心血管疾病危險因素綜合防治解說詞終稿版

1、心血管疾病危險因素綜合防治,全球糖尿病持續(xù)高發(fā)，至2030年患病人數(shù)還將增加54%,Shaw JE, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Jan;87(1):4-14.,薈萃91個國家研究，計算全球各地區(qū)20-79歲成人在2010年和2030年患病率?和估算的患者數(shù)。世界范圍內(nèi)糖尿病患病率為6.4%，約有2.85億成人患病。預(yù)計到2030年，糖尿病患病率將增加到7.7%，影響達(dá)4.39億人。,?各

2、地區(qū)患病率按照當(dāng)年世界年齡分布標(biāo)準(zhǔn)化。? ? EMME，即東地中海和中東地區(qū)。,,,,,,糖尿病性視網(wǎng)膜病變,是成人失明的主要原因1,2,糖尿病腎病,是終末期腎病的主要原因3,4,心血管疾病,中風(fēng),心血管死亡和中風(fēng)增加2-4倍5,糖尿病神經(jīng)病變,是導(dǎo)致下肢非創(chuàng)傷性截肢的主要原因7,8,糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6,2型糖尿病引發(fā)的并發(fā)癥嚴(yán)重危害患者健康,,,,,,1UK Prospective Diabetes Stu

3、dy Group. Diabetes Res 1990; 13:1–11. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99–S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309–317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Supp

4、l. 1):S94–S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Edition, 1997. Blackwell Sciences. 7King’s Fund. Counting

5、 the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78–S79.,糖尿病患者常合并多重心血管危險因素,從糖尿病數(shù)據(jù)庫中抽取4616例2型糖尿病患者資料，其中腹型肥胖6

6、4%；全身性肥胖56%；高血壓45%；高TG血癥39%；低HDL-C 血癥25%；蛋白尿21%。共計有3537例（76.6%）糖尿病患者合并2 個以上的代謝異常。,許樟榮, 等. 中國糖尿病雜志. 2006;14(4):250-2.,心血管疾病是2型糖尿病患者最常見的死因,Brun E, et al. Diabetes Care. 2000 Aug;23(8):1119-23.,VDS研究納入5,818例≥45歲的2型糖尿病患者，隨訪1

7、0年，共有2,328例患者死亡，974例患者因心血管原因死亡。VDS研究中，心血管疾病是2型糖尿病患者的主要死因。,可控性危險因素高血壓血脂異常超重/肥胖或缺乏運動吸煙精神緊張動脈粥樣硬化性心血管并發(fā)癥是2型糖尿病致死致殘的主要機制合理應(yīng)用抗血小板藥物對于改善患者心血管預(yù)后至關(guān)重要1,2腎臟也是2型糖尿病最常累及的靶器官之一研究顯示，微量白蛋白尿是早期腎臟損害的可靠標(biāo)志，并與患者心血管預(yù)后密切相關(guān)3,4,不可控性危險因

8、素增齡男性性別早發(fā)心血管病家族史種族,1. Buse JB, Ginsberg HN, Bakris GL, et al. Diabetes Care 2007;30:162-172.2. Antithrombotic Trialists’(ATT) Collaboration. Lancet 2009;373:1849-1860.3. Garg JP, Bakris GL. Vasc Med 2002;7:35-43.4

9、. Klausen K, Borch-Johnsen K, Feldt-Rasmussen B, et al. Circulation 2004;110: 32-35.,2型糖尿病患者需干預(yù)多重心血管危險因素,,2011年ADA糖尿病防治指南：除非有禁忌，都應(yīng)接受多重風(fēng)險干預(yù),糖尿病患者預(yù)防心血管并發(fā)癥：異常風(fēng)險因素（包括：血脂異常、高血壓、吸煙、陽性家族史、早發(fā)冠心病和其他微血管、大血管疾?。┒紤?yīng)被治療，患者必要時應(yīng)同時接受阿司匹靈

10、、他汀、ARB或ACE抑制劑治療，除非對該類藥物存在禁忌。,American Diabetes Association. Diabetes Care. 2011 Jan;34 Suppl 1:S11-61.,ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南推薦：心血管疾病患者應(yīng)綜合控制多重危險因素,Lars Rydén, et al. Eur Heart J (2007) 28(1): 88-136.,,,,,,0,10,

11、20,30,40,50,60,70,80,達(dá)到治療目標(biāo)值患者比例 (%),HbA1c< 6.5%,總膽固醇< 175 mg/dL,甘油三酯< 150 mg/dL,收縮壓< 130 mmHg,舒張壓< 80 mmHg,15%,72%,46%,72%,,,,,,,,,,,,,,,,,,58%,在眾多代謝指標(biāo)中,血糖控制情況不甚理想,Gaede P, et al. N Engl J Med 2003;

12、348:383–393.,,控制血糖，是否是心血管風(fēng)險管理中必不可少的組成部分？,控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的探索與實踐,1970,1990,2000,2010,,關(guān)于控制血糖與并發(fā)癥關(guān)系的世紀(jì)之爭,,,哈佛醫(yī)學(xué)院Joslin糖尿病中心Alexander Marble,,,,,糖尿病并發(fā)癥是否可以預(yù)防？,耶路醫(yī)學(xué)院Philip Bondy,與往常一樣，這場爭論熱鬧非凡但是沒有得出任何結(jié)論，大家都認(rèn)為需要前瞻性研究來回答這個問題。

13、 ——《Josilin糖尿病學(xué)》,控制血糖可以預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,控制血糖不能預(yù)防糖尿病并發(fā)癥,UGDP研究—首次探討控制血糖能否減少糖尿病并發(fā)癥,研究名稱：大學(xué)組糖尿病計劃研究（University Group Diabetes Program）研究目的：評估控制血糖能夠降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險研究設(shè)計：前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照823例新診斷的糖尿病患者，隨機分為胰島素

14、劑量調(diào)整組（n=204）、胰島素劑量標(biāo)準(zhǔn)治療組（n=210，10~16U/天）、甲苯磺丁脲組（n=204，1.5g/天）和安慰劑組（n=205，劑量同甲苯磺丁脲組），隨訪5年。,Goldner MG, et al, JAMA. 1971, 218(9): 1400-10.,,“由于未能表明“改善血糖控制”預(yù)防或延緩并發(fā)癥的作用，在醫(yī)學(xué)界掀起了激烈的爭論。雖然UGDP是值得稱贊的嘗試，但毫無疑問，若放在今天，其研究方案肯定不同。然而由于

15、無法重復(fù)這一研究，該結(jié)論被忽視，只是在磺脲類藥物說明書中提及該類藥物需謹(jǐn)慎使用?！薄禞oslin糖尿病學(xué)》,DCCT研究：控制血糖與1型糖尿病并發(fā)癥關(guān)系的探索,研究名稱：糖尿病控制和并發(fā)癥試驗（Diabetes Control and Complication Trial)研究目的：確定強化治療對1型糖尿病慢性并發(fā)癥的影響研究設(shè)計：1441例1型糖尿病患者隨機分入傳統(tǒng)治療組(避免出現(xiàn)高血糖或低血糖臨床癥狀，每日注射胰島

16、素1或2次，測血糖1次)或強化治療組（控制血糖接近正常水平），平均隨訪6.5年。,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-986,強化降糖組微血管并發(fā)癥顯著降低,視網(wǎng)膜病變,,76%,微量白蛋白尿,,34%,The Diabetes Control and Complications Trial Rese

17、arch Group. N Engl J Med 1993;329:977-986,常規(guī)治療組,強化治療組,常規(guī)治療組,強化治療組,患者百分比（%）,患者百分比（%）,研究時間（年）,研究時間（年）,強化治療組,常規(guī)治療組,EDIC研究(Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications)即糖尿病干預(yù)和并發(fā)癥流行病學(xué)研究：對參加DCCT研究的1型糖尿病隊列人群的觀察性隨訪研究

18、。納入1388例(96%)DCCT的生存者。EDIC研究將亞臨床動脈粥樣硬化作為指標(biāo)，檢測頸動脈內(nèi)膜中層厚度,分析隨訪期間血糖控制情況、內(nèi)膜中層厚度，以及與心血管事件的關(guān)系。,“記憶效應(yīng)”的提出：DCCT/EDIC研究,DCCT/EDIC研究HbA1c變化情況,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977-

19、986,常規(guī)組7.8±1.3,強化組7.9±1.3,常規(guī)組9.1±1.5,強化組7.4 ±1.1,研究時間（年）,,DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-53.,,任一心血管事件風(fēng)險*,Time (years),?42% Risk(9%–63%)P = 0.02,?57% Risk(12%–79%)P =

20、0.02,心血管死亡，非致死性心梗,卒中*,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,,,,,DCCT ends,DCCT ends,A1C 7.1% vs 8.9%,*累計發(fā)生率,,,DCCT/EDIC： 強化降糖長期效應(yīng)－心血管終點改善,UKPDS研究：控制血糖與2型糖尿病并發(fā)癥的里

21、程碑,研究名稱：英國前瞻性糖尿病研究（the United Kingdom Prospective Diabetes Study）研究目的：強化降糖、降壓治療對2型糖尿病慢性并發(fā)癥的影響研究設(shè)計：多中心、隨機、對照研究5012例新診斷2型糖尿病患者，其中4209例隨機分為強化降糖組（磺脲類或胰島素，超重患者用二甲雙胍）或飲食控制組，隨訪時間平均為10年。,UKPDS Group ,Lancet 1998; 352: 837–

22、53,強化降糖組微血管并發(fā)癥顯著降低但大血管并發(fā)癥未見顯著降低,,利于飲食控制組,UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.,UKPDS后續(xù)10年隨訪,1997# in survivor cohort,2002,2007# with final year data,2,118磺脲類/胰島素,Clinic,Questionaire,1,010磺脲類/胰島素,880常規(guī)治療,Clinic,Que

23、stionaire,379常規(guī)治療,2,79二甲雙胍,Clinic,Questionaire,136二甲雙胍,Mean age 62 ±8 years,Mortality 44%(1,852)Lost-to-follow-up 3.5%(146),Rury R. Holman,et,al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,UKPDS研究后續(xù)10年患者HbA1c變化,UKPDS研究結(jié)果公布,

24、,,UKPDS研究結(jié)果公布,常規(guī)治療組,常規(guī)治療組,強化治療組：磺脲類/胰島素,強化治療組：二甲雙胍,Rury R. Holman,et,al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,早期血糖控制帶來長久收益,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction(相對風(fēng)險下降) P=log Rank,終點事件：強化血糖控制的

25、“記憶”,Rury R. Holman,et,al. N Engl J Med 2008;359:1577-89.,,“在20世紀(jì)末完成的這兩項研究給糖尿病患者和他們的治療團(tuán)隊一個明確的結(jié)論，嚴(yán)格控制血糖可改善預(yù)后，終于結(jié)束了這個有關(guān)治療的核心問題上長達(dá)50年的爭論。”——《Joslin糖尿病學(xué)》,DCCT/UKPDS兩大里程碑式研究結(jié)束“血糖控制與并發(fā)癥關(guān)系”的世紀(jì)之爭,特定的降糖藥物能否降低糖尿病并發(fā)癥，尤其是心血管疾病發(fā)生風(fēng)險

26、？,探索：特定的降糖藥物,評估吡格列酮對2型糖尿病患者大血管病變的影響：PROactive研究,研究名稱：吡格列酮前瞻性大血管事件臨床研究（PROspective pioglitAzone Clinical Trial in macroVascular Events）研究設(shè)計：前瞻性、多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照、平行分組5238例T2DM隨機分組：安慰劑組（n=2633）和吡格列酮組（n=2605例），劑量為15mg q

27、d開始，逐漸加至45mg qd，最短治療2.5年。兩組受試者均維持原治療方案進(jìn)行降糖、控制飲食，調(diào)脂及抗血栓等不變。,Dormandy JA, et al, Lancet 2005; 366: 1279-1289.,吡格列酮降低主要終點未獲得統(tǒng)計學(xué)差異，但顯著降低次要終點16%,事件發(fā)生比率(%),隨機分組后時間(月),按3年時間估測的主要終點包括：全因死亡，非致死性心梗（包括無癥狀心梗）、卒中、急性冠脈綜合癥，腿部截肢，冠脈血運重建或

28、腿部血運重建。次要終點包括：全因死亡，非致死性心梗（包括無癥狀心梗）或卒中。,John Dormandy,,et, al , Lancet 2005; 366: 1279-1289.,吡格列酮組(n=2605)（514例事件）安慰劑組（n=2633）（572例事件）,吡格列酮組(n=2605)（301例事件）安慰劑組(n=2633)（358例事件）,事件發(fā)生比率(%),隨機分組后時間(月),主要終點,次要終點,,16%,STOP-

29、NIDDM研究：阿卡波糖顯著降低IGT人群2型糖尿病風(fēng)險,Chiasson JL,et,al,Lancet 359: 2072-2077, 2002,進(jìn)展為2型糖尿病的比例,隨訪時間（天）,阿卡波糖,安慰劑,阿卡波糖是唯一被證實能夠降低IGT人群心血管風(fēng)險的降糖藥物,多中心、雙盲、安慰劑對照、隨機試驗，納入1429例IGT患者。比較其使用拜唐蘋干預(yù)3年后，對心血管疾病的影響，共714例患者接受拜唐蘋100 mg每日3次治療，結(jié)果顯示

30、：拜唐蘋能夠顯著降低IGT患者高血壓，心肌梗死和任一心血管事件的發(fā)病風(fēng)險。,任一心血管事件定義為：心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭、血管再通術(shù)、卒中/腦血管意外、外周血管病變、心絞痛,Chiasson JL, et al. JAMA. 2003; 290(4):486-94.,P=0.0059,P=0.0226,P=0. 0326,-34%,-91%,- 49%,,,,高血壓,心肌梗死,任一心血管事件,風(fēng)險降低（%）,探索：特定的血糖控

31、制目標(biāo),特定的血糖控制目標(biāo)是否可減少糖尿病并發(fā)癥,尤其是心血管疾病發(fā)生風(fēng)險?,HbA1c控制目標(biāo),ACCORD研究,研究名稱:糖尿病控制心血管危險行動(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)研究目的：評估強化血糖控制、調(diào)脂以及強化血壓控制，能否有效降低心血管風(fēng)險。研究設(shè)計：多中心、隨機、雙重2×2析因分析10251例2型糖尿病患者（合并兩種以上心血管危險

32、因素或已患心血管疾?。╇S機分為強化降糖組（目標(biāo)HbA1c<6%）和標(biāo)準(zhǔn)治療組（目標(biāo)HbA1c 7%~7.9%），平均隨訪3.5年,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-59.,強化降糖組主要終點未見顯著降低，全因死亡風(fēng)險顯著高于常規(guī)治療組,主要終點：復(fù)合終點，至首次發(fā)生非致死性心肌

33、梗死或非致死性腦卒中或心血管原因死亡 次要終點：全因死亡,發(fā)生事件的患者（%）,The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-59.,發(fā)生事件的患者（%）,常規(guī)治療組,常規(guī)治療組,強化治療組,強化治療組,主要終點,全因死亡,時間（年）,時間（年）,VADT研究,研究名稱:退伍軍人2型糖尿病血糖

34、控制與血管并發(fā)癥研究(Glucose Control and Vascular Complications in Veterans with Type 2 Diabetes)研究目的：評估強化血糖控制對病程較長2型糖尿病患者心血管事件的影響研究設(shè)計：1791例美國退伍軍人，均為高危中老年2型糖尿病患者，有40%受試者在受試前發(fā)生過CVD事件，入組時HbA1c為9.5%，強化血糖治療組的治療目標(biāo)是將HbA1c控制在6.0%以下,標(biāo)

35、準(zhǔn)組為8~9%，隨訪時間11.5年,William Duckworth,, et, al, New England Journal of Medicine.2009, 360:129-139.,強化治療組主要終點和心血管死亡未有顯著改善,William Duckworth,,et,al, New England Journal of Medicine.2009, 360:129-139.,主要終點：首次發(fā)生任意心血管復(fù)合終點事件（心肌

36、梗死、卒中、心血管死亡、新發(fā)或惡化的充血性心衰）、需要手術(shù)的心血管、腦血管或外周血管病變、手術(shù)不能治愈的冠心病、截肢或缺血性壞疽。,時間（年）,時間（年）,生存率,生存率,強化治療組,強化治療組,常規(guī)治療組,,常規(guī)治療組,主要終點,心血管死亡,特定的 降糖藥物,+,特定的 血糖控制目標(biāo),特定的降糖藥物、特定的血糖控制目標(biāo)是否可減少糖尿病并發(fā)癥,尤其是心血管疾病發(fā)生風(fēng)險?,探 索,ADVANCE研究The Act

37、ion in Diabetes and Vascular Disease：Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation,研究目的：評估強化血糖控制和強化血壓控制對大血管和微血管的影響研究設(shè)計：多中心、隨機、雙重2×2析因分析11140例2型糖尿病患者，患者平均年齡66歲，平均病程8年，平均HbA1c水平7.5%。強化降糖治療組(HbA1c靶目

38、標(biāo)值<6.5%)或標(biāo)準(zhǔn)治療組(HbA1c靶目標(biāo)值根據(jù)當(dāng)?shù)刂改现贫?,The ADVANCE Collaborative Group, N Engl J Med 2008;358:2560-72.,強化降糖組主要大血管事件和全因死亡率無顯著差異,The ADVANCE Collaborative Group, N Engl J Med 2008;358:2560-72.,強化降糖緣何未獲得預(yù)期心血管收益？三大機構(gòu)發(fā)布聯(lián)合聲明為強化

39、降糖解惑,美國糖尿病學(xué)會（ADA）,,美國心臟學(xué)會（AHA）,美國心臟病學(xué)會基金會（ACCF）,ACCORD, ADVANCE和VADT研究的結(jié)果是什么？ACCORD研究強化治療組死亡率增加的可能解釋？強化治療為何未獲得預(yù)期心血管收益？研究結(jié)果對臨床診治的啟示？,JAY S. SKYLER ,et ,al, Diabetes Care. 2009, 32:187-192.,啟示①:終點收益的前提—把握干預(yù)時機,啟示②:“一刀切”的

40、控制目標(biāo)不適合所有患者,,啟示——血糖目標(biāo)“個體化”對于糖尿病病程短、預(yù)期壽命較長且無明顯心血管疾病的患者，在不發(fā)生嚴(yán)重低血糖和其他治療相關(guān)不良反應(yīng)的情況下，可將HbA1c控制在<7%的水平；(ADA指南:B級推薦;ACC/AHA指南:Ⅱa/C類推薦)對于有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短、已發(fā)生明顯微血管或大血管并發(fā)癥、有多種合并癥的患者，應(yīng)采取較寬松的降糖治療策略。(ADA指南:C級推薦;ACC/AHA指南:Ⅱa/C類推薦),個

41、體化治療方案——終點收益的保障,不同患者采用不同的降糖目標(biāo)不同患者采用不同的降糖策略辨證認(rèn)識指南的“標(biāo)準(zhǔn)化”目標(biāo)與流程,低血糖,體重增加,啟示③:藥物安全性仍不容忽視,強化降糖并沒有帶來明確的大血管收益,VADT， ADVANCE:強化降糖并沒有帶來大血管并發(fā)癥收益ACCORD:強化降糖增加死亡率，很多專家指出死亡率的增加與低血糖有關(guān),藥物安全性,是否用藥方式存在潛在的心血管危險,用藥比例,增加體重藥物,,The A

42、ction to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group, N Engl J Med 2008;358:2545-59.,ACCORD研究不良反應(yīng)情況,ACCORD研究用藥方案,不合理用藥致不良臨床結(jié)果,啟示④:單獨控制任何一種危險因素都無法使危險性降低>50％,Pyörälä K, Pedersen TR, Kjekshus J, e

43、t al. Diabetes Care. 1997;20:614-620. Goldberg RB, Mellies MJ, Sacks FM, et al. Circulation. 1998;98:2513-2519. Garber AJ. Diabetes Obes Metab. 2002;4(suppl 1):S5-S12.,STENO-2研究：多重危險因素干預(yù)顯著降低心血管事件和全因死亡風(fēng)

44、險,多重危險因素干預(yù)：降壓、降糖、降低膽固醇和甘油三酯水平主要復(fù)合終點：復(fù)合CV死亡、非致死性心梗、CABG、PCI、非致死性卒中、因PAD截肢或手術(shù),Peter Gæde,,et, al N Engl J Med 2008;358:580-91.,任何心血管事件累計發(fā)生率（%）,累計死亡率（%）,隨訪時間（年）,隨訪時間（年）,常規(guī)治療組,強化治療組,,P＜0.001,常規(guī)治療組,強化治療組,,P=0.02,累計死亡率,任