高血壓危象的評估與處理1

1、高血壓危象的評估與處理,,定義,*原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在疾病發(fā)展過程中，或在某些誘因作用下，血壓急驟升高引起的嚴重臨床表現 *威脅病人生命 需要 及時準確診斷 迅速有效治療,分類（1）,A hypertensive emergency is associated with acute end-organ damage and requires immediate treatment with a ti

2、tratable short-acting IV anti-hypertensive agent. Severe hypertension without acute end-organ damage is referred to as a hypertensive urgency and is usually treated with oral antihypertensive agents.The 1993 report of t

3、he JNC proposed an operational classification of hypertensive crisis as either “hypertensive emergencies” or “hypertensive urgencies.” ----Chest, 2007, 131: 1949,分類（2）,*高血壓急癥（hypertensive

4、emergencies，HE） 急性致命性極度的高血壓（常>220/140 mmHg），由于急性/進行性的靶器官（終末器官）損害，需要立即（常1小時內）有效地降低血壓 *高血壓亞急癥（hypertensive urgencies，HU） 具有顯著升高的血壓（>180/110 mmHg），可以有較重的臨床癥狀（如頭痛、呼吸困難），但沒有/輕微急性靶器官損害；或有上述高血壓急癥情況但癥狀較輕,HE（1）,（1）

5、急進型/惡性高血壓伴視神經乳頭水腫；（2）腦血管疾?。焊哐獕耗X病，動脈粥樣硬化性腦梗死，腦內出血，蛛網膜下腔出血，頭部創(chuàng)傷；（3）心臟疾病：急性主動脈夾層, 急性左室衰竭，急性心肌梗死/不穩(wěn)定型心絞痛，冠狀動脈旁路術后；（4）腎臟疾?。杭毙阅I小球腎炎，腎血管性高血壓，膠原血管病變引起的腎臟危象，腎移植術后重度高血壓；,HE（2）,（5）循環(huán)兒茶酚胺過量：嗜鉻細胞瘤危象，應用單胺氧化酶抑制劑時飲食或服藥不當，擬交感神經藥物（可卡因）

6、應用，突然停用降壓藥物后血壓反跳，脊髓損傷后自主神經反射亢進；（6）先兆子癇和子癇；（7）外科問題：需緊急手術的病人患嚴重高血壓，手術后高血壓，術后血管縫合處出血；（8）嚴重燒傷，嚴重鼻出血等,HU,急進型/惡性高血壓圍術期高血壓輕度燒傷輕度鼻出血,發(fā)病率,高血壓 全球 10億 美國 6千萬 中國大陸 1.5億HC 1-2 %,臨床表現,*與發(fā)生功能障礙的終末器官

7、直接相關 *血壓升高 常>140 mmHg *眼底鏡檢查 發(fā)現滲出、出血、視神經乳頭水腫 *神經系統(tǒng)癥狀 頭痛、神志模糊、嗜睡、木僵、視力喪失、癲癇發(fā)作、昏迷； *心血管系統(tǒng)表現 心尖搏動明顯、心臟增大、充血性心衰，心電圖提示左室勞損或擴大； *腎臟損害 少尿、尿毒癥； *胃腸道反應 惡心、嘔吐、消化道出血,臨床評估,進行及時、有針對性的 病史詢問 體格檢查

8、 實驗室檢查對極度升高血壓的病人進行初始評估區(qū)別出高血壓急癥和高血壓亞急癥,病史（1）,*高血壓情況 發(fā)現/診斷高血壓的時間和血壓升高程度 既往服用的降壓藥物和血壓控制水平 治療依從性如何 是否存在停用藥物及其他誘發(fā)因素 發(fā)病前相關癥狀 頭痛、胸痛、呼吸困難、水腫、急性疲勞、乏力、鼻出血、抽搐、意識改變等,病史（2）,*靶器官損害情況 既往史 左室肥厚、慢性腎臟疾病、中風史、心肌梗死病史等

9、*其它藥物應用情況 口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、環(huán)孢素、潑尼松、興奮劑和飲用酒精等,體格檢查,靶器官損害（TOD）的證據*準確測量四肢血壓*眼底檢查 評估眼底滲出、出血和視乳頭水腫*心血管系統(tǒng)檢查 頸靜脈情況、腹部（腎臟）雜音、周圍脈搏情況*肺部聽診 發(fā)現干、濕性羅音*神經病學檢查 包括精神狀況,實驗室檢查,化驗 血常規(guī)，尿液分析，電解質，血肌酐檢查 *常規(guī)做心電圖 *胸片 氣促、胸痛等提示

10、心衰或肺部病變時 *頭顱CT掃描 病史或體檢提示中樞神經系統(tǒng)病變時，必要時增強 *胸部增強CT掃描或MRI檢查 嚴重胸痛、脈搏不對稱和/或胸片發(fā)現縱隔增寬時,治療原則,高血壓急癥 需要立即降壓治療 但不一定降至正常 第一步 數分鐘至2小時內降低25 %左右 第二步 2-6小時內降至160/100 mmHg上下高血壓亞急癥 在24-48小時內逐漸降低血壓,監(jiān)測與監(jiān)護,快速、過度降壓

11、 低于腦、腎臟、冠脈自動調節(jié)范圍 會減少器官灌注，引起缺血和梗死宜收住ICU 嚴密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、尿量、神經系統(tǒng)狀況等 對于波動性大、難以控制的高血壓，宜行動脈內置管測量血壓,高血壓危象處理策略,高血壓亞急癥 高血壓急癥 BP >180/110 mmHg 常>220/140 mm

12、Hg 癥 狀 有/輕 頭痛、呼吸困難 有/重 胸痛， 水腫 嚴重呼吸困難 意識改變,局部神經病學改變 體 征

13、 常無急性TOD/輕 致命性TOD(AMI,中風, 腦病,急性腎衰/心衰)降壓目標 24—48小時降低 2小時內降低15—25 %治療地點 常在院外

14、 院內，ICU治療藥物 快速起效的口服藥物 靜脈藥物 偶用靜脈藥物 觀察隨訪 24-48小時 視院內處理而定 ---Vidt DJ. Hypertensive crisis. Primary Care: Clinics

15、 in Office Practice. 2008, 35(3),,,,,,硝普鈉（Sodium nitroprusside）,起效快、易調節(jié)、作用時間短（2-3min）非常適合于高血壓急癥的治療內源性NO，非特異性擴張血管副作用 惡心，嘔吐 長時間使用所引起的硫氰酸鹽中毒用于治療主動脈夾層時，需合用β-B,硝酸甘油（Nitroglycerin）,改善冠脈血流血壓中等升高合并AMI的HE擴張容量血管作用較動脈

16、強降壓作用較硝普鈉弱常見副作用包括頭痛、嘔吐長期應用后耐受,酚妥拉明（Phentolamine）,是強力的α1受體拮抗劑起效迅速常用于兒茶酚胺危象 嗜鉻細胞瘤危象副作用 直立性低血壓、面紅、頭痛、 反射性心動過速,烏拉地爾（Urapidil）,阻斷突觸后α1受體和外周α2受體激活中樞5HT1A受體降低延腦心血管調節(jié)中樞的交感反饋,拉貝洛爾（Labetalol）,常用于高血壓急癥，尤主動脈夾層

17、阻斷α1、β受體作用起效迅速副作用 心動過緩、心臟傳導阻滯 支氣管收縮,硝苯地平（Nifedipine）,二氫吡啶類CCB 起效迅速，可經口、舌下、直腸給藥 FDA從未核準速效制劑用于任何類型高血壓的治療 1995年，由于其嚴重的副作用，如急性冠脈事件、缺血性中風，美國國立心、肺和血液研究所發(fā)出警告：提示速效制劑不應該應用于高血壓、心絞痛和心肌梗死 ----Emerge

18、ncy Medicine ( Tintinalli JE, 5th, McGraw-Hill 2001: 411),其他,依那普利（Enalaprilat）ACE抑制劑，快速起效非諾多泮(Fenoldopam）選擇性突觸后多巴胺受體（DA1）激動劑，具有擴張血管和利鈉作用維拉帕米（Verapamil） 起效迅速、可以靜脈應用，注意其心臟傳導阻滯危險肼苯噠嗪（Hydralazine） 直接擴張小動脈，快速起效，已應用于高血壓危

19、象多年，尤適用于子癇 艾司洛爾（Esmolol） 超短效選擇性β1受體阻滯劑，起效快，作用時間短，易調節(jié),高血壓急癥首選藥物,藥 物 靜注劑量 靜滴速度 起效時間 作用時間 注意點硝 普 鈉 無 0.25?10μg/(kg.m) 10-30s 2?3m 惡心、低血壓

20、 硫氰酸鹽/氰化物中毒硝酸甘油 無 5?50μg/m 2?5m 5?10m 頭痛 心動過速、嘔吐酚妥拉明 1?10

21、mg 5?10mg/h 1?2m 10?30m 心動過速 直立性低血壓拉貝洛爾 10?80mg 0.5?2mg/m 2-5m 2?4h 支氣管痙攣

22、 心臟阻滯烏拉地爾 12.5?25mg 5?40mg/h 3?5m 4?6h 低血壓呋 塞 米 40mg 5?10m 2?

23、3h 脫水維拉帕米 5-10 mg 5-25mg/h 1-5m 30-60 m AVB心動過緩尼卡地平 3-5 mg 4-15 mg/h 15-30 min 40 min 主動脈夾層 非諾多泮，依那普利，艾司洛爾,,,,理想藥物,起效和失效迅速可預測量效關系，無或極少蓄積效應容易根據血壓降低預計值進行調整高效、安全不會升高

24、顱內壓或引起冠脈竊血易于轉換為口服降壓療法,高血壓急癥的藥物干預（pharmacological interventions for hypertensive emergencies）,Perez MI, Musini VM, Wright JM. 背景：高血壓急癥伴有急性終末器官損害，威脅生命，此種情況下使用多種抗高血壓藥物，但并不清楚此類治療的利弊和最好的一線藥物目的：運用隨機對照試驗方法，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進行干預

25、，對高血壓急癥病人發(fā)病率和死亡率的影響；比較一線抗高血壓藥物和其他藥物對此類病人發(fā)病率和死亡率的影響,搜索策略：MEDLINE，EMBASE，循證醫(yī)學臨床試驗登記，檢索綜述和試驗的參考文獻，最近至2007年選擇標準：在高血壓急癥病人，比較抗高血壓藥物和安慰劑或不進行干預或其他藥物而進行的隨機試驗數據收集和分析：資料 隨機病人數，嚴重不良事件總數，全因死亡率，非致命的心血管事件，不良事件引起的失落，隨訪時間，血壓和心率,主要結果：1

26、5個隨機對照試驗，869例病人，使用7種藥物，硝酸鹽類（9個），ACEI（7個），利尿劑（3個），CCB（6），α1拮抗劑（4），直接擴血管劑（2），多巴胺激動劑（1）作者結論：沒有RCT證明抗高血壓藥物降低高血壓急癥病人的發(fā)病率或死亡率，亦無法證實哪個藥或那一類藥能夠更有效降低發(fā)病率或死亡率；不同藥物在降低血壓時有小的差別，但臨床意義尚不清楚 ----Cochrane Database of Syst

27、ematic Reviews 2008 ( Jan 23 online ),檢索結果,PubMed CBM h crisis/emergency --urgency 高血壓危象--急癥--亞急癥硝普鈉 172 23 36 38

28、 0硝酸甘油 51 11 23 52 0酚妥拉明 37 12 7 114 0拉貝洛爾 100

29、 25 1 13 0依那普利 16 8 0 8 0非諾多泮 30 10 1 0

30、 0維拉帕米 27 1 0 1 0肼苯噠嗪 89 11 0 0 0艾司洛爾 15

31、 5 0 0 0卡托普利 81 64 14 55 0硝苯地平 219 42 24 72

32、 0,,,,,,高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy）,機理 血壓急劇升高，突破腦阻力性小動脈的自動調節(jié)限制，腦循環(huán)高灌注和血腦屏障受損，引起腦水腫和顱內壓增高特點 發(fā)病前常有誘因（勞累、情緒激動），血壓升高以舒張壓為主臨床表現 顱高壓和腦水腫癥狀，劇烈頭痛、嘔吐、視力障礙，抽搐、偏癱，意識改變以至昏迷；眼底檢查可發(fā)現視乳頭水腫、滲出、出血等,高血壓腦病（2）,鑒別診斷 顱內出血,中風,腦膜腦

33、炎,腦腫瘤,中毒和代謝性昏迷處理 MAP超過150-200 mmHg影響自動調節(jié)功能，應盡快將血壓降低20-25 %，但應避免過度降壓以防止低灌注和腦缺血 首選硝普鈉靜滴，以1-8 μg/(kg.min)速度滴入，視血壓調整滴速，血壓降至160-180/90-110 mmHg時，減量維持血壓穩(wěn)定 亦可靜脈應用硝酸甘油或拉貝洛爾 可給20 %甘露醇250 mL加入地塞米松10 mg靜脈滴注脫水，安定10-20m

34、g靜注制止抽搐,缺血性中風（ischemic stroke）,血壓急驟升高或既往有血壓升高，其后升高的血壓會逐漸降低升高的血壓非HC表現，是維持缺血區(qū)域腦灌注的保護性生理反應對缺血性中風病人的降壓治療，由于局部自動調節(jié)功能受損，可能減少腦灌注，造成進一步缺血性損害，使血壓“正?；钡淖龇ㄓ袧撛诘奈ｋU針對急性缺血性中風，一般不進行降壓治療,缺血性中風（2）,需要進行降壓治療 進行溶栓治療 合并腦外的急性器官損害 血

35、壓極度升高 SBP>220 或DBP>120 mmHg降壓目標 24小時內降低10-15 %研究表明 急性缺血性中風后的高血壓與良好的神經病學預后相關，降低血壓可能有害,缺血性中風（3）,缺血性中風 藥物性升壓 研究發(fā)現 應用血管收縮藥物能夠使20-40 %病人獲得短期神經病學改善而沒有任何副作用；其方案為升高MAP20%或達到130-140 mmHg，同時控制SBP220 mmHg

36、DBP121-140 mmHg 拉貝洛爾/尼卡地平 DBP>140 mmHg 硝普鈉,出血性中風(intracranial hemorrhage),血壓常達較高水平 與顱內壓升高及占位效應引起的腦干功能失調有關在小到中等范圍急性顱內出血病人,降低血壓是安全的SBP>200 mmHg, DBP>110 mmHg,或MAP>130 mmHg可以開始降壓治療可應用尼莫地平、尼卡地平、呋塞

37、米、卡托普利等需注意過快降壓可能導致死亡率增高 ----Wityk RJ. The management of blood pressure after stroke. The Neurologist, 2007, 13(4): 171-81,不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina)急性心肌梗死(acute myocardial infarction),吸氧應用阿司匹林、嗎啡使用β-B和長效鈣拮

38、抗劑靜脈應用硝酸甘油、硝普鈉降低血壓，加用ACEI類余治療參考ACS處理,急性肺水腫(acute pulmonary edema),突然升高的血壓引起急性左室衰竭應該盡快減輕心臟前、后負荷乙醇濕化吸氧應用嗎啡首選硝普鈉靜滴,亦可用硝酸甘油加酚妥拉明呋塞米靜注，加用卡托普利等ACEI類洋地黃類藥物（地高辛、西地蘭）,急性主動脈夾層(acute aortic dissection),血壓升高并胸痛者，應該考慮主動脈夾層的可

39、能性臨床特征*有高血壓病史者，突然發(fā)生劇烈的、撕裂樣胸痛，向背部或腹部放射*約一半發(fā)生于降主動脈，可擴展到頸動脈、冠狀動脈、心包、甚至腎動脈*疼痛部位、癥狀和體征因夾層位置和擴展方向而異*血壓多升高，也可正常甚至降低，可出現四肢脈搏和血壓不對稱*夾層的擴展受升高的血壓影響,也和左室射血速率有關,急性主動脈夾層（2）,診斷*因表現多樣致診斷困難*影象學檢查 80-90 %胸部X線檢查心影增寬

40、 稍少些病例表現為上縱隔增寬 其他 經食管超聲、CT、MRI致命性臨床狀況及時診斷并積極處理是改善預后關鍵迅速降壓到能維持其它器官灌注的最低水平,急性主動脈夾層(3),*立即給杜冷丁或嗎啡肌注 靜脈應用硝普鈉和β阻滯劑，單獨應用血管擴張劑可引起反射性心動過速，增加主動脈射血速率，促進夾層擴展；常規(guī)合并應用β阻致劑，如美托洛爾、拉貝洛爾或艾司洛爾*爭取在30?60

41、 min控制血壓降至100-120/60-80 mmHg，迅速降低血壓，減慢心率，減弱心肌收縮力，降低脈搏波的陡度（ΔP/ΔT），減輕對主動脈內膜的剪切力，限制夾層擴展，有利于采取進一步措施*亦可應用利血平、胍乙啶，甲基多巴*應咨詢心血管外科醫(yī)師，明確是否需要手術處理,腎功能衰竭(renal failure),所有HE病人，均應檢測Scr和進行包括沉渣檢查的尿液分析提示腎臟急癥 新的或急性加劇的腎功能惡化，尿中出現紅細胞管型或

42、變形紅細胞判斷與升高的血壓有關,開始降壓治療,可選硝普鈉或拉貝洛爾嚴重高血壓的快速降壓，可導致腎小球濾過率的一過性降低，此亦可發(fā)生于非腎性高血壓急癥，需要密切監(jiān)測腎功能、電解質和血容量，必要時進行短期透析,腎功能衰竭(2),長期進行腎臟替代治療（血透、腹透）的病人，無尿或尿量極少，會因不當進食、飲水、輸液等引起急性容量負荷過重，表現為極度高血壓，甚至引起急性肺水腫*可先靜脈應用降壓藥物，如硝酸甘油、美托洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾；不

43、宜使用硝普鈉*宜用少量液體加入藥物靜脈泵注以減少液體入量*必要時加強透析治療（強化血液透析、單純超濾、高濃度腹透液應用）,先兆子癇（preeclampsia）子癇（eclampsia）,高血壓是影響妊娠最常見的病理狀況之一，在美國，約12 %妊娠合并高血壓，其引起的死亡占孕產婦死亡的18 %先兆子癇：BP>140/90 mmHg，SBP升高>20 mmHg或DBP升高>10 mmHg；蛋白尿（300 mg/24

44、 h，或1 g/L）；全身或踝部水腫，或體重增加>2.27 Kg/w子癇：上述情況合并抽搐,先兆子癇與子癇（2）,降壓處理的難處 很多降壓藥物在妊娠期禁止使用可以選擇的藥物 甲基多巴、硫酸鎂，亦可選擇CCB或β-B應用藥物能夠擴張血管、預防抽搐和控制血壓分娩是決定性治療方法降壓治療應該能夠防止腦出血和心衰，而不影響腦灌注或降低已經減少的胎盤血流目前主張將血壓控制在140-160/90-105 mmHg,先兆子癇與子

45、癇（3）,由于此類病人血壓不穩(wěn)定、目標血壓范圍窄，應該加強監(jiān)護，必要時入住ICU和進行有創(chuàng)性動脈置管測壓血壓>160/105 mmHg， 口服甲基多巴 硫酸鎂4-6 g+5 % GS100 mL IV/15-20 min，繼而加入液體以1-2 g/h速度靜滴，需注意觀察尿量和深反射 嚴重時 使用硝酸甘油、酚妥拉明、拉貝洛爾 不宜應用硝普鈉和ACEIFDA尚未特別推薦用于妊娠的抗高血壓藥物,急性

46、手術后高血壓(acute postoperative hypertension),手術后血壓顯著升高，可能引起嚴重的神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或外科性并發(fā)癥，需要緊急處理常急性起病，多發(fā)生于術后2小時內，需要在6小時內進行處理具體包括 出血性中風、腦缺血、腦病、心肌缺血/梗死、心律失常、肺水腫、血管吻合術失敗、手術部位出血,APH（2）,其可以發(fā)生于任何大手術后,但更多見于心胸、血管、頭頸、神經外科手術，其病理生理學機理尚不清楚，因手

47、術操作和其他因素而不同，但共同途徑為交感神經系統(tǒng)的激活,表現為血兒茶酚胺濃度升高針對非心臟手術病人發(fā)生的急性手術后高血壓 目標血壓的數值尚未達成共識，常由麻醉師或外科醫(yī)師綜合考慮基礎血壓、合并癥和并發(fā)癥風險進行治療,APH（3）,心臟手術的病人，推薦控制血壓>140/90 mmHg或MAP>105 mmHg疼痛和焦慮常引起血壓升高，在進行降壓治療前應予以處理其他原因 低溫寒戰(zhàn)、低氧、酸中毒、膀胱充盈短期應用

48、短效藥物 拉貝洛爾、艾司洛爾、尼卡地平,高血壓急癥治療的藥物選擇,急癥類型 適用藥物 禁用藥物高血壓腦病 烏拉地爾、硝普鈉、拉貝洛爾 可樂定腦血管意外 烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉 硝苯地平急性左心衰 硝酸甘油、硝普鈉、烏拉地爾 拉貝洛爾

49、 β受體阻滯劑心肌缺血 硝酸甘油、硝普鈉 二氮嗪主動脈夾層 β受體阻滯劑+硝普鈉 硝苯地平子 癇 烏拉地爾、拉貝洛爾

50、 硝普鈉腎 衰 烏拉地爾、硝普鈉、拉貝洛爾兒茶酚胺危象 酚妥拉明、拉貝洛爾 β受體阻滯劑+硝普鈉,,,,高血壓亞急癥,無靶器官損害時，可應用口服藥物，包括利尿劑，β阻滯劑、ACEI、α1受體阻滯劑，鈣拮抗劑讓病人臥床休息，注意觀察血壓變化如難以控制，可應用靜脈注射藥物,高血壓亞急癥口服藥物,藥 物 劑 量

51、 起效時間 維持時間 禁忌證 副作用硝酸甘油 0.3-0.6 mg SL 5 m 5-10 m 主動脈夾層 頭痛拉貝洛爾200-400 PO 30-120 m 6-12 h 哮喘，COPD 氣管收縮

52、 ⅡⅢ AV B 心臟阻滯可樂定 0.1-0.2 PO 30-60 m 6-8 h CHF,ⅡⅢAV B 思睡,鎮(zhèn)靜 心動過速卡托普利6.25-25 mg PO15-30

53、m 4-6 h 腎動脈狹窄 ARF 血管性水腫硝苯地平10-30 mg PO 5-15 m 3-6 h 心絞痛,急性高血壓 MI,CHF(緩釋劑)

54、 暈厥,心臟阻滯洛沙坦 10-50 mg PO 60 m 12-24 h 妊娠中、晚期 過敏(罕見),,,,注意問題,*準確測量血壓 測壓前短暫休息，使用合適的袖帶，測量方法正確，注意識別“白大衣高血壓”*全面評估 依據血壓水平，根據癥狀、體檢和實驗室檢查結果，全面判斷病人情況，鑒別急癥和亞急癥,