易于閱讀且步驟簡單的裝置，如選擇胰島素筆或特充裝，并使用顯示數(shù)字較大的血糖儀 強(qiáng)調(diào)規(guī)律SMBG的重要性 鼓勵(lì)護(hù)理者陪同患者接受教育和相關(guān)培訓(xùn) 簡化患者的治療方案，必要時(shí)安排護(hù)理者或家訪護(hù)士簡化教材，教育進(jìn)度要慢，并且每步都有指導(dǎo)，力求充分理解,Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of

26、 the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,老年糖尿病教育策略（2）,為存在認(rèn)知和身體問題的患者提供單獨(dú)輔導(dǎo) 用記憶輔助措施（如口袋筆記本）加強(qiáng)記憶 向患者強(qiáng)調(diào)治療的依從性，護(hù)理者要查看服用藥物的實(shí)際數(shù)量 告知患者不常見的低血糖癥狀，如意識(shí)錯(cuò)亂、眩暈、體力下降等患者或護(hù)理者致電醫(yī)師時(shí)要提供最簡單的指導(dǎo),Jo

27、slin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center; 2007 Feb 2. 8,,老年糖尿病護(hù)理的其他問題-跌倒,國內(nèi)每年有 三分之一65歲以上的老年人、二分之一 80歲以上的老年人經(jīng)歷過跌倒事件。跌倒發(fā)生率并隨年齡的遞增而增加,嚴(yán)重影響老年人的身心健康和生活

28、自理能力,給家庭和社會(huì)帶來巨大的負(fù)擔(dān),跌倒: 老年人傷殘和死亡的重要原因之一,老年人跌倒的相關(guān)因素,,,環(huán)境因素50%,軀體因素 33%,心理因素 7.9%,其他因素9.1%,,環(huán)境因素,戶外環(huán)境危險(xiǎn)幾乎處處存在,不平的路面和照明不足是公共場所跌倒最常見的原因,老人跌倒多發(fā)生于 室內(nèi).室內(nèi)1/3的跌倒發(fā)生在臥室,其次發(fā)生在門口、洗澡間、廚房、樓梯、書房等 .,軀體因素——生理,神經(jīng)傳導(dǎo)和中樞整合能力明顯降低對(duì)比感覺降低

29、、搖擺較大和軀體感覺較差以及反應(yīng)時(shí)延長老年人視力、視覺分辨能力下降,觸覺下降 下肢肌肉力量下降,導(dǎo)致肌肉、關(guān)節(jié)功能減弱 平衡功能被損害，步態(tài)不穩(wěn),軀體因素——疾病,慢性疾病的病理性改變可能影響感覺輸入、中樞系統(tǒng)功能和骨骼肌肉力量與協(xié)調(diào)3%～23%老年人跌倒與低血壓有關(guān)老年病人服用藥物多而雜疾病與跌倒疾病增加跌倒危險(xiǎn)或以跌倒為非特異臨床表現(xiàn),心理因素,老年人因喪配偶或子女不在身邊而獨(dú)居較多,易郁悶、沮喪,因而削弱

30、了老年人對(duì)自己和周圍環(huán)境的注意力,不易發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)情況而增加跌倒的機(jī)會(huì)有報(bào)道多數(shù)跌倒者共同的原因是由于情緒不穩(wěn)導(dǎo)致注意力不集中或當(dāng)時(shí)太匆忙而引起,其 他 因 素,部分老年人需別人幫助生活所需,但有些老年人不愿意別人幫助,往往在這種情況下發(fā)生跌倒第一次跌倒導(dǎo)致老年人害怕再次跌倒,這樣可能降低了老年人的活動(dòng)能力和靈活性以及獨(dú)立性,從而影響步態(tài)平衡能力而增加跌倒的危險(xiǎn)性,老年糖尿病患者跌倒的危險(xiǎn)因素（1）,老年糖尿病患者由于合并周圍神經(jīng)病

31、變和血管病變,使下肢感覺及血液循環(huán)障礙、足部病變等,常發(fā)生步態(tài)異常、體態(tài)不穩(wěn)和行走搖擺,在行走時(shí)受某種外傷的機(jī)會(huì)大于無神經(jīng)病變者15倍.與老年糖尿病患者跌倒相關(guān)因素（單因素分析：10個(gè)） 心、腦血管病變、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、足部壓力覺異常、足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常、直立性低血壓、服用降壓藥、視力、聽力異常,中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（7）：399~402,,老年糖尿病患者跌倒的危險(xiǎn)因素（2）,老年糖尿

32、病患者跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素 腦血管病變、周圍神經(jīng)病變、足部病變、直立性低血壓、降壓藥（logistic 回歸：6個(gè)）周圍血管病變與神經(jīng)病變相互作用是導(dǎo)致老年糖尿病患者高跌倒發(fā)生率的病理生理基礎(chǔ)。,中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2004，24（7）：399~402,,老年糖尿病跌倒的預(yù)防與干預(yù),重視評(píng)估患者是否存在跌倒的危險(xiǎn)因素加強(qiáng)患者的家庭、社會(huì)照料定期進(jìn)行視力、神經(jīng)肌肉、步態(tài)平衡能力的評(píng)估檢查合理使用降糖藥、降壓藥，注意血壓、

33、血糖的監(jiān)測(cè)及藥物不良反應(yīng)觀察創(chuàng)造安全的居家及病室環(huán)境指導(dǎo)老年糖尿病患者有規(guī)律的鍛煉提高患者身體素質(zhì)及心理素質(zhì),參考資料,陳家偉.重視老年糖尿病的防治（PPT）陸菊明.老年糖尿病面臨的挑戰(zhàn)（PPT）Joslin Diabetes Center. Guideline for the care of the older adult with diabetes. Boston (MA): Joslin Diabetes Center;