手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量檢查表

1、1手術(shù)科室科室醫(yī)療質(zhì)療質(zhì)量檢查檢查表檢查部門：時(shí)間：評(píng)估項(xiàng)目質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法估方法評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題問(wèn)題反饋1.實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；成立醫(yī)療質(zhì)量與管理小組，有工作制度、計(jì)劃、總結(jié)，每月活動(dòng)1次，有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析（每月有完整的記錄，每季度有分析），有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。1.查質(zhì)量與管理小組材料，有無(wú)記錄。2.有各核心制度落實(shí)登記本。2.查看制度落實(shí)登記本，有無(wú)記錄不全。3.獨(dú)立工作的醫(yī)生必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。3.

2、有無(wú)人員資質(zhì)不符合要求4.在班醫(yī)師佩戴胸牌，掛牌上崗。4.有無(wú)掛牌上崗現(xiàn)象；5.臨床路徑：有本科的臨床路徑、嚴(yán)格按臨床路徑執(zhí)行（入經(jīng)率≥50%、入組完成率≥70%）、臨床路徑管理病種死亡率同比下降或合理、臨床路徑管理病種治愈率及好轉(zhuǎn)率較前升高或持平、臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平；完成合并癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)、再手術(shù)率統(tǒng)計(jì)、30日內(nèi)再住院統(tǒng)計(jì)、并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)）。5.查看有無(wú)臨床路徑及履行臨床路徑制度。科室管理6.單病種管理：按規(guī)定對(duì)

3、單病種病人進(jìn)行管理。我院?jiǎn)尾》N包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社區(qū)獲得性肺炎—住院、成人、（四）腦梗死、（五）髖關(guān)節(jié)置管術(shù)、膝關(guān)節(jié)置管術(shù)、（六）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、（七）圍術(shù)期預(yù)防感染、（八）社區(qū)獲得性肺炎—住院、兒童、（九）剖宮產(chǎn)、（十）慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┳≡骸ⅲㄊ唬﹪中g(shù)期預(yù)防深靜脈血栓。相關(guān)質(zhì)量控制指標(biāo)詳見(jiàn)附件（單病種質(zhì)量指標(biāo)）。1.到科室訪談、現(xiàn)場(chǎng)跟交班、查閱資料及查看各核心制度登記本、培訓(xùn)與核

4、查記錄、試卷、了解科主任負(fù)責(zé)制情況，查科室人員資質(zhì)證，查在班醫(yī)師掛牌上崗情況；2.提問(wèn)工作人員對(duì)安全目標(biāo)的知曉度；3.查閱信息系統(tǒng)及科室資料6.是否按規(guī)定對(duì)單病種和病人進(jìn)行管理。3對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。3.落實(shí)三級(jí)醫(yī)師查房制度；①住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房；②主治醫(yī)師1次日；③副主任醫(yī)師及以上2次周；④每位患者至少2次副主任醫(yī)師以上查房（入院24小時(shí)內(nèi)出院或死亡除外）；⑤按規(guī)范實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房

5、。3.詢問(wèn)住院患者或陪護(hù)家屬，了解查房制度落實(shí)情況；查運(yùn)行病歷；現(xiàn)場(chǎng)查看三級(jí)醫(yī)師查房過(guò)程。4.落實(shí)會(huì)診制度：①常規(guī)會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成；②急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)；③參加會(huì)診醫(yī)師應(yīng)取得主治醫(yī)師及以上資格（緊急情況除外）。4.查看運(yùn)行病歷及現(xiàn)場(chǎng)檢查會(huì)診醫(yī)生到位情況和會(huì)診流程。5.落實(shí)值班和交接班制度：①科室醫(yī)師熟悉掌握科室危重患者和手術(shù)患者病情動(dòng)態(tài)，并進(jìn)行床旁交接班；②一、二線班實(shí)行坐班制；③三線班有切實(shí)聯(lián)系到達(dá)方

6、案；④值班醫(yī)生將值班期限內(nèi)的情況記錄在交接班本上，并簽名；⑤夜班有處置需記錄。5.抽查值班醫(yī)師熟悉患者病情動(dòng)態(tài)情況，查交接班記錄本，查一、二、三線醫(yī)師值班和聯(lián)系方式情況。6.落實(shí)轉(zhuǎn)診制度：①出院患者須有主治醫(yī)師以上的上級(jí)醫(yī)師審批；②轉(zhuǎn)院患者需科主任或醫(yī)務(wù)科審批。6.抽查轉(zhuǎn)、出院患者的出院證明和出院、轉(zhuǎn)院記錄是否達(dá)到要求。7.輸血制度執(zhí)行情況符合要求，輸血安全事故為0。處置需記錄。7.隨機(jī)抽查歸檔輸血病歷，檢查輸血指征掌握程度和輸血控制情