新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩

1、新產(chǎn)程圖與促進(jìn)自然分娩,,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會(huì),1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),產(chǎn)程圖的歷史,Friedman于1954年根據(jù)500例美國(guó)初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限特征，將宮頸擴(kuò)張規(guī)律及胎頭下降規(guī)律用曲線方式進(jìn)行描記，闡明了健康初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限，被稱為Friedman產(chǎn)程曲線，在全球廣泛使用。1972年P(guān)hilpott與Castle推薦產(chǎn)程圖上增加警戒線和處理線，將Friedma

2、n的概念發(fā)展成為產(chǎn)程監(jiān)控的工具，以期產(chǎn)程處理標(biāo)準(zhǔn)化。,,,,產(chǎn)程圖的歷史——我國(guó),1978年王淑雯和岳璉報(bào)道中國(guó)婦女初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限的研究結(jié)果，認(rèn)為活躍期平均時(shí)限4.33h，最大為8.83 h重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，活躍期平均時(shí)限為3．30 h，最大時(shí)限為8．06 h。我國(guó)教科書(shū)一直將活躍期定義為宮口擴(kuò)張3 cm到宮口開(kāi)全，健康初產(chǎn)婦平均4 h，不超過(guò)8 h。目前臨床多以此作為產(chǎn)程處理的依據(jù)。(8-4-1原則),目前

3、使用的WHO推薦的產(chǎn)程圖,中華婦產(chǎn)科學(xué)（上冊(cè)）第2版 2002年，279,產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題,有專家學(xué)者認(rèn)為：產(chǎn)程圖的使用對(duì)臨床工作造成了不必要的干擾，產(chǎn)程圖可能限制了臨床實(shí)踐，減少了助產(chǎn)士的自主權(quán)，限制了她們因人而異地治療每個(gè)產(chǎn)婦的靈活性。產(chǎn)程停滯或產(chǎn)程延長(zhǎng)的判斷具有一定主觀性，而單純以產(chǎn)程停滯作為手術(shù)指征，可能增加不必要的剖宮產(chǎn)率。,產(chǎn)程圖應(yīng)用的問(wèn)題,臨產(chǎn)起點(diǎn)的確定帶有明顯的主觀性，潛伏期延長(zhǎng)不易客觀評(píng)價(jià)，一般與產(chǎn)婦精神緊張所致的

4、原發(fā)性宮縮乏力有關(guān)，對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響相對(duì)較小活躍期則不同，產(chǎn)婦多已經(jīng)歷相當(dāng)長(zhǎng)一段產(chǎn)程，大多數(shù)難產(chǎn)都在此期逐步表現(xiàn)出來(lái)；活躍期延長(zhǎng)預(yù)示著胎兒宮內(nèi)缺氧的風(fēng)險(xiǎn)增大。應(yīng)重點(diǎn)評(píng)價(jià)和分析活躍期的持續(xù)時(shí)間及時(shí)限性。,傳統(tǒng)產(chǎn)程圖在現(xiàn)代面臨的挑戰(zhàn),www.pptcn.com,新的研究—宮口開(kāi)大速率,JOGNN, 39, 361-369; 2010,低危初產(chǎn)婦，平均最低宮口開(kāi)大速率是0. 5cm/h如果按照較高的預(yù)期值1cm/h進(jìn)行產(chǎn)程管理，

5、會(huì)增加對(duì)難產(chǎn)的過(guò)度診斷及干預(yù)，增加剖宮產(chǎn)率,新的研究—產(chǎn)程時(shí)限,19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦；均為單胎、 頭位、自然臨產(chǎn)、最終陰道分娩、胎兒結(jié)局良好其中，25 000多例為初產(chǎn)婦,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,新的研究—產(chǎn)程時(shí)限,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,P0有最長(zhǎng)、弧度相對(duì)小的

6、產(chǎn)程曲線，沒(méi)有明顯陡峭的點(diǎn)經(jīng)產(chǎn)婦潛伏期與活躍期區(qū)別較P0明顯活躍期后沒(méi)有明顯減速期,新的研究—產(chǎn)程時(shí)限,,,,95％P0在宮口開(kāi)＜6cm進(jìn)展慢 但仍可經(jīng)陰道分娩隨產(chǎn)程進(jìn)展，P0開(kāi)4?5cm需＞6h 而5?6cm需＞3h6cm之內(nèi)初、經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展相似 而6cm后經(jīng)產(chǎn)婦加快,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,,P0 第一產(chǎn)程可達(dá)20h以上P0 從宮口開(kāi)4 cm

7、到宮口開(kāi)全，所需時(shí)間中位數(shù)5.3h，第95百分位數(shù)為16.4 h,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1281-7,A：開(kāi)3cm入院，6cm前緩慢，6cm后迅速進(jìn)展。B：6cm時(shí)加縮宮素，經(jīng)10h+仍無(wú)進(jìn)展，可能產(chǎn)程停滯。C：5cm入院，經(jīng)3h達(dá)6cm，13h后開(kāi)近全但超過(guò)95th百分位線,Zhang J，Landy HJ，Branch DW et al.OG2010;116:1

8、281-7,美國(guó)新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),不設(shè)警戒線人群平均分娩曲線的統(tǒng)計(jì)學(xué)研究為階梯式而非線性95th百分位時(shí)限相當(dāng)于處理線 但注意個(gè)體化分析本產(chǎn)程圖允許＜6cm前進(jìn)展緩慢 如6cm后仍進(jìn)展緩慢可能增加剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗風(fēng)險(xiǎn)建議在宮口在4、5、6cm無(wú)擴(kuò)張的時(shí)限為6、3、2h只要產(chǎn)程在進(jìn)展、母嬰情況都好就可以繼續(xù)觀察,問(wèn)題,適合中國(guó)人群的新產(chǎn)程圖？活躍期的界定— 宮口開(kāi)3cm？4cm？6cm？活躍期延長(zhǎng)診斷和處理？,為什么要用新

9、的zhang產(chǎn)程圖取代老的friendman產(chǎn)程圖,幾萬(wàn)例Vs幾百例（ 19家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，62 415例產(chǎn)婦Vs 500例）自然結(jié)果Vs人為定義：zhang產(chǎn)程圖沒(méi)有人為干預(yù)美國(guó)ACOG推薦:美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)對(duì)新的產(chǎn)程圖給予認(rèn)可，是循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),Zhang產(chǎn)程圖與Friendman產(chǎn)程圖的區(qū)別,新產(chǎn)程特點(diǎn)：以母嬰結(jié)局為依據(jù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)新產(chǎn)程的處理原則：不著急（只要母親和孩子結(jié)局好，不管產(chǎn)程快一點(diǎn)慢一點(diǎn)都不要緊，不著急干預(yù)，

10、不著急讓孩子出來(lái)），不害怕（即使?jié)摲谘娱L(zhǎng)，產(chǎn)程長(zhǎng)一點(diǎn)，不用擔(dān)心，也不用害怕），不要臉（不必?fù)?dān)心一些比較守舊或者是老醫(yī)生、老領(lǐng)導(dǎo)的批評(píng)）,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會(huì),1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),,潛伏期延長(zhǎng)（初產(chǎn)婦＞20 h，經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。破膜后且至少給予縮宮素靜脈滴注12~18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗。在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢

11、但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評(píng)估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。,,活躍期：以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志?；钴S期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后如宮縮正常，而宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷活躍期停滯如宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h可診斷活躍期停滯?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。注意：未提及活躍期延長(zhǎng),第二產(chǎn)程延長(zhǎng)的診斷標(biāo)準(zhǔn) (1) 對(duì)于初產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)4h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋

12、轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)；如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3h，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展可診斷 (2) 對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，如行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)3 h產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展（包括胎頭下降、旋轉(zhuǎn)）可診斷第二產(chǎn)程延長(zhǎng)如無(wú)硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程超過(guò)2 h無(wú)進(jìn)展則可以診斷鎮(zhèn)痛：初/經(jīng)產(chǎn)婦：≤4/3h；非鎮(zhèn)痛：初/經(jīng)產(chǎn)婦： ≤3/2h,新產(chǎn)程圖的變化——第二產(chǎn)程,,由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和助產(chǎn)士進(jìn)行的陰道助產(chǎn)是安全的，鼓勵(lì)對(duì)陰道助產(chǎn)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)。當(dāng)胎頭下降異常時(shí)，在考慮陰

13、道助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)之前，應(yīng)對(duì)胎方位進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行手轉(zhuǎn)胎頭到合適的胎方位。,新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理指南的特點(diǎn),不推薦在潛伏期進(jìn)行剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦可無(wú)明顯活躍期曲線（最大加速期），產(chǎn)程緩慢但仍進(jìn)展者可觀察至最終分娩只要母兒狀態(tài)良好，6cm較4cm更適合作為活躍期開(kāi)始存在的新問(wèn)題 總產(chǎn)程？ 活躍期延長(zhǎng)？ 活躍期停滯不再以2h為限,目前臨床應(yīng)用中的問(wèn)題,理念的更新胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)測(cè)手段什么時(shí)候進(jìn)行干預(yù)及干預(yù)的手段新生兒的近

14、期結(jié)局及長(zhǎng)期隨訪,主要內(nèi)容,產(chǎn)程圖的歷史,,,產(chǎn)程管理的一些體會(huì),4,1,2,3,為母嬰健康保駕護(hù)航促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率,新產(chǎn)程圖的特點(diǎn),產(chǎn)程的積極處理,病人教育 臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷 產(chǎn)程中持續(xù)支持導(dǎo)樂(lè)及陪產(chǎn)患者參與決策,分娩體位的各種姿勢(shì),,前傾位,緩解背痛背部按摩的好體位,前傾位,站立位,站立位是讓產(chǎn)婦站在床邊，雙手扶住窗欄，雙腿略微張開(kāi)，可以左右晃動(dòng)臀部。,骨盆的可塑性不再受抑制，增加骨盆出口徑線，

15、機(jī)轉(zhuǎn)空間寬敞，子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及下腔靜脈的壓迫減輕，增加了胎盤(pán)供血量，降低了新生兒窒息。,優(yōu)點(diǎn),缺點(diǎn),長(zhǎng)時(shí)間站立會(huì)讓產(chǎn)婦感到疲憊，可配合蹲位、半坐位。,近年來(lái)，國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，站立位、半坐位等垂直體位的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)后出血量增多（大于500ml）也有研究表明，產(chǎn)后出血量增多并不在于垂直體位本身， 而是由于在運(yùn)用這些體位分娩過(guò)程中使用座椅等輔助工具不當(dāng)造成的。因此，輔助工具對(duì)站立位、半坐位等分娩結(jié)局的影響需要更多的臨床實(shí)

16、證。,站立位并前傾,趴在陪伴、床或分娩球上同站立位，另加：1.緩解背痛2.是按摩背部的最佳體位3.比站立位能更好地休息4.促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn),手膝位,幫助緩解背痛可以防止胎兒套入臍帶幫助枕后位（OP）胎兒旋轉(zhuǎn)也使骨盆搖動(dòng)陰道檢查的良好體位消除對(duì)痔瘡的壓迫可以減輕早期的屏氣用力沖動(dòng)可以減慢過(guò)快的第二產(chǎn)程，無(wú)重力作用該體位不足之處為長(zhǎng)時(shí)間用會(huì)使產(chǎn)婦上臂酸痛。,上馬位,增寬一側(cè)盆腔（上馬腿一側(cè)）促使枕后位胎兒旋轉(zhuǎn)

17、站立位都可以做,蹲位,蹲位分娩讓產(chǎn)婦雙腳平放在地板或床上，同時(shí)有同伴或者欄桿協(xié)助，或用其他方法維持身體平衡,國(guó)內(nèi)較多醫(yī)院多采用仰臥位、截石位,國(guó)外分娩時(shí)采取的體位,,產(chǎn)時(shí)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變直接關(guān)系到母嬰安全，如何選擇適合產(chǎn)婦個(gè)體、增加產(chǎn)婦舒適度又利于促進(jìn)產(chǎn)程的分娩體位，已成為國(guó)內(nèi)外助產(chǎn)技術(shù)探討的課題之一。產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由選擇感覺(jué)舒適的體位，采取走、站、蹲、坐、半坐臥、側(cè)臥等，避免單一的仰臥位分娩時(shí)的缺點(diǎn)，充分發(fā)揮產(chǎn)婦的內(nèi)在因素，對(duì)縮短產(chǎn)程，

18、減少滯產(chǎn)，降低手術(shù)助產(chǎn)、減少產(chǎn)后出血、提高新生兒質(zhì)量有積極作用。,蹲式,可緩解背痛有重力作用增加骨盆出口寬度（可減小骨盆入口，故對(duì)第一產(chǎn)程不利）難產(chǎn)時(shí)刻增加胎兒旋轉(zhuǎn)及下降允許自由交替負(fù)重，盡量舒適有利于上段軀體壓迫子宮底,缺點(diǎn)：蹲位分娩婦女（尤其是初產(chǎn)婦）會(huì)陰撕裂率最高。,產(chǎn)程的積極處理2,提供多種鎮(zhèn)痛方法：淋浴、體位、呼吸減痛、穴位按摩、藥物鎮(zhèn)痛、經(jīng)皮電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛 杜冷丁、地西泮、間苯三酚（靜脈/

19、局封）耐心處理進(jìn)展緩慢者潛伏期盡量保證患者休息人工破膜— 目的？時(shí)機(jī)？催產(chǎn)素— 高劑量or小劑量？產(chǎn)程停滯的評(píng)估— 宮頸水腫、產(chǎn)瘤形成或顱骨重疊高級(jí)醫(yī)師做決策— 充分評(píng)估、知情同意標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)后審核,第二產(chǎn)程處理,改變母體位置第二產(chǎn)程自由體位勿過(guò)早用力、避免過(guò)度疲勞認(rèn)識(shí)和治療胎方位異常 必要時(shí)手轉(zhuǎn)兒頭考慮開(kāi)始使用催產(chǎn)素,積極處理產(chǎn)程的結(jié)果,產(chǎn)程可能縮短新生兒結(jié)局無(wú)差異整體剖宮產(chǎn)率有降低，第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)率增加