營養(yǎng)風險篩查及其篩查工具

1、營養(yǎng)風險篩查及其篩查工具,,營養(yǎng)不良、營養(yǎng)不足、營養(yǎng)風險,營養(yǎng)不良：包括營養(yǎng)不足和營養(yǎng)過剩。 指因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，導致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響營養(yǎng)不足：是營養(yǎng)不良的一種。 通常是指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙，體重指數(shù)（BMI）小于18.5kg/m2并伴有一般狀況較差。營養(yǎng)風險：不是發(fā)生營養(yǎng)不良（不足）的風險；而是現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀態(tài)導致患者出現(xiàn)不

2、良臨床結(jié)局風險；,【不良臨床結(jié)局：生理功能下降，感染風險增加，傷口愈合緩慢，住院時間延長，住院費用增加等】,營養(yǎng)過剩與營養(yǎng)不足,3,營養(yǎng)不足與營養(yǎng)風險的關(guān)系,患者本身沒有營養(yǎng)不足，但是可能由于醫(yī)療或疾病因素引起繼發(fā)飲食攝入不足和應(yīng)激代謝增加，會導致患者營養(yǎng)風險的發(fā)生。,1、單純性肥胖，腹型肥胖？2、需要腹部大手術(shù)？,營養(yǎng)風險篩查定義,www.pptcn.com,,ADA,,ASPEN,,ESPEN,發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題和是否需要

3、進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程,“判斷個體是否已有營養(yǎng)不良，或有‘營養(yǎng)不良風險’，以決定是否需要進行詳細的營養(yǎng)評估”。,“判斷個體是否有發(fā)生‘不利臨床結(jié)局’的風險（即營養(yǎng)風險）的工具”；,營養(yǎng)不良篩查,營養(yǎng)風險篩查,營養(yǎng)篩查的目的是為了預(yù)測與營養(yǎng)因素相關(guān)的臨床結(jié)局好轉(zhuǎn)或惡化的可能性，以及營養(yǎng)治療是否能改善臨床結(jié)局。1991 年 New Eng J Med 有報告強調(diào)指出無營養(yǎng)不良的患者，圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng) (TPN) 可能導致感染

4、并發(fā)癥增加。該研究第一次對應(yīng)用腸外營養(yǎng)在“臨床上普遍有益”的觀念提出了挑戰(zhàn)。對已有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的患者進行臨床營養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。目前臨床上進行營養(yǎng)風險篩查的方法有多種，主要為使用單一指標和復合指標兩類。,N EngI J Med, 1991, 325:525-526.GastroenteroIogy, 2001, 121(4):970-1001.CIin Nutr, 1997,16

5、(4):193-218.JAMA, 1998, 280(23>:2013-2019.,營養(yǎng)風險篩查工具,篩查工具：為了發(fā)現(xiàn)蛋白質(zhì)和能量營養(yǎng)不良，預(yù)測營養(yǎng)不良在當前以及未來條件下發(fā)生以及惡化的可能性。因此篩查工具應(yīng)包含以下四個主要原則：1、What is the condition now? 目前的營養(yǎng)狀況如何？2、Is the condition stable? 目前營養(yǎng)狀況是否穩(wěn)定？3、Will the condi

6、tion get worse? 目前的營養(yǎng)狀況是否會進一步惡化？4、Will the disease process accelerate nutritional deterioration? 疾病過程是否會加速營養(yǎng)狀態(tài)惡化？（住院？）,營養(yǎng)風險篩查的內(nèi)容,1、What is the condition now?BMI 18.5-23.9，是最常用的指標重癥患者無法獲得身高體重數(shù)據(jù)，可用上臂肌圍代替，但受種族年齡和性別的影響

7、；BMI不太適用于生長發(fā)育期的兒童和青少年，以及老人。2、Is the condition stable?近期的體重變化： 3個月內(nèi)非自主體重下降超過5%、10%、15%?能夠發(fā)現(xiàn)BMI正常而又有營養(yǎng)風險的患者，例如肥胖患者的體重下降也可能意味著遠期的營養(yǎng)狀態(tài)的惡化（nutritional deterioration）；,營養(yǎng)篩查的內(nèi)容,3、Will the condition get worse?截止目前，食物攝入是否減少

8、？減少的程度以及持續(xù)時間？如果飲食攝入滿足不了病人需求，遠期會發(fā)生體重下降；4、 Will the disease process accelerate nutritional deterioration?疾病或治療引起的食欲下降或進食受限；嚴重疾病引起機體應(yīng)激代謝反應(yīng)，增加營養(yǎng)需求，如重大手術(shù)、膿毒血癥、多發(fā)性創(chuàng)傷等會導致機體營養(yǎng)狀態(tài)迅速惡化,營養(yǎng)篩查的結(jié)果,1、The patient is not at risk, but

9、 may need to be re-screened at specified intervals, e.g. weekly during hospital stay. 沒有營養(yǎng)風險，但是需要在指定的時間段后再次篩查；2、The patient is at risk and a nutrition plan is worked out by the staff. 有營養(yǎng)風險，需制定營養(yǎng)計劃；3、The

10、patient is at risk, but metabolic or functional problems prevent a standard plan being carried out. 有營養(yǎng)風險，但是代謝和功能狀態(tài)不允許標準治療方案的實施；4、There is doubt as whether the patient is at risk. 病人是否有風險尚存疑問。,In the two

11、latter cases, referral should be made to an expert for more detailed assessment。,營養(yǎng)風險篩查的常用方法,,適用于社區(qū)人群的營養(yǎng)篩查，主要用于評定因功能受損所致的營養(yǎng)不良；,ESPEN ：NRS 2002,,2002 年 ESPEN 大會上，推出了用于成年住院患者的 NRS 2002。,NRS-2002,包含了MUST的內(nèi)容，并增加了疾病嚴重程度分級（涵蓋

12、所有可能的患者類別）；對營養(yǎng)狀態(tài)與疾病引起的代謝紊亂共同評價；ESPEN和CSPEN推薦使用,初篩Initial screening,終篩Final screening,step 1 ：初篩（Initial screening）,首次營養(yǎng)風險篩查（初篩）：,What is the condition now?,Is the condition stable?,Will the condition get worse?,Will

13、the disease process accelerate nutritional deterioration?,若以上任一問題回答“Yes”，則直接進入終篩，進行營養(yǎng)風險評分。若所有的問題回答“No”，應(yīng)每周重復調(diào)查1次。,step 2：終篩（final screening）,step 2：終篩（final screening）,篩查內(nèi)容包括三部分評分，即三項評分相加為最后總分（0-7分）,《臨床營養(yǎng)風險篩查》（ WS/T

14、 427-2013）,總分≥3分，表明有營養(yǎng)風險，應(yīng)結(jié)合患者的臨床狀況，制定營養(yǎng)支持治療計劃；總分＜3分，表明目前沒有營養(yǎng)風險，應(yīng)每周重復進行篩查；,疾病嚴重程度評分依據(jù),對于表中沒有明確列出診斷的疾病參考以下標準，依照調(diào)查者的理解進行評分。1分：慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療。病人虛弱但不需臥床。如糖尿病。蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可以通過口服補充來彌補；2分：患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后。蛋白質(zhì)需要量相應(yīng)增加，但大多數(shù)人仍可

15、以通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持得到恢復； 3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持可使蛋白質(zhì)分解和氮丟失明顯減少。,關(guān)于NRS2002的幾點補充,注意，許多住院病人的病情嚴重程度為0，因此住院治療本身并不能算進評分系統(tǒng)。有多種疾病時，要選擇評分最高的疾病作為評分。比如肝硬化患者（1分），如果合并了嚴重的感染需要進ICU，則疾病嚴重程度得分應(yīng)評為3分，而非1分；對

16、于不能確切測量身高、體重的一小部分患者(如嚴重水腫、腹水等患者)，無法得到可靠的體質(zhì)指數(shù) (BMI)數(shù)據(jù)，考慮應(yīng)用白蛋白水平(< 30 g/L，無嚴重肝腎功能障礙)來評估這一小部分患者是否存在營養(yǎng)不良。,關(guān)于NRS2002的幾點補充,對于缺少準確獲得身高、體重變化或膳食變化數(shù)據(jù)而無法判斷營養(yǎng)風險的患者，應(yīng)該暫判為at-risk patient，直到能夠確定患者本人有了足夠的飲食攝入。某些臨床科室患者具有較低的營養(yǎng)風險發(fā)生率，可先

17、進行初篩，由初篩結(jié)果判定是否需要終篩。對于入院時NRS2002＜3的患者，建議考慮病人是否有可能在不久的將來發(fā)展成≥3分，例如，如果患者計劃進行大手術(shù)，應(yīng)考慮實施預(yù)防性營養(yǎng)保健計劃以避免相關(guān)營養(yǎng)風險發(fā)生。,,舉例,NRS2002的優(yōu)勢,KyIe等研究顯示 NRS 2002 比營養(yǎng)風險指數(shù) （NRI），營養(yǎng)不良篩查工具 （MUST）具有更高的敏感度 (62%)和特異性 (93%)，以及陽性結(jié)果 (85%) 和陰性結(jié)果 (79%) 預(yù)測力

18、。Panwadee等對泰國的430名患者進行的營養(yǎng)風險篩查也得到了相似的結(jié)論。是國際上第一個采用循證醫(yī)學資料開發(fā)的營養(yǎng)風險篩查工具。有RCT的支持、有助于醫(yī)患溝通。可以多學科應(yīng)用，簡便易行，醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥師、護士都可以操作?？紤]到年齡對營養(yǎng)狀況的影響。,NRS 2002的不足,1、當患者臥床無法測量體重，或者有水腫、腹水等影響體重測量，以及意識不清無法回答評估者的問題時，該工具的使用將受到限制。2、不能客觀地區(qū)分營養(yǎng)不良的類

19、型； 3、不能決定營養(yǎng)支持的具體方案（營養(yǎng)需要量、途徑、胃腸、腎功能承受力、營養(yǎng)支持的過渡方法等）4、營養(yǎng)治療計劃的具體方案仍要依據(jù)相應(yīng)項目的營養(yǎng)評價,,,,2005-2006年,,營養(yǎng)評估,NRS2002,結(jié)合臨床,惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識[J]. 臨床腫瘤學雜志,2012,17(1):59-73.,營養(yǎng)評估,依據(jù)ESPEN教育委員會主編教材（第三版），營養(yǎng)評定包括以下6個方面： 病史和檢查（考慮所有可能導致營養(yǎng)不足的因素

20、及患者自身情況）疾病狀況（體格檢查，生命體征檢測，實驗室檢查，外傷，瘺等）功能評價（肌力強弱，運動耐受力，呼吸狀況，精神狀況等）實驗室檢查（炎癥和疾病嚴重程度的量化指標，電解質(zhì)等）體液平衡（體重變化，水腫或脫水，出入量等）人體組成（總體脂肪、總體水和瘦體組織測定等）,營養(yǎng)支持五階梯治療模式,營養(yǎng)支持方案的選擇：“當下一階梯不能滿足60%目標能量需求3～5天時，應(yīng)該選擇上一階梯?！?,TPN,,PEN+PPN,,TEN（口服及