h型高血壓的規(guī)范治療

1、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院楊天倫 教授,H型高血壓的規(guī)范治療,,H型高血壓需常規(guī)檢查,H型高血壓危害嚴(yán)重，增加28倍風(fēng)險(xiǎn)中國(guó)人群H型高血壓發(fā)病率高H型高血壓是我國(guó)卒中最大的危險(xiǎn)因素《中國(guó)高血壓防治指南2010修訂版》基本建議：H型高血壓是高血壓患者的標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng)目《衛(wèi)生部腦卒中篩查與防控技術(shù)方案》：常規(guī)檢查、重點(diǎn)控制H型高血壓,,高血壓與高Hcy協(xié)同危害,,H型高血壓導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)劇增28倍,,H型高血壓,,中國(guó)H型高血壓發(fā)生率*

2、,* AHA,血漿thcy>10umol/L,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,,衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程辦公室,H型高血壓 中國(guó)卒中最重要的危險(xiǎn)因素,,中國(guó)高血壓防治指南：同型半胱氨酸（Hcy） 中國(guó)高血壓患者心血管八大危險(xiǎn)因素之一,1、高血壓分級(jí)2、男性>55歲，女性>65歲3、吸煙4、糖耐量異常和（或）空腹 血糖受損5、血脂異常6、家族史7、腹型

3、肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高 （ ≥ 10μmol/L ）,,《中國(guó)高血壓防治指南》： H型高血壓，高血壓患者的基本標(biāo)準(zhǔn)檢查項(xiàng),,,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),,卒中防控策略B方案：重點(diǎn)控制H型高血壓---衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì),,,H型高血壓需規(guī)范治療,使用有合法適應(yīng)癥的藥物 確保足夠循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持與評(píng)估 規(guī)避處方風(fēng)險(xiǎn)要持續(xù)

4、治療3年以上才可有效減少卒中Hcy值要降低20%以上才可有效減少卒中《中國(guó)高血壓防治指南》《美國(guó)卒中指南》《歐洲卒中指南》,,,,,Summary and GapsHyperhomocysteinemia is associated with an increased risk of stroke. The results of trials that have examined the effect of homocystein

5、e-lowering therapy with B-complex vitamins on risk of stroke are inconsistent. Stroke reduction generally was found in trials in which the duration of treatment exceeded 3 years, the decrease in plasma homocysteine conce

6、ntration was 20%, the region did not fortify diet with folate, and participants had no prior history of stroke. Better understanding of the mechanisms through which homocysteine causes atherosclerosis may enable identifi

7、cation of more targeted and effective therapies to reduce risk of stroke in patients with elevated homocysteine levels. RecommendationThe use of the B-complex vitamins, pyridoxine (B6),cobalamin (B12), and folic

8、acid, might be considered for prevention of ischemic stroke in patients with hyperhomocysteinemia, but its effectiveness is not well established (Class IIb; Level of Evidence B).,《美國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版》原文表述,,,《美國(guó)卒中一級(jí)預(yù)防指南2010版》

9、：治療3年以上、hcy降低20%以上才可有效降低卒中發(fā)生,,,《2010中國(guó)高血壓防治指南（修訂版）》,,《中國(guó)高血壓防治指南》原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療,最新的2010高血壓指南（修訂版）指出：高同型半胱氨酸血癥(HHcy）是心腦血管的危險(xiǎn)因素高同型半胱氨酸血癥(HHcy）的值為≥10μmol/L“依那普利葉酸片葉”通過預(yù)防多種危險(xiǎn)因素、綜合干預(yù)可以更有效預(yù)防心腦血管疾病發(fā)生,,控制H型高血壓，更利于中國(guó)人群

10、心腦血管疾病防控推薦使用價(jià)格低廉的多效固定復(fù)方制劑“依那普利葉酸片”治療H型高血壓,,,《衛(wèi)生部卒中篩防技術(shù)方案》原文：H型高血壓治療藥物為依那普利葉酸片,,,,,衛(wèi)生部文件原文表述：推薦“依那普利葉酸片”治療H型高血壓,,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,,NOTES: Estimates are age-adju

11、sted. Starting with 1999 data,causes of death were coded according to ICD–10.,SOURCE: CDC/NCHS, National Vital Statistics SystemChartbookHealth, United States, 2008.,中美冠心病和腦卒中的死亡率趨勢(shì)比較,10,000,Lisheng Liu, Cardiovascular d

12、iseases in China, Biochem. Cell Biol. 85: 157–163 (2007),,中美降壓藥物選擇的差異是否與此有關(guān)？,,ACEI相對(duì)其他降壓藥可額外降低高血壓患者總死亡率10%，含有中國(guó)患者的研究獲益更顯著,2001.1.1-2011.3.1年全球20項(xiàng)RCT研究共納入158998名研究對(duì)象的薈萃分析,,,,,PROGRESS研究：中國(guó)人群對(duì)ACEI治療的獲益遠(yuǎn)好于西方人群,,中國(guó)人群自己的研究：

13、最容易中風(fēng)的TT基因人群（H型高血壓患者）對(duì)依那普利這樣的ACEI藥物治療最敏感,各種降壓藥頭對(duì)頭比較，患者對(duì)依那普利這樣的藥物更敏感,,,Hcy通過激活RAAS系統(tǒng)，可直接導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生與發(fā)展,Cell Biochem Biophys. 2010 ; 57: 49–58,,分子機(jī)制研究證實(shí)：使用ACEI可以對(duì)抗hcy對(duì)ACE的激活，是控制H型高血壓的重要機(jī)制,,,* JAMA,May7,2008-Vol 299,No.17 20

14、27,不是任何降壓藥與降hcy的藥物組合都有效！,研究證實(shí)： β阻滯劑與降hcy聯(lián)合治療沒有任何獲益 依那普利與降hcy聯(lián)合治療獲益顯著 ARB、CCB降hcy聯(lián)合治療能否獲益？ 待研究！,,,,WAFCUS研究再次證實(shí)：,ACEI類與葉酸相容性比較試驗(yàn),ACEI類藥物中，馬來酸依那普利與葉酸的相容性最好（相互反應(yīng)最少）,ACEI藥物中只有依那普利對(duì)葉

15、酸穩(wěn)定性影響最好，幾乎不減少葉酸的活性,,《中國(guó)ACEI專家共識(shí)》表1,,依那普利與中國(guó)最常用的貝那普利 沒有任何藥理學(xué)區(qū)別,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,,能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？,不能。沒有適應(yīng)癥，也沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù),不同劑量的葉酸，降低hcy的幅度差別很大Hcy降低20%以上才可以有效減少卒中發(fā)生,Arch Intern Med

16、. 2001;161:695-700,,依葉片是H型高血壓的最佳劑量,(Stroke. 2010;41),,,META分析證實(shí)：依葉片劑量對(duì)于減少卒中硬終點(diǎn)是最佳的,,更大劑量的葉酸并不能更有效減少卒中發(fā)生濫用不明劑量的葉酸可能會(huì)增加鋅代謝失衡與腫瘤風(fēng)險(xiǎn),,,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；降低hcy不能達(dá)標(biāo)；長(zhǎng)期濫用有風(fēng)險(xiǎn)能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳

17、是否需要立即停藥、換藥？,,400例，不同給藥方案治療降tHcy療效隨機(jī)對(duì)照比較**,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)單方聯(lián)用與復(fù)方制劑療效有顯著的差別*,* 孫寧玲 霍勇 葛均波 等《中國(guó)新藥雜志》2009 vol10 178-17** 毛廣運(yùn)，霍勇等，依葉注冊(cè)臨床研究,服用葉酸加依那普利與依葉降Hcy療效有198%-256%的顯著差別這與藥代動(dòng)力學(xué)協(xié)同吸收及生物利用度明顯有關(guān),,目前市場(chǎng)上尚沒有這個(gè)劑量的葉酸。但即使同劑量的葉酸與依那普利聯(lián)用，

18、與依葉片相比療效也有顯著差異,依葉片中葉酸的溶出度明顯好于葉酸單方制劑，且與依那普利溶出曲線呈現(xiàn)高度的重合，兩個(gè)主藥幾乎同時(shí)達(dá)到血藥濃度，最大程度實(shí)現(xiàn)兩個(gè)藥物在體內(nèi)的協(xié)同作用。,療效差異1：依葉片特殊工藝帶來的藥代動(dòng)力學(xué)變化相關(guān),,療效差異2:特殊工藝中依那普利對(duì)葉酸穩(wěn)定性和生物活性的持續(xù)保護(hù),葉酸中的谷氨酸和蝶啶環(huán)均易發(fā)生分子內(nèi)反應(yīng)而失活。馬來酸依那普利由于其分子中具有親核和親電子基團(tuán)，有利于葉酸的穩(wěn)定性。,,依葉片在生產(chǎn)運(yùn)儲(chǔ)存及體

19、內(nèi)消化吸收過程中 均有效防止葉酸內(nèi)環(huán)反應(yīng)與失活,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？不能。沒有適應(yīng)癥；療效差別大患者干咳是否需要立即停藥、換藥？,,ACEI:同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用RAS降壓，KKS血管保護(hù)和導(dǎo)致干咳,,,,,,? 擴(kuò)張血管? Prostacyclin? NO? tPA,? 收縮血管 ?

20、ICAM-1, VCAM-1? 生長(zhǎng)因子 氧自由基形成 PAI-1 平滑肌細(xì)胞增生 基質(zhì)降解,對(duì)抗血管緊張素 II作用的蛋白,,內(nèi)皮功能異常 炎癥反應(yīng) 凝血 動(dòng)脈粥樣硬化,,,,,,緩激肽,血管緊張素II,,無活性肽,血管緊張素I,,,,,-,,,,-,,ACEI,Ferrari R. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2005;3:15-29.,,,,干咳是治療有效的一種快速敏感反應(yīng)中國(guó)患者使用

21、ACEI干咳率更高，血管保護(hù)和死亡率下降也更明顯,H型高血壓治療的常見誤區(qū),能否使用普通降壓藥進(jìn)行治療？能否使用葉酸進(jìn)行治療？能否使用依那普利加上葉酸進(jìn)行治療？患者干咳是否需要立即停藥、換藥？干咳是患者治療敏感的反應(yīng)，一般2-3周會(huì)自然消失嚴(yán)重不耐受者才建議換藥,,,依葉，四周即可顯著控制H型高血壓對(duì)中國(guó)卒中最高危的TT基因人群效果最好,依葉片治療H型高血壓療效不同基因比較