血液透析管路護(hù)理

1、血液透析管路的護(hù)理,1,2024/3/19,內(nèi)科實(shí)證護(hù)理,血液透析管路的護(hù)理,2,2024/3/19,簡　　介,動機(jī)及目的相關(guān)政策EBN問題回顧他人的研究原理及方法結(jié)果討論心得與未來工作參考資料,3,2024/3/19,動機(jī)及目的,動機(jī)：由於現(xiàn)今醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得人類得以延長生命，但也間接的引發(fā)不少醫(yī)療處置問題，其中較為嚴(yán)重的為院內(nèi)感染。院內(nèi)感染的發(fā)生，不僅使病人本身的痛苦加深、延長住院日數(shù)及花費(fèi)更多的醫(yī)療資源，甚至提

2、高病人的死亡率。醫(yī)院方面，則是增加醫(yī)護(hù)人員的工作量、影響院譽(yù)，亦可能引起醫(yī)療糾紛(林等， 2001)。,4,2024/3/19,動機(jī)及目的,感染是血液透析病人最常見的合併癥，且是血液透析病人第二常見的致死原因，研究指出，感染致死大於75%的原因是菌血癥，而菌血癥的來源又有48-73%來自於中心靜脈透析管路入口的感染(Lok , Stanley, & Hux, et. al, 2003) 。,5,2024/3/19,動機(jī)及目的,

3、目的：藉此實(shí)證研討，了解目前各大醫(yī)院的相關(guān)政策及實(shí)證證據(jù)，以作為臨床運(yùn)作之參考。,6,2024/3/19,標(biāo)竿醫(yī)院相關(guān)政策,7,2024/3/19,標(biāo)竿醫(yī)院相關(guān)政策,8,2024/3/19,本院相關(guān)政策,透析前操作步驟Hibiscrub洗手、戴口罩。準(zhǔn)備用物。換藥，戴清潔手套將舊紗布拆開，觀察切口，以Aq－BI棉枝由內(nèi)向外消毒導(dǎo)管切口2次，每次消毒停留30秒待乾，Al棉枝由內(nèi)往外消毒導(dǎo)管切口後，紗布2”×2”覆蓋，紙膠固

4、定。,9,2024/3/19,換上無菌手套，鋪洞巾，將護(hù)帽拆開。以Al－BI及Alc棉枝消毒動、靜脈端各一次，每次消毒停留30秒，消毒後，動、靜脈端勿接觸到洞巾。以10cc空針回針抽Heparin 2ml，並觀察是否有血塊及導(dǎo)管是否通暢。10cc空針接於靜脈端後，將導(dǎo)管置放在洞巾上。以Alc－BI棉枝再消毒動脈端一次，接上血液迴路管動脈端。血液至迴路管靜脈端，夾住管夾，再接上導(dǎo)管靜脈端。,本院相關(guān)政策,10,2024/3/19

5、,透析後操作步驟Hibiscrub洗手、戴口罩。打開治療巾包準(zhǔn)備用物，備妥Heparin依各導(dǎo)管標(biāo)示量及N/S10ml、護(hù)套、保護(hù)套。戴上清潔手套。將血液趕回。舖治療巾於導(dǎo)管下。以Al－BI及Alc消毒動、靜脈端各一次，停留30秒，移動治療巾之非無菌區(qū)使消毒後動、靜脈端置於治療巾之無菌區(qū)。,本院相關(guān)政策,11,2024/3/19,快速推入5ccN/S，先推入動脈端，再推靜脈端，並立即關(guān)閉管夾。同上方式，再依導(dǎo)管標(biāo)示，推入適

6、量的Heparin於動、靜脈導(dǎo)管內(nèi)。戴上護(hù)帽。戴上保護(hù)套，移除治療巾， 紙膠固定導(dǎo)管，收拾用物。,本院相關(guān)政策,12,2024/3/19,問題,針對的換藥方式，如何減少血液透析中心管路感染率?P：植入血液透析中心管路之病人C：含酒精性溶液v.s不含酒精性溶液 針眼有v.s無使用抑菌性藥膏 I ：換藥方式O：感染率,13,2024/3/19,關(guān)鍵字,HemodialysisCathe

7、terInfection,14,2024/3/19,尋找文獻(xiàn)之過程,臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)圖書館 資料庫查詢 西文資料庫 EBSCO 關(guān)鍵字： Hemodialysis(19183篇) + Catheter(781篇)

8、+ Infection(246篇) RCT(16篇) 相關(guān)資料3篇,,,,,,,15,2024/3/19,尋找文獻(xiàn)之過程,2.臺北醫(yī)學(xué)大學(xué)圖書館 資料庫查詢 西文資料庫 Pub Med

9、 關(guān)鍵字(RCT)： Hemodialysis(826篇) + Catheter(32篇) + Infection(17篇) 相關(guān)資料4篇,,,,,,16,2024/3/19,回顧他人的研究

10、,論述一：Infections associated with hemodialysis catheters (Level 4)說明：血液透析管路是長期用的管路需要特別的注意，透析管路的感染約有10-55%並沒有臨床徵象，但透析管路感染經(jīng)血流散佈可造成心內(nèi)膜炎、休克性肺栓塞及休克性栓塞(Mermel, Leomard, & Fart, et.al,2001) 。,17,2024/3/19,回顧他人的研究,論述二：減少經(jīng)鼻腔傳播

11、S.aureus (Level 4)說明：許多關(guān)於S.aureus的研究指出約有33-80%的透析管路相關(guān)的感染血液培養(yǎng)出S.aureus ，而這些病人有30-60%鼻腔中帶有S.aureus ，所以如果能減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus ，就能減少因S.aureus 所導(dǎo)致的血流散佈性感染(Mermel, Leomard, & Fart, et.al,2001) 。,18,2024/3/19,回顧他人的研究,論述三：使用抑菌性

12、藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染 (Level 1)說明： S.aureus是植入鎖骨下導(dǎo)管之血液透析病人最常見的感染菌種，而優(yōu)碘有抗葡萄球菌的作用， Levin(1991)等 針對129名(T:63;C:66)植入鎖骨下導(dǎo)管之血液透析病人(包含鼻腔含S.aureus)做前瞻式、RCT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管入口處使用優(yōu)碘藥膏的病人入口處感染顯著小於僅僅用無菌紗布的病人(5%;18%;p,0.002)，Tip的感染為17%及36%(p,0.0

13、01) ，其中鼻腔含S.aureus的病人因S.aureus而感染的機(jī)率為2%及17%(p,0.001)。由此可見使用PI藥膏可減少血液透析中心導(dǎo)管入口處感染。其他研究使用mopirocin藥膏亦能有效減少因鼻腔帶 S.aureus造成導(dǎo)管入口處及管路感染(Jonson et.al,2002;Sesso,et.al,1998),19,2024/3/19,回顧他人的研究,論述四：使用低酒精性溶液消毒感染率較低 (Level 1)說明：

14、Mimoz(1996)等於1992年7月至1993年10月針對大學(xué)附屬醫(yī)院之所有ICU病患作前瞻式、RCA研究，以比較4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液、與10%的酒精性碘酒對預(yù)防中心靜脈或動脈導(dǎo)管之感染成效、發(fā)現(xiàn)使用4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液的病患感染率顯著低於10%的酒精性碘酒(p<0.01)，因?qū)Ч芤鹬當(dāng)⊙Y率4%酒精為基礎(chǔ)抗菌溶液也顯著低於10%的酒精性碘酒(p=0.01)。,20,2024/3/19,回顧他人的研究,論述五：導(dǎo)管內(nèi)留置

15、抗生素可降低感染率 (Level 1)說明： Dogra等(2002)，針對83個血液透析病患共112條管路前瞻式、RCA研究，比較留置Gemtamicin加檸檬酸鹽於導(dǎo)管內(nèi)與傳統(tǒng)肝素對預(yù)防透析導(dǎo)管之感染成效，結(jié)果使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染率為每一百日0.03日，使用肝素組每一百日0.42日，兩組在統(tǒng)計(jì)上達(dá)顯著差異(p=0.003)。在調(diào)整年齡、性別、種族、糖尿病及導(dǎo)管功能不良後，使用Gemtamicin加檸檬酸鹽的感染

16、率之RR=0.1，其他研究導(dǎo)管內(nèi)置入 minocycline及Rifampin亦可減少導(dǎo)管感染率(Chatzinikolaou, et.al,2003) ，可建議高危險性導(dǎo)管感染之透析病患，可使用Gemtamicin或minocycline及Rifampin加檸檬酸鹽溶液留置，以取代傳統(tǒng)肝素。,21,2024/3/19,原理及方法,減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus使用抑菌性藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染減少使用酒精性溶液導(dǎo)管內(nèi)留

17、置抗生素,22,2024/3/19,原 理 及 方 法,減少經(jīng)鼻腔傳播S.aureus（一）換藥時醫(yī)護(hù)人員及病人配戴口罩或病人於換藥過程頭向?qū)?cè)並使用洞巾掩住口鼻使用抑菌性藥膏預(yù)防血液透析中心導(dǎo)管入口處感染（二）消毒結(jié)束時於導(dǎo)管入口處點(diǎn)優(yōu)碘藥膏,23,2024/3/19,原 理 及 方 法,減少使用酒精性溶液（三）使用Aq-BI及N.S.替代含酒精性溶液導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素（四）建議高危險性導(dǎo)管感染之透析病患可使用,24,202

18、4/3/19,結(jié)　　果,實(shí)驗(yàn)實(shí)施成效 待續(xù),25,2024/3/19,討　　論,戴口罩及舖洞巾：因SARS的緣故，醫(yī)護(hù)人員接觸病人時戴口罩以相當(dāng)普遍，但亦須減少經(jīng)病人鼻腔傳播S.aureus ，所以建議病人配戴口罩或舖洞巾掩住口鼻。導(dǎo)管入口處點(diǎn)優(yōu)碘藥膏：需避免優(yōu)碘藥膏本身的感染。減少使用酒精性溶液：此指管路本身及導(dǎo)管入口皮膚，並不包含接頭處的消毒。導(dǎo)管內(nèi)留置抗生素：基於健保給付關(guān)係….,26,2024/3/19,心 得 與

19、未 來 工 作,心得：目前尚未實(shí)施實(shí)驗(yàn)所以成效看不出來，但經(jīng)由實(shí)證的證據(jù)(RCT)，方法應(yīng)是可信的，希望可以提供標(biāo)準(zhǔn)規(guī)範(fàn)制定小組利用。本實(shí)證的成果，主要希望應(yīng)用在萬芳醫(yī)院一般病房之血液透析病人，如能進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)可推廣到其他醫(yī)院。,27,2024/3/19,參 考 資 料,Bertrand, S., Ousmane, T., Bruno, A.-C., Laurence, B., Laurent, B., Jacques, S., Ni

20、cole, G., Henri, L., & Patrice, D. (1999). Dialysis and central venous catheter infections in critically ill patients: Results of a prospective study. Critical Care Medicine, 27 (8), 2394-2398.Chatzinikolaou I, Fink

21、el K, Hanna H, Boktour M, Foringer J, Ho T, Raad I.(2003). Antibiotic-coated hemodialysis catheters for the prevention of vascular catheter-related infections: a prospective, randomized study.Am J Med, 115 (5):352-7. D

22、orgra, G. K., Herson, H., Hunchison, B., Irish, A. B., Heath, C. H., Golledge, C., & Luxton, G. (2002). Prevention of tunneled hem dialysis catheter-related infection filling with gemtamicin and citrate: A randomized

23、 controlled study. Journal American Society Nephrology, 13, 2133-2139. Levin A, Mason AJ, Jindal KK, Fong IW, Goldstein MB.(1991). Prevention of hemodialysis subclavian vein catheter infections by topical povidone-iodin

24、e.Kidney Int,40 (5):934-8.,28,2024/3/19,參 考 資 料,Lok CE, Stanley KE, Hux JE, Richardson R, Tobe SW, Conly J.(2003). Hemodialysis infection prevention with polysporin ointment.J Am Soc Nephrol,14 (1):169-79. Mermel, L.

25、A., Fart, B. M., Sherertz, R. J., Raad, I. I., O'Grady, N., Harris, J.S., & Craven, D. E.(2001). Guidelines for the management of intravascular catheter-related infections. Clinical Infectious Diseases, 32(9), 12

26、49-1272.Mimoz, O., Pieroni, L. P., Lawrence, C., Edouard, A., Costa, Y., Samii, K., & Brun-Buisson, C. (1996). Prospective, randomized trial of two antiseptic solutions for prevention of central venous or arterial c

27、atheter colonization and infection in intensive care unit patients. Critical Care Medicine, 24(11), 1818-1823. Sesso R, Barbosa D, Leme IL, Sader H, Canziani ME, Manfredi S, Draibe S, Pignatari AC.(1998). Staphylococcus