康復(fù)護理評定

1、第二章 康復(fù)護理評定,程 萍,第一節(jié) 康復(fù)護理評定概述,康復(fù)功能評定客觀地正確地評定功能障礙的性質(zhì)、部位、范圍、程度并估計其發(fā)展、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸，為制定康復(fù)治療計劃打下科學(xué)基礎(chǔ)?？祻?fù)護理評定是收集康復(fù)護理對象的功能形態(tài)、能力和社會環(huán)境等資料，并與正常標(biāo)準(zhǔn)進行比較和分析，確定康復(fù)護理問題，為制定康復(fù)護理措施提供參考依據(jù)?？祻?fù)評定是收集患者功能障礙資料并與正常標(biāo)準(zhǔn)進行比較和分析對患者功能狀態(tài)和潛在能力的判斷過程。,康復(fù)護理評定的

2、目的,確定患者存在的康復(fù)護理問題制定康復(fù)護理目標(biāo)為制定和修改康復(fù)護理措施提供依據(jù)并評定康復(fù)治療的效果比較康復(fù)護理方案的優(yōu)劣選擇投資少而收益大的康復(fù)護理計劃加以實施取消投資大收益差的康復(fù)計劃使康復(fù)護理取得最佳的社會效益進行預(yù)后評估為殘疾等級的劃分提供依據(jù),康復(fù)護理評定的方法,①交談：主觀了解患者感受；②觀察：有計劃、有目的的收集患者的資料，具有自然性、客觀性和直接性等特點；③調(diào)查：提出問題的形式收集患者的資料。有開放式和閉合式：

3、如問卷調(diào)查；電話訪問；④量表：采用標(biāo)準(zhǔn)化的評估量表進行，能在短時間內(nèi)獲得評估對象的客觀情況；⑤體格檢查:通過量診、望診、觸診、叩診、聽診和儀器等對其進行的功能檢查，收集資料和確定護理診斷。,社區(qū)康復(fù)護理評定的步驟,①收集資料：病歷、體格檢查，了解既往史、現(xiàn)病史、臨床診斷、飲食、生活能力等；②分析資料：歸納、整理收集的資料，分析其功能障礙的原因，疾病情況；③確定康復(fù)護理診斷、目標(biāo)和措施：根據(jù)獲得的主觀和客觀的資料，確定功能障礙的影

4、響程度，制定護理目標(biāo)、計劃，并實施計劃；④記錄：包含患者或家屬的主訴、既往史和體格檢查；康復(fù)護理診斷、目標(biāo)、措施和康復(fù)結(jié)果。記錄要求真實可靠、重點突出、及時、準(zhǔn)確和有連續(xù)性。,社區(qū)康復(fù)護理的評定分期,初級評定 是首次對患者進行的評定，其目的是確定患者形態(tài)、功能和社會障礙的原因、程度以及影響因素；中期評定 患者經(jīng)過一段時間的康復(fù)護理后進行的評定。其目的是對康復(fù)治療和護理措施進行總結(jié)和評價 ；末期評定和隨訪 患者康復(fù)護理結(jié)束時進

5、行的評定，同時確定隨訪時間。其目的是評估康復(fù)治療和護理的效果，跟蹤患者康復(fù)能力狀況，對殘留的康復(fù)問題提出建議。,社區(qū)康復(fù)護理評定內(nèi)容,康復(fù)個體的評定1.一般情況 ：包括姓名、年齡、身高、體重、宗教信仰、文化程度、經(jīng)濟收入和支持系統(tǒng)情況。2.病史：包括主訴、現(xiàn)病史、功能史、既往史、個人特征、職業(yè)史等。,社區(qū)康復(fù)護理評定內(nèi)容,康復(fù)個體的評定3.體格檢查、形態(tài)和功能評定：主要目的是界定疾病導(dǎo)致的損傷、殘疾和殘障，以及患者殘存的能力。

6、（1）人體形態(tài)評定：身高、體重、四肢長度、殘肢端的測量等；（2）皮膚與淋巴：觀察皮膚顏色、溫度、彈性，患者皮膚有無水泡、水腫、瘀斑、破損、壓瘡；（3）頭、面和頸：有無聽力、視力受損；有無義齒、舌等言語及吞咽障礙；,社區(qū)康復(fù)護理評定內(nèi)容,康復(fù)個體的評定（4）運動功能：除對心肺功能評定，還要對關(guān)節(jié)活動度、肌力、肌張力、步態(tài)進行評定和分析；（5）言語-語言能力：包括聽力、說話能力、書寫及計算機能力、失認(rèn)癥和失用癥評定；（6）生殖、泌

7、尿系統(tǒng)和直腸：了解患者尿液和糞便排泄情況，尤其是腦和脊髓損傷患者的有無神經(jīng)源性膀胱、尿失禁和性功能障礙。對直腸和泌尿系統(tǒng)癌癥術(shù)后患者，應(yīng)了解其人工肛門和膀胱護理情況。,社區(qū)康復(fù)護理評定內(nèi)容,康復(fù)個體的評定4.神經(jīng)、心里評定：包括反射、感覺、意識障礙、記憶、情緒、疼痛、認(rèn)知。5.日常生活能力和生活質(zhì)量評定：包括修飾、進食、穿衣、轉(zhuǎn)移和洗澡等生活能力評定，以及對生活滿意度的評定。6.殘疾評定：據(jù)殘疾的部位和對身體的主要能力的影響程度進

8、行殘疾評定。,社區(qū)康復(fù)護理評定內(nèi)容,社區(qū)評定1.社區(qū)人群評定：包括社區(qū)基本人口資料；社區(qū)人群主要疾病類型；社區(qū)易感人群和亞健康狀態(tài)的人數(shù)分布情況；2.環(huán)境評定：（1）居住環(huán)境評定：包括出入口、空間圍繞物、居住環(huán)境等評定； （2）工作環(huán)境評定：了解患者工作環(huán)境，對其工作場所區(qū)域、設(shè)施等進行評定； （3）社區(qū)環(huán)境評定：評定公共交通工具。,康復(fù)評定的注意事項,①根據(jù)疾病功能能力和障礙診斷的不同特點以及社區(qū)實際情況選擇正確的恰當(dāng)?shù)脑u

9、定方法和評定內(nèi)容②進行評定時應(yīng)先從篩查開始然后再進行深入的檢查③首次評定時應(yīng)對患者進行心理、生理和社會等全面評定④應(yīng)根據(jù)患者的病情、康復(fù)目標(biāo)和要求選擇操作簡單、易于推廣和普及的評定方法，盡量避免不必要的評定以免浪費人力物力和財力⑤盡量選擇信度、效度和靈敏度高的評定工具，以及國際通用的標(biāo)準(zhǔn)化的評定方法。,第二節(jié) 運動功能評定,外傷、關(guān)節(jié)炎、截肢、腦卒中、冠心病和高血壓等疾病所導(dǎo)致的運動殘疾患者，可導(dǎo)致心肺儲備能力下降、肌無力

10、、關(guān)節(jié)強直、異常步態(tài)和平衡協(xié)調(diào)功能障礙。 因此，在神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、肌肉和骨關(guān)節(jié)等失去康復(fù)中，應(yīng)對患者進行心肺功能、肌力、關(guān)節(jié)活動度和平衡與協(xié)調(diào)功能評定，以了解其完成物理治療和作業(yè)治療的能力。,運動功能評定,一、心功能評定 心臟具有收縮、傳導(dǎo)和神經(jīng)內(nèi)分泌功能。 狹義的心臟功能是指心臟的機械收縮功能。通過詢問病史、體格檢查、心電圖、超聲心動圖檢查、運動負荷試驗和運動心電圖等方法進行心功能評定，了解患者既

11、往有無心臟病史，有無心臟擴大、心律失常和心臟雜音，心臟儲備能力等。,運動功能評定,社區(qū)常用的心功能評定包括紐約心臟協(xié)會的心功能分級、6分鐘步行試驗和心電圖檢查。 紐約心臟協(xié)會的心功能分級評定 主要根據(jù)患者自己有無心悸、氣促和乏力等癥狀進行心功能分級。方法簡便易行，易于接受。,,分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級體力活動不受限制日?；顒硬怀霈F(xiàn)癥狀Ⅱ體力活動稍受限制日?；顒涌沙霈F(xiàn)癥狀休息時無癥狀Ⅲ體力活動明顯受限輕微日常活動即有癥狀但休息時可

12、無癥狀Ⅳ不能從事任何體力活動休息時亦有癥狀,,6分鐘步行試驗 是通過測定患者在6分鐘內(nèi)步行的距離，評估其完成日?；顒拥哪芰?，以了解其心臟儲備功能和康復(fù)療效。 患者在走廊內(nèi)用6分鐘時間盡量行走，如布距＜150cm為嚴(yán)重心衰；若步行距離在150~~425m為中度心衰；若步行距離在426~~550m為輕度心衰。,,心電圖和運動負荷試驗 心電圖可客觀記錄患者有無心動過速∕過緩、心律失常、心肌缺血和肥厚等異常表現(xiàn)，但是不能評定

13、患者的心臟儲備能力。 運動負荷試驗：通過增加心臟負荷和觀察心電圖變化，了解人體在一定負荷量的生理運動下的心臟儲備 功能。可了解機體在靜止時不易被檢出的心功能異常。,,方法簡便安全，可用于評估患者心功能、冠心病的治療 效果、以及患者完成日常生活和活動的能力。 主要有活動平板運動試驗、踏車運動試驗和二級梯運動試驗。當(dāng)運動中出現(xiàn)心絞痛、心律失常、血壓下降或ST段偏移等運動負荷試驗陽性，但急性心肌梗死、心源性休克、嚴(yán)重高血壓等患者應(yīng)禁忌

14、進行。,,（二）肺功能評定 肺具有呼吸、排泄、代謝和防御等多種功能，肺功能評定主要是指呼吸功能評定。 機體與外界環(huán)境的氣體交換過程為呼吸，其包括肺通氣、肺換氣、氣體在血液中的運輸和組織換氣過程。 肺通氣：外界空氣與肺之間的氣體交換的過程；肺換氣：肺泡與毛細血管的間的氣體交換。,,社區(qū)常用的肺功能評定是呼吸功能徒手評定和肺功能評定。 呼吸功能徒手評定：讓患者進行短距離行走或簡單動作，根據(jù)其氣短情況判斷呼吸功能。

15、 其分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，日常生活能力如正常；1級，一般勞動教正常人易出現(xiàn)氣短；2級，登樓、上坡時出現(xiàn)氣短；3級，慢走100m內(nèi)出現(xiàn)氣短；4級，講話、穿衣等輕微工作即感氣短；5級，安靜時即氣短，不能平臥。,,肺功能評定 是應(yīng)用做廣泛的評定肺功能的方法，包括肺容量和肺通氣功能評定。1.肺容量評定：是呼吸道和肺泡內(nèi)容納的氣體量，由潮氣量、補吸氣量、補呼氣量和殘氣量四個基礎(chǔ)容積組成。肺容量=潮氣量+補吸氣量+補呼氣量+殘氣量,,潮氣量：平

16、靜呼吸時，每次吸入或呼出的氣量。補吸（呼）氣量：平靜呼吸后用力吸（呼）氣所能吸入（呼出）的最大氣量。殘氣量：深呼氣后，肺內(nèi)剩余的氣量。 正常肺容量：成年男性約5000ml,成年女性約3500ml.一般將肺容量實測值與預(yù)計值比相差20%以上視為異常。,,肺通氣功能評定 是測定單位時間內(nèi)進行進出肺的氣體量，可反映肺通氣功能的動態(tài)變化，區(qū)別通氣障礙類型。 包括每分鐘通氣量、每分鐘肺泡通氣量、最大通氣量和時間肺活量。,,每分鐘

17、通氣量：靜止?fàn)顟B(tài)下每分鐘呼出或吸入的氣量，是潮氣量與每分鐘呼吸頻率的乘積。每分鐘肺泡通氣量：靜止?fàn)顟B(tài)下每分鐘吸入氣中能到達肺泡進行氣體交換的有效通氣量。最大通氣量：單位時間內(nèi)盡力所能吸入或呼出最大氣量，正常人最大通氣量實測值與預(yù)計值之比應(yīng)＞80%。時間肺活量：為深吸氣后以最快的速度、最大的氣力呼氣，所能呼出的全部氣量，通常用第一秒末呼氣量為評定指標(biāo)，其應(yīng)＞80%。,,三、肌力評定 肌力是肌肉隨意收縮時產(chǎn)生的力量。是物理療法和

18、作業(yè)療法評定的重要內(nèi)容之一。 肌肉評定是測定患者在主動運動時肌肉或肌群的力量，用以評定肌肉的功能狀態(tài)。 主要是評價各種原因?qū)е录∪夤δ軗p害的范圍與程度；為制定康復(fù)訓(xùn)練計劃和評定治療效果提供依據(jù)。,,主要影響因素：年齡、性別、疼痛、疲勞、對檢查的誤解和患有上下神經(jīng)元疾病等。禁忌：嚴(yán)重疼痛、關(guān)節(jié)活動極度受限、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液或滑膜炎、軟組織損傷后、骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)亞急性扭傷或拉傷、心血管疾病等。,,優(yōu)點：簡便、不受場所限制；可分

19、別測定各組或各個肌肉的肌力，使用于不同肌肉的肌力測試。局限性：較粗略只反映肌力大小，不標(biāo)明肌肉收縮耐力和協(xié)調(diào)性；主觀性因素強，不適用于運動神經(jīng)元損傷引起痙攣的患者（腦卒中）,一、影響肌力的解剖及生理學(xué)要素,（一）肌肉的生理橫斷面生理橫斷面越大，肌肉收縮時產(chǎn)生的力量也愈大（正比）（二）神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機能⑴動員更多的運動單位參與（正比）⑵改變神經(jīng)沖動的頻率（正比）（三）肌肉收縮前的初長度一定范圍內(nèi)，初長度愈長，收縮力也愈大（正

20、比） 1.2倍時最大,徒手肌力檢查,定義一： 徒手肌力檢查是檢查者用自己的雙手，憑借自身的技能和判斷力，根據(jù)現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)或普遍認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)，通過觀察肢體主動運動的范圍以及感覺肌肉收縮的力量，來確定所檢查肌肉和肌群的肌力是否正常及其等級的一種檢查方法,,定義二： 徒手肌力檢查（manual muscle testing,MMT）是根據(jù)受檢

21、者肌肉或肌群的功能，讓患者處于不同的受檢位置，囑患者在減重、抗重力或抗阻力的狀態(tài)下作一定的動作，并使動作達到最大的活動范圍。,,,,,,減重狀態(tài)下,抗重狀態(tài)下,抗阻狀態(tài)下,肌力分級,,級別,標(biāo) 準(zhǔn),0 無可測知的肌肉收縮 0,1 有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)活動

22、 10,2 在減重狀態(tài)下能作關(guān)節(jié)全范圍運動 25,3 能抗重力作關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力 50,4 能抗重力、抗一定阻力運動 75,5 能抗重力、抗充分阻力運動 100,,,1916 美國 Rob

23、ert Lovett,,肌力測定的方法有徒手肌力檢查（MMT）、簡單機械檢查儀和等速運動測試儀檢查。應(yīng)用簡單器械和等速運動測試儀，可在肌力超過3級時對肌力 進行客觀、準(zhǔn)確、定量和可重復(fù)的評定。常用的簡單機械肌力測試方法有握力測試、捏力測試、背拉力測試和四肢肌群肌力測試等。,（三）注意事項,測試前應(yīng)做適當(dāng)動員，取得受試者的充分合作 采取正確的測試姿勢，測試動作應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化，方向正確 選擇適當(dāng)?shù)臏y試時機，疲勞、運動后或飽餐后不宜進行 測

24、試時應(yīng)左右比較，肌力﹥3級時，應(yīng)與健側(cè)對比來確定4或5級,,肌力﹥4級時，所作抗阻須連續(xù)施加，且同一強度 抗阻不能應(yīng)用于2個關(guān)節(jié)以上，阻力應(yīng)施加于被測關(guān)節(jié)的遠端 痙攣性癱瘓患者不宜作徒手肌力檢查 骨折未愈合，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)及周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)活動度極度受限，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)積液和滑膜炎等癥狀禁忌,（四）主要肌群徒手肌力檢查,介紹軀干、上肢和下肢的主要肌肉或肌群的徒手肌力檢查,肩前屈肌群,肩后伸肌群,肩外展肌群,上肢主要肌肉徒手肌

25、力檢查,肩外旋肌群,肩內(nèi)旋肌群,肘屈曲肌群,肘伸展肌群,前臂旋前肌群,前臂旋后肌群,腕掌屈肌群,腕背伸肌群,屈掌指關(guān)節(jié)肌群,屈近端指間關(guān)節(jié)肌,髖關(guān)節(jié)后伸肌群,髖關(guān)節(jié)前屈肌群,下肢主要肌肉徒手肌力檢查,髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群,髖關(guān)節(jié)外展肌群,髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋肌群,髖關(guān)節(jié)外旋肌群,屈膝關(guān)節(jié)肌群,伸膝關(guān)節(jié)肌群,踝關(guān)節(jié)背屈肌群,踝關(guān)節(jié)跖屈肌群,踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻肌群,踝關(guān)節(jié)外翻肌群,頸屈曲肌群,頸后伸肌群,軀干主要肌肉徒手肌力檢查,軀干后伸肌群,軀干旋轉(zhuǎn)

26、肌群,軀干前屈肌群,肩胛骨前移肌群,肩胛骨上提肌群,肩胛骨內(nèi)收肌群,等速肌力測試,（一）等速運動 1、等速運動的概念 2、等速運動的特點（二）等速測試系統(tǒng) 1、等速測試系統(tǒng)的組成 2、等速肌力測試特點 3、等速肌力檢查常用儀器,Biodex,肌力檢查的其他方法,一、握力 握力指數(shù)=手握力（kg）/體重（kg）×100 正常值：〉

27、50 二、背肌力 拉力指數(shù)=拉力（kg）/體重（kg）×100 正常值：男150～300 女100 ～150,關(guān)節(jié)活動評定,,能力目標(biāo),熟悉關(guān)節(jié)活動度的測量工具的使用能說出關(guān)節(jié)活動度對功能受限的影響。,知識目標(biāo),掌握關(guān)節(jié)活動度的基本概念、類型，影響關(guān)節(jié)活動的因素。 熟悉關(guān)節(jié)活動范圍的評定目的和應(yīng)用范圍。熟悉關(guān)節(jié)活動度的測量工具。,定 義,關(guān)節(jié)活動度（ range of mot

28、ion, ROM ） 指關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧，常以度數(shù)表示，亦稱關(guān)節(jié)活動范圍。包括主動關(guān)節(jié)活動度和被動關(guān)節(jié)活動度。,定 義,主動關(guān)節(jié)活動度（AROM）：指被檢者肌肉隨意收縮時帶動相應(yīng)關(guān)節(jié)運動時所通過的運動弧。被動關(guān)節(jié)活動度（PROM）：指被檢者肌肉完全松弛的情況下，由外力作用于關(guān)節(jié)而發(fā)生運動時所通過的運動弧。,影響關(guān)節(jié)活動度的因素,關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)情況 產(chǎn)生關(guān)節(jié)運動的原動肌的肌力 與原動肌相對抗的拮抗肌伸展性,關(guān)節(jié)

29、活動度評定目的,了解關(guān)節(jié)活動障礙的程度 根據(jù)整體的臨床表現(xiàn)，大致分析可能的原因 為選擇康復(fù)治療方法提供依據(jù)評定康復(fù)治療效果,測量工具1,通用量角器 是臨床應(yīng)用最普遍的一種工具，量角器的兩臂(移動臂-附有指針，固定臂-標(biāo)有刻度盤；兩臂于一端以活動軸固定，軸為量角器中心即軸心。),測量工具1,使用通用量角器時，量角器的軸心須與關(guān)節(jié)的運動軸一致；兩臂與關(guān)節(jié)兩端肢體長軸平行。固定臂與構(gòu)成關(guān)節(jié)的近端骨長軸平行，移動臂與構(gòu)成

30、關(guān)節(jié)的遠端骨長軸平行。,測量工具2,方盤量角器 是一個中央有圓形分角刻度的正方形刻度盤，其刻度自0點向左右各為180°，中心有一可旋轉(zhuǎn)的指針，后方再加把手構(gòu)成。,測量工具2,方盤量角器優(yōu)點： 1、不必以關(guān)節(jié)骨性標(biāo)志確定測量的軸心。 2、操作簡便 3、正確使用誤差小 4、可適于脊柱等難以用普通量角器測量的部位。,測量方法,確定關(guān)節(jié)活動的起點即“0”點十分重要。通常對所有關(guān)節(jié)來說，0°位

31、是開始位置。對大多數(shù)運動來說，解剖位就是開始位，180°是重疊在發(fā)生運動的人體一個平面上的半圓。關(guān)節(jié)的運動軸心就是這個半圓或運動弧的軸心，所有關(guān)節(jié)運動均是在0°開始并向180°方向增加。,測量的注意事項,1．采取正確的測量姿勢體位，防止鄰近關(guān)節(jié)的替代動作。2．固定好量角器，其軸心應(yīng)對準(zhǔn)關(guān)節(jié)中心或規(guī)定的標(biāo)志點，關(guān)節(jié)活動時要防止量角器固定臂移動。3．通常應(yīng)先測量關(guān)節(jié)的主動活動度，后查被動活動度。4．應(yīng)

32、與健側(cè)（對側(cè)）相應(yīng)關(guān)節(jié)比較，亦應(yīng)測量患部上下關(guān)節(jié)的活動范圍。5．避免在按摩、運動以及其他康復(fù)治療后立即進行檢查。6．不同器械、不同方法測得的關(guān)節(jié)活動度值有差異，不宜互相比較。,步態(tài)分析,一、步態(tài)分析的目的 1． 確定異常步態(tài)的障礙學(xué)診斷。 2． 確定異常步態(tài)的程度。 3． 比較不同種類的輔助具（假肢、矯形器）對步態(tài)的影響。,,二、適應(yīng)癥和禁忌癥 （一）適應(yīng)癥    1．中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷：腦外傷

33、，腦血管意外，腦癱，帕金森病。    2．骨關(guān)節(jié)疾病與外傷：截肢，髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，關(guān)節(jié)炎，軟組織損傷。    3．下肢肌力損傷：股神經(jīng)損傷，腓總神經(jīng)損傷，脊髓灰質(zhì)炎。    4．其他  如疼痛。 （二）禁忌癥    1．嚴(yán)重的心肺疾患。    2．下

34、肢骨折未愈合。,正常步態(tài),時空參數(shù) （一）步頻與步速 1．步頻cadence（步數(shù)/min） 單位時間內(nèi)行走的步數(shù)。 正常人平均自然步頻約為95－125步/min。 2．步行速度velocity （m/s）  單位時間內(nèi)行走的距離。 正常人平均自然步速約為1.5m/s。 步速（m/s）＝跨步長（m）×步頻（步/min）       

35、                       120,,（二）步長與跨步長 1．步長 step length （cm） 行走時左右足跟或足見先后著地時兩點間的縱向距離。

36、正常人約為75cm。 偏癱患者：健側(cè)步長縮短，患側(cè)步長延長。 2．跨步長 stride length 指同一側(cè)足跟前后連續(xù)兩次著地點間的縱向直線距離，相當(dāng)于左右兩個步長相加，約為150cm。,,（三）步寬與足偏角  1．步寬 stride width 指左右兩足間的橫向距離，通常以足跟中點為測量點。  2．足偏角 指貫穿一側(cè)足底的中心線與前進方向所成的

37、夾角。,步行周期,步行周期指行走過程中一側(cè)足跟著地至該側(cè)足跟再次著地時所經(jīng)過的時間。分為：1.站立相（stance phase 62％）：又稱支持相，為足底與地面接觸的時期2.邁步相（swing phase 38％）：又稱擺動相，指支持腿離開地面想起擺動的階段。,正常步行周期的基本組成,（一） 雙支撐期和單支撐期 雙支撐期（12％）：一側(cè)足跟著地至對側(cè)足趾離地前雙腿與地面接觸的時期。 每

38、一個步行周期中，有兩個雙支撐相，即負荷反應(yīng)期和站立末期。,,（二）步行周期分期      1．首次著地   指足跟或足底的其他部位第一次與地面接觸的瞬間，此時骨盆旋前5度，髖關(guān)節(jié)屈曲30度，膝和踝關(guān)節(jié)中立位。 正常人首次著地方式為足跟著地，病理步態(tài)時表現(xiàn)各異：腦癱患兒可出現(xiàn)腳掌著地，腳后跟疼痛患者可見足底外側(cè)緣或內(nèi)側(cè)緣著地。    2．

39、負荷反應(yīng)期（承重期）――雙支撐期       指足跟著地后至足底與地面全面接觸的一段時間，即一側(cè)足跟著地后至對側(cè)足趾離地。此時，膝關(guān)節(jié)屈曲達到站立相的最大值。,,3.站立中期 指從對側(cè)下肢離地至軀干位于支撐腿正上方時。       4.站立末期 指從支撐腿足跟離地到對側(cè)下肢足跟著地。5.邁步前期――雙支撐期

40、指從對側(cè)下肢足跟著地到支撐腿足趾離地之前的一段時間。,,6．邁步初期    從支撐腿離地至該側(cè)膝關(guān)節(jié)達到最大屈曲時。7．邁步中期   從膝關(guān)節(jié)最大屈曲擺動到小退與地面垂直時。 8．邁步末期    指與地面垂直的小腿向前擺動至該側(cè)足跟再次著地之前。,定性分析法,一、分析步驟 （一）了解病史     

41、60;  包括既往手術(shù)、損傷、神經(jīng)病變等病史，有無疼痛，肌無力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。（二）體檢       重點在腱反射和病理反射、肌力和肌張力、關(guān)節(jié)活動度、感覺（觸覺/痛覺/本體感覺）、壓痛、腫脹、皮膚狀況(潰瘍/顏色)等。 （三）步態(tài)觀察,,二、觀察內(nèi)容與方法 （一）觀察內(nèi)容  1．步態(tài)的總體情況   注意全身姿勢和步態(tài)，

42、包括步行節(jié)律、穩(wěn)定性、流暢性、對稱性、重心偏移、軀干在行走中的趨向性，上肢擺動、患者的神態(tài)表情、輔助裝置(矯形器、助行器)的作用等。 2．識別步行周期的時相與分期特點 3．觀察身體各部位的情況 骨盆、髖、膝、踝關(guān)節(jié)的活動情況。,步態(tài)臨床觀察要點 步態(tài)內(nèi)容              觀&

43、#160;察 要 點 步行周期  時相是否合理，左右是否對稱，行進是否穩(wěn)定和流暢 步行節(jié)律  節(jié)奏是否勻稱，速率是否合理     疼痛    是否干擾步行，部位、性質(zhì)與程度與步行障礙的關(guān)系，發(fā)作時間與步行障礙的關(guān)系 肩、臂 塌陷或抬高，前后退縮，肩活動度降低 軀干   前屈或側(cè)屈，扭轉(zhuǎn)

44、，擺動過度或不足 骨盆  前、后傾斜，左、右抬高，旋轉(zhuǎn)或扭轉(zhuǎn) 膝關(guān)節(jié)  擺動相是否可屈曲，支撐相是否可伸直，關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 踝關(guān)節(jié)  是否可背屈和蹠屈，是否下垂/內(nèi)翻/外翻，關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定 足 是否為足著地跟，是否為足趾離地，是否穩(wěn)定 足接觸面  足是否全部著地，兩足間距是否合理，是否穩(wěn)定,,在自然步態(tài)觀察的基礎(chǔ)上，可以要求患者加快步速，減少足接觸面（踮足或足跟步行）或步寬

45、（兩足沿中線步行），以凸現(xiàn)異常；也可以通過增大接觸面或給予支撐（足矯形墊或矯形器），以改善異常，從而協(xié)助評估。,首次著地 （足跟著地） 5°旋前 30°屈曲 0 脛前肌、臀大肌、腘繩肌 承重反應(yīng) （足放平） 5°旋前 30°屈曲 0～15°跖屈 股四頭肌、臀中肌、腓腸肌 站立中期 中立位 30°屈曲～0° 背屈3° 腓腸肌、比目魚肌 站立末期

46、 （足跟離地） 5°旋后 0～10°過伸 背屈15° 腓腸肌、比目魚肌、股四頭肌、髂腰肌 邁步前期 （足趾離地） 5°旋后 10°過伸～0° 跖屈20° 邁步初期 （加速期） 5°旋后 0～20°屈曲 20～10°跖屈 脛前肌、髂腰肌、股四頭肌 邁步中期 中立位 20～30°屈曲 10°跖屈

47、～0° 脛前肌 邁步末期 （減速期） 5°旋前 30°屈曲 0° 腘繩肌、臀大肌、脛前肌、股四頭肌,常見病理步態(tài)的原因及表現(xiàn),一、疼痛     特征：患側(cè)下肢站立相時間縮短，跨步長縮短，步速下降。 1. 髖關(guān)節(jié)疼痛：患側(cè)肩關(guān)節(jié)下降、對側(cè)肩關(guān)節(jié)抬高、軀干向?qū)?cè)過度傾斜等代償動作使身體重心越過疼痛關(guān)節(jié)以減少對關(guān)節(jié)面的的機械性壓力以減輕疼痛。 2. 膝關(guān)

48、節(jié)疼痛：膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，可降低關(guān)節(jié)囊的張力，足尖著地代替足跟著地。 3. 足前部疼痛：踝關(guān)節(jié)跖屈減少，足趾離地動作消失。 4. 踝關(guān)節(jié)或足后部疼痛：首次著地時，足跟著地消失，以足尖或足的內(nèi)、外側(cè)代替。,二、肌無力 （一） 臀大肌無力 1. 臀大肌作用：伸髖及脊柱穩(wěn)定肌（在足觸地時防止身體重心過分向前而摔倒。） 2. 肌力下降時表現(xiàn)：軀干在整個站立相始終保持后傾，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)后撤，從而形成挺胸凸腹的臀大肌步態(tài)。 3. 機理：臀大

49、肌肌力減弱時，其作用改由棘旁肌代償，導(dǎo)致在足跟著地后，為了防止摔倒，棘旁肌收縮將髖關(guān)節(jié)向后拽，使身體的重力線落在髖關(guān)節(jié)的后方而將髖關(guān)節(jié)鎖定于伸展位。 4. 代償：單純的臀大肌肌力減弱可由腘繩肌收縮代償而使步態(tài)接近于正常。臨床上，如果S1神經(jīng)根受損，則腘繩肌和臀大肌同時受損。,（二） 臀中肌無力 1. 臀中肌作用：髖關(guān)節(jié)外展，起到穩(wěn)定、支持骨盆的作用。 2. 肌力下降時表現(xiàn)： 一側(cè)：Trendelenberg步態(tài)，即患側(cè)處于站立相

50、時，健側(cè)骨盆下降，患側(cè)骨盆向側(cè)方突出，軀干向患側(cè)代償性傾斜，患側(cè)肩關(guān)節(jié)下掣，髖、膝屈曲增加，踝關(guān)節(jié)背屈增加。 雙側(cè)：上下左右搖擺，故稱鴨步。,（三） 髖關(guān)節(jié)屈肌無力 屈髖肌是擺動相主要的加速肌，其肌力降低造成擺動相肢體行進缺乏動力，只有通過軀干在支撐相末期向后，擺動相早期突然向前擺動來進行代償，患側(cè)步長明顯縮短。 （四） 股四頭肌麻痹 1．股四頭肌參與的三個時期：邁步相末期――伸展小腿 站立相――離心性收縮，控制膝關(guān)節(jié)屈曲度

51、 足趾離地后――啟動下肢向前邁步 2．股四頭肌麻痹，主要表現(xiàn)為對足跟著地期的影響。,此時，臀大肌收縮保持股骨近端位置，小腿三頭肌收縮保持股骨遠端位置，從而將膝關(guān)節(jié)鎖定在過伸位。 3．如同時伴有髖關(guān)節(jié)伸肌無力，有些患者在足跟首次著地期和站立相時， 俯身用手按壓大腿以助膝關(guān)節(jié)伸展。 4．膝關(guān)節(jié)反復(fù)過伸將極大地增加膝關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊負荷，導(dǎo)致?lián)p傷和疼 痛。,（五）脛前肌無力     1．

52、脛前肌作用：踝關(guān)節(jié)背屈。     2．表現(xiàn) ① 脛前肌無力時，在足觸地后，由于踝關(guān)節(jié)不能控制跖屈，所以支撐相早期縮短，迅速進入支撐相中期。脛前肌麻痹時，患者在擺動相出現(xiàn)足下垂，導(dǎo)致下肢功能性過長，往往以過分屈髖屈膝代償（跨閾步態(tài)），同時支撐相早期由全腳掌或足尖先接觸地面，多見于腓總神經(jīng)麻痹患者。 ② 同時和合并有屈髖肌無力或下肢痙攣則表現(xiàn)為足趾拖地行走，同時伴有髖關(guān)節(jié)的外

53、展、外旋。,,（六）腓腸肌無力 1． 腓腸肌作用：站立相末期產(chǎn)生蹬離動作，促使腿向前擺動。 2． 腓腸肌無力時表現(xiàn)：蹬離動作的爆發(fā)性減弱，身體前移力量減小、運動減慢，減慢了下肢向前邁進，從而導(dǎo)致步幅縮短，步行速度下降。,三、畸形   1．髖關(guān)節(jié)屈曲畸形      在支撐相中后期：如果畸形為單側(cè)，對側(cè)下肢呈現(xiàn)功能性過長，采用抬髖 行進或軀干傾斜以代償擺動相的廓

54、清功能，步長縮短。   2．膝屈曲   較少見，一般為骨關(guān)節(jié)畸形或病變造成?；颊咴谥蜗嗪蛿[動相都保持屈膝姿勢?；颊咴谥蜗鄷r必須使用代償機制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動相末期不能伸膝，致使步長縮短。,3．膝僵直   支撐相晚期和擺動初期的關(guān)節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時相均延遲。擺動相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝

55、關(guān)節(jié)屈曲度，結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動相采用劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足來代償。  4．如果踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，則行走時足尖或前腳掌著地，軀干前傾，身體重心 前移，邁步相時屈髖屈膝增加。,,四、感覺障礙      本體感覺在關(guān)節(jié)活動中提供關(guān)節(jié)的位置和運動信息，并在肌張力調(diào)節(jié)、肌肉控制方面具有重要作用；同時，本體感覺的反饋機制對維持關(guān)節(jié)功能穩(wěn)定也,五、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷

56、（一）偏癱步態(tài)  典型的偏癱步態(tài)表現(xiàn)： 1. 上肢擺動時：肩、肘、腕及手指關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收。 2. 下肢伸肌協(xié)同模式：髖關(guān)節(jié)伸展、內(nèi)收及內(nèi)旋，膝關(guān)節(jié)伸展，踝關(guān)節(jié)跖屈、內(nèi)翻。 3. 步行速度減慢，健側(cè)步幅縮短，首次著地時足跟著地消失、膝反張。 4. 患側(cè)站立相時間縮短，擺動相時由于股四頭肌痙攣而使膝關(guān)節(jié)屈曲角度顯著減小或消失，邁步相時患側(cè)肩關(guān)節(jié)下降，骨盆代償性抬高，髖關(guān)節(jié)外展、外旋，偏癱下肢經(jīng)外側(cè)畫一個半圓弧，故又稱劃圈

57、步態(tài)。,,（二）剪刀步態(tài) (scissor gait ) 原因：髖內(nèi)收肌群痙攣，常見于痙攣型腦癱或腦外傷患者。 表現(xiàn)：邁步相時，下肢向前內(nèi)側(cè)邁出，同時伴有腘繩肌痙攣而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲；踝關(guān)節(jié)跖屈肌痙攣出現(xiàn)足前部著地，下肢向前擺動時足趾拖地；髖膝過分屈曲，站立相時間延長，邁步相時間縮短，步基（支撐面）減小，步幅減小，步速減慢。,（三） 帕金森病步態(tài)（Parkinson’s gait） 病變部位：

58、基底節(jié)。 表現(xiàn)特征：雙側(cè)性運動控制障礙和功能障礙，以面部、軀干、上下肢肌肉運動缺乏、僵硬為特征。 步態(tài)表現(xiàn)：步行啟動困難，雙支撐相時間延長，行走時軀干前傾，髖膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，關(guān)節(jié)活動范圍減小，踝關(guān)節(jié)邁步相時無跖屈，步長、跨步長縮短，步伐細小，上肢擺動幾乎消失，易跌倒。 慌張步態(tài)：患者以小步幅快速向前行走，患者雖啟動行走困難，而一旦啟動又難以止步，不能隨意驟?；蜣D(zhuǎn)向，呈現(xiàn)出前沖或慌張步態(tài)。,（四） 共濟失調(diào)步態(tài) (atax

59、ic gait) 原因：小腦或其傳導(dǎo)路受損；下肢感覺受損。 典型特征：行走時兩上肢外展以保持身體平衡，步基增寬，高抬腿，足落地沉重；不能走直線，而呈曲線或呈“Z”形前進；因步行不易控制，故步行搖晃不穩(wěn)，狀如醉漢，故又稱酩酊步態(tài)或醉漢步態(tài)。       下肢感覺受損者：       表現(xiàn)為步基增寬，步頻

60、急促（跌跌撞撞）；同時，由于缺乏本體感覺反饋，患者行走時常常需要低頭看自己的腳，因而在黑暗中行走感到困難。,,①別圈步態(tài)---偏癱或小兒麻痹②剪刀步態(tài)---下肢痙攣癱或小兒腸癱③慌張步態(tài)---老年癡呆癥、震顫麻痹綜合癥④鴨步態(tài)（孕婦步）--肌營養(yǎng)不良/帕金森⑤雞步態(tài)---小腿腓總神經(jīng)受損⑥醉漢步態(tài)---小腦受損⑦踵步---小腦受損⑧間歇步態(tài)---腰腿痛及足弓偏小,平衡功能評定,平衡(balance)是指在不同的環(huán)境和情況下

61、維持身體直立姿勢的能力。一個人的平衡功能正常時，能夠：①保持體位；②在隨意運動中調(diào)整姿勢；③安全有效地對外來干擾作出反應(yīng)。為了保持平衡，人體重心(body's center of gravity ,COG)必須垂直地落在支持面上方或范圍內(nèi)。換言之，平衡就是維持COG于支持面上方的能力。,支持面(support surface)指人在各種體位下(站立、坐、臥，行走)所依靠的表面，即接觸面。站立時的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間的

62、表面。支持面的面積大小和質(zhì)地均影響身體平衡。當(dāng)支持面不穩(wěn)定或面積小于足底面積、質(zhì)地柔軟或表面不規(guī)整等等情況使得雙足與地面接觸面積減少時，身體的穩(wěn)定性下降。,穩(wěn)定極限(limit of stability)指正常人站立時身體傾斜的最大角度，是判斷平衡功能的重要指標(biāo)之一。在這個極限范圍內(nèi)，平衡不被破壞，COG能夠安全地移動而無需借助挪動腳步或外部支持來防止躍倒。LOS的大小取決于支持面的大小和性質(zhì)。正常人雙足自然分開站在乎整而堅實的地面上時

63、，LOS的周長圍成一個橢圖形。前后方向的最大擺動角度約為12．50度，左右方向為16度。當(dāng)重心偏離并超出支持面范圍以外，超出穩(wěn)定的極限時，平衡便被破壞以致跌倒。,平衡功能的分類1．靜態(tài)平衡(static balance) 是指身體不動時．維持身體于某種姿勢的能力，如坐、站立、單腿站立、倒立、站在平衡木上維持不動。2．動態(tài)平(dynamic balance) 是指運動過程中調(diào)整和控制身體姿勢穩(wěn)定性的能力。動態(tài)平衡從另外一個角度反

64、映了人體隨意運動控制的水平。坐或站著進行各種作業(yè)活動．站起和坐下、行走等動作都需要具備動態(tài)平衡能力。3．反應(yīng)性平衡reactive balance) 當(dāng)身體受到外力干擾而使平衡受到威脅時，人體作出保護性調(diào)整反應(yīng)以維持或建立新的平衡，如保護性伸展反應(yīng)、邁步反應(yīng)等。,,平衡評定的目的：1．確定是否存在影響行走或其他功能性活動的平衡障礙。2．確定障礙的水平或程度。3．尋找和確定平衡障礙的發(fā)生原因。4．指導(dǎo)制定康復(fù)治療計劃。5．監(jiān)

65、測平衡功能障礙的治療(手術(shù)、藥物)和康復(fù)訓(xùn)練的療效6．跌倒風(fēng)險的預(yù)測。,適應(yīng)癥：,腦外傷、帕金森病和脊髓損傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害；眩暈等耳鼻喉科疾?。唤刂?、肌肉損傷及關(guān)節(jié)置換等肌肉骨關(guān)節(jié)疾?。活A(yù)測老年人跌倒的危險；運動員等特殊人群職業(yè)選拔。,,禁忌證（1）嚴(yán)重的心肺疾患。（2）下肢骨折未愈合。,平衡的機制,1．軀體感覺系統(tǒng)2．視覺系統(tǒng)3．前庭系統(tǒng)4．骨骼肌協(xié)同運動模式5．姿勢控制中的預(yù)備性動作6．中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的整

66、合作用,平衡功能評定和護理,平衡功能評定包括主觀評定和客觀評定。 客觀評定是通過平衡測試儀對平衡功能進行力量化分析。 主觀評定是進行通過觀察和Berg等平衡量表，對具有平衡功能障礙的患者進行粗略的篩選，其應(yīng)用簡便，適用于社區(qū)。,評定內(nèi)容主要有：1.坐位保持平衡2.站立位保持3.單腿站立檢查4.強化Romberg檢查5.跨步反應(yīng)6.在生活狀態(tài)下能否保持平衡。 關(guān)節(jié)、肌肉和感覺等功能異常均可導(dǎo)致平衡障礙，所

67、以檢查者應(yīng)結(jié)合病史對平衡障礙的原因逐一進行評定。,協(xié)調(diào)功能評定,協(xié)調(diào)是指人體產(chǎn)生平衡、準(zhǔn)確、有控制的運動能力，與平衡密切相關(guān)。特點：在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，與特定運動或動作相關(guān)的肌群按照適當(dāng)?shù)姆较?、?jié)奏、力量、距離和速度，達到準(zhǔn)確的目標(biāo)。大肌群參與身體姿勢、平衡等粗大運動小肌群參與精細活動，如手的靈巧性,協(xié)調(diào)功能障礙包括共濟失調(diào)、不隨意運動、運動徐緩和僵直等。主要判斷有無協(xié)調(diào)功能障礙，為康復(fù)治療方案提供客觀依據(jù)；評定方法主要是觀

68、察被測試對象在完成指定的動作中有無異常，包括粗大和精細協(xié)調(diào)運動的評定。精細協(xié)調(diào)運動評定主要是日常生活能力評定；粗大協(xié)調(diào)運動的評定主要是非平衡性協(xié)調(diào)功能評定。,（一）非平衡性協(xié)調(diào)功能評定1.指鼻、交替指鼻對指實驗：受試者用自己的示指指向鼻尖。2.對指試驗：受試者雙肩外展90、伸肘，雙手示指在中線相對。3.輪替試驗：受試者雙手張開，一手向上，一手向下，交替轉(zhuǎn)動；也可一側(cè)手在對側(cè)手背上交替轉(zhuǎn)動。4.旋轉(zhuǎn)試驗：受試者上肢在身體一側(cè)屈

69、肘90，前臂交替旋前、旋后。,5.握拳試驗：受試者雙手握拳、伸開?？赏瑫r進行或交替進行，速度逐漸加快。6.拍膝、拍地試驗：受試者一側(cè)用手掌，對側(cè)握拳拍膝?；蜃愀|地，腳尖抬起用足拍地。7.跟-膝-脛試驗：受試者仰臥，抬起一側(cè)下肢，先將足跟放在對側(cè)下肢的膝蓋上，再沿著脛骨前緣向下推移。8.足趾接觸檢查者手指試驗：受試者仰臥位，用足大趾接觸檢查者手指。,(二)注意事項1.評定前備齊檢查用品，環(huán)境安靜，光線充足，空間范圍大。2.疲勞

70、、恐懼和缺乏對檢查理解的不易進行，提前告知患者檢查的目的和方法，消除疑慮。3.主要觀察受試者動作的完成是否直接、精確，時間是否正確，在動作完成過程中有無辯距不良、震顫或僵直，速度增加或閉眼時有無異常，還需要注意共濟失調(diào)。,第三節(jié) 言語、語言和吞咽功能定,言語是指說話/口語的能力，也就是用聲音來進行口語交流的過程；是一種通過口腔、咽喉結(jié)構(gòu)和呼吸器官產(chǎn)生聲音實現(xiàn)交流的運動活動和實際過程。言語的形成，主要是由肺部噴出氣體，經(jīng)氣管進入聲

71、道，形成聲音；聲道包括：喉、聲帶、咽、舌、軟腭、硬腭、牙和唇。,語言是人類社會生活中約定俗成的符號系統(tǒng)，是人與人之間交流思想感情的工具，有理解和表達兩個方面；包含口語、書面語、手勢語和體態(tài)語等交流符號的集合系統(tǒng)；語言活動有四種形式：口語表達、口語理解、閱讀理解和書寫表達。,語言的特征,語言的基本特征 任意性 語義性 離散性 雙重性 生成性 置換性,言語-語言障

72、礙 是指構(gòu)成言語與語言各個環(huán)節(jié)受損或發(fā)生功能障礙，常見的言語-語言障礙為失語癥、構(gòu)音障礙和言語失用。 當(dāng)腦卒中、聽力障礙、額面部 解剖異常等原因?qū)е碌幕颊哐哉Z-語言障礙時，將影響患者生活和交流能力。,言語-語言功能評定：了解患者是否存在言語-語言功能障礙。判斷障礙的性質(zhì)、類型、程度和可能的原因。判斷患者是否需要進行言語治療，為選擇正確的治療方法、評價治療提供依據(jù)。預(yù)測患者言語-語言功能障礙恢復(fù)的可能性。,（一

73、）失語癥評定,由于腦損害所致的語言交流能力障礙，是指后天獲得性的對各種語言符號（口語、文字、手語等）的表達及認(rèn)識能力（語言表達和理解能力障礙）的受損或喪失。具體而言，是通過口語或書面語言或手勢語來表達思想、感情、意思和需要的交流能力，即聽、說、讀、寫能力的缺陷。,常見病因,腦卒中、顱腦損傷、腦腫瘤和腦組織炎癥等。,評定內(nèi)容,評定的目的：確定失語癥類型、病變嚴(yán)重程度，以及語言恢復(fù)的肯能性；為制定康復(fù)治療目標(biāo)和選擇適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療方法提供客