神經(jīng)病學(xué)總論第六版

1、神 經(jīng) 病 學(xué),傅 佳安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)教研室,總 論,第一章 緒論第二章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集 和體格檢查第四章 神經(jīng)診斷技術(shù)第五章 神經(jīng)心理學(xué)檢查第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則,第一章 緒 論,一、神經(jīng)病學(xué)（Neurology）,研究神經(jīng)系統(tǒng)疾病與骨骼肌疾病的病因、病理、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷、防治、康復(fù)和預(yù)防的一門臨床學(xué)科。神經(jīng)病學(xué)屬神經(jīng)科學(xué)

2、(neuroscience)的一個重要組成部分，是一門臨床上從內(nèi)科學(xué)中派生的學(xué)科。,二、神經(jīng)科學(xué)（Neuroscience）,基礎(chǔ)學(xué)科：神經(jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)病理學(xué)、神經(jīng)組織胚胎學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)生物化學(xué)、神經(jīng)藥理學(xué)、神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)遺傳學(xué)、神經(jīng)免疫學(xué)等。臨床學(xué)科：神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、神經(jīng)放射學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)行為學(xué)、神經(jīng)流行病學(xué)、神經(jīng)眼科學(xué)、神經(jīng)耳科學(xué)、神經(jīng)病學(xué)(神經(jīng)內(nèi)科學(xué))、神經(jīng)外科學(xué)(腦外科)、精神病學(xué)等。,三、神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展,神經(jīng)科學(xué)

3、各學(xué)科發(fā)展互相聯(lián)系、互相滲透、互相促進。21世紀是“腦”的世紀，是神經(jīng)科學(xué)突飛猛進向縱深發(fā)展的世紀。各種先進的檢查設(shè)備和診療技術(shù)方法，如CT、MRI等技術(shù)，對臨床神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展起著十分重要的作用。,四、神經(jīng)系統(tǒng),按解剖結(jié)構(gòu)分 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦、脊髓 周圍神經(jīng)系統(tǒng)：腦神經(jīng)、脊神經(jīng)按神經(jīng)系統(tǒng)功能分 軀體神經(jīng)系統(tǒng)：調(diào)整人體適應(yīng)環(huán)境變化 自主神經(jīng)系統(tǒng)：穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,五 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的主要臨床表現(xiàn),運動、感覺、反射、自

4、主神經(jīng)以及高級神經(jīng)活動機能障礙臨床癥狀按其發(fā)病機制可分為四組：缺損癥狀刺激癥狀釋放癥狀休克癥狀,六、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷分為兩個方面：定位診斷：運用神經(jīng)解剖生理等基礎(chǔ)理論知識來分析和解釋病史和體檢，特別是神經(jīng)系統(tǒng)檢查所提供的臨床資料，初步確定病變的部位。定性診斷：通過分析疾病起病的形式，演變過程，個人史與家族史以及各種輔助檢查資料，最后確定引起疾病的病變性質(zhì)。,七、神經(jīng)病學(xué)的學(xué)習(xí)方法,重點要求：掌握神經(jīng)系

5、統(tǒng)疾病的病史采集，神經(jīng)系統(tǒng)檢查和基本操作技能；熟悉輔助檢查的意義和方法；運用神經(jīng)解剖知識，分析臨床資料，熟悉神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷和定性診斷；掌握神經(jīng)系統(tǒng)常見病和危重病的診治原則。基礎(chǔ)和臨床結(jié)合起來學(xué)習(xí)，理論聯(lián)系實際?！跋驎緦W(xué)習(xí)，更要從病人學(xué)習(xí)”。,第二章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位診斷,第一節(jié) 腦神經(jīng),腦神經(jīng)共12對。腦神經(jīng)按功能分： 1、感覺神經(jīng)：第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ對 2、運動神經(jīng)：第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ對 3

6、、混合神經(jīng)：第Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對除第Ⅻ對和第Ⅶ對核的下部外，其余腦神經(jīng)運動核的中樞神經(jīng)元（核上支配）均為雙側(cè)支配。,,端腦： 第I、II對腦神經(jīng)，中腦：第Ⅲ、Ⅳ對腦神經(jīng)核，橋腦：第Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、 Ⅷ腦神經(jīng)核，延髓：第Ⅸ、Ⅹ、 Ⅺ、Ⅻ腦神經(jīng)核。,一、嗅神經(jīng),解剖生理：嗅神經(jīng)（嗅絲）→嗅球→嗅束→外側(cè)嗅紋→嗅中樞（顳葉的鉤回、海馬回的前部及杏仁核）（傳導(dǎo)嗅覺）； 內(nèi)側(cè)嗅紋、中間嗅紋→胼胝體下回及前穿質(zhì)（與嗅覺的反射聯(lián)絡(luò)有關(guān)）

7、。損害表現(xiàn)及定位：①一側(cè)或兩側(cè)嗅覺喪失多由于鼻腔局部病變所致；②嗅溝病變壓迫嗅球、嗅束可引起嗅覺喪失；③嗅中樞病變不出現(xiàn)嗅覺喪失，但可有幻嗅發(fā)作。,二、視神經(jīng),解剖生理:視網(wǎng)膜的圓柱細胞和圓錐細胞→視神經(jīng)→視交叉→視束→外側(cè)膝狀體→內(nèi)囊后肢→視輻射→枕葉（距狀裂兩側(cè)的楔回和舌回，即紋狀區(qū)）。視網(wǎng)膜的圓柱細胞和圓錐細胞→視神經(jīng)→視交叉→視束→上丘臂→中腦上丘→雙側(cè)動眼神經(jīng)核（E-W核）→動眼神經(jīng)→瞳孔擴約?。ㄍ坠夥瓷渫罚?。,二

8、、視神經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：視力障礙與視野缺損（見P6圖2-4） 臨床上常根據(jù)視覺徑路受損的視力障礙或不同類型的視野缺損而確定病變的部位，具有很大的定位診斷價值。視乳頭異常 視乳頭水腫：常見于高顱壓，影響視網(wǎng)膜中央靜脈和淋巴的回流。 視神經(jīng)萎縮：原發(fā)性表現(xiàn)為視乳頭蒼白而邊界鮮明，篩板清楚；繼發(fā)性表現(xiàn)外視乳頭蒼白但邊界模糊，不能窺見篩板。,三、動眼、滑車、展神經(jīng),解剖生理：三對神經(jīng)又稱眼球運動神經(jīng)，均為運動性神經(jīng)，但動眼神

9、經(jīng)含軀體運動和內(nèi)臟運動兩種纖維。動眼、滑車神經(jīng)起自中腦上、下丘；展神經(jīng)起自腦橋展神經(jīng)核。動眼神經(jīng)支配：上瞼提肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌、下斜??；瞳孔括約肌、睫狀肌?；嚿窠?jīng)支配：上斜肌。展神經(jīng)支配：外直肌。,三、動眼、滑車、展神經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：眼肌麻痹：分周圍型（核下型）、核型、核間型、核上型四種情況。 三對神經(jīng)合并損害常見，表現(xiàn)為眼球固定在中間位置，不能向各方向運動，瞳孔散大，對光及調(diào)節(jié)反射消失。復(fù)視：重影、雙影、視

10、物成雙。瞳孔改變：瞳孔散大、瞳孔縮小、瞳孔光反射、調(diào)節(jié)反射、艾迪瞳孔。,四、三叉神經(jīng),解剖生理：三叉神經(jīng)為混合性神經(jīng)，含軀體感覺和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維。感覺：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)運動：分布于所有咀嚼肌和鼓膜張肌反射：角膜反射 反射通路：角膜→三叉神經(jīng)的眼神經(jīng)→三叉神經(jīng)節(jié)→三叉神經(jīng)感覺主核→兩側(cè)面神經(jīng)核→面神經(jīng)→眼輪匝?。ㄩ]眼反應(yīng)）,四、三叉神經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：三叉神經(jīng)損害可出現(xiàn)同側(cè)面部感覺障礙，咀嚼肌麻痹、張

11、口下頜偏向患側(cè)。三叉神經(jīng)核性損害可僅有感覺障礙或運動障礙。感覺障礙如面部蔥皮樣分布特征。三叉神經(jīng)脊束核部分損害可引起節(jié)段性分布的分離性痛、溫覺障礙，而觸覺存在。三叉神經(jīng)刺激性病灶可引起三叉神經(jīng)痛。,五、面神經(jīng),解剖生理：面神經(jīng)為混合性神經(jīng)，有3種主要成分。特殊內(nèi)臟運動纖維：主要支配面肌運動。面上部各肌之神經(jīng)元接受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制；面下部各肌之神經(jīng)元單獨接受對側(cè)皮質(zhì)腦干束的控制。一般內(nèi)臟運動纖維：為淚腺、舌下腺、下頜下腺及

12、鼻腭的粘膜腺的分泌神經(jīng)。特殊內(nèi)臟感覺纖維：支配舌前2/3味蕾。,五、面神經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：區(qū)分周圍性面神經(jīng)麻痹和中樞性面癱。周圍性面神經(jīng)麻痹要注意面神經(jīng)受損的部位：區(qū)別面神經(jīng)損害在腦干內(nèi)或腦干外區(qū)別面神經(jīng)損害在顱腔內(nèi)或顱腔外Millard-Gubler綜合征與Hunt綜合征,六、前庭蝸（位聽）神經(jīng),解剖生理：屬特殊軀體感覺性神經(jīng)。內(nèi)耳螺旋器上毛細胞→蝸神經(jīng)→腦橋蝸神經(jīng)前后核→外側(cè)丘系→下丘及內(nèi)側(cè)膝狀體→內(nèi)囊、豆狀核下部

13、→聽輻射→皮質(zhì)聽覺中樞（顳橫回）內(nèi)耳球囊斑、橢圓囊斑、壺腹嵴中毛細胞→前庭神經(jīng)→腦橋及延髓內(nèi)各前庭神經(jīng)核→小腦、前庭脊髓束、內(nèi)側(cè)縱束等。,六、前庭蝸（位聽）神經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：蝸神經(jīng)：耳聾：傳導(dǎo)性耳聾（外耳或中耳疾病，低音頻為主，無眩暈）、神經(jīng)性耳聾（耳蝸或蝸神經(jīng)病變，高音頻為主，有眩暈）、中樞性耳聾（雙側(cè)蝸神經(jīng)核或核上聽覺中樞徑路損害所致）耳鳴：低音性耳鳴為傳導(dǎo)徑路病變，高音性耳鳴為感音器病變。,六、前庭蝸（位聽）神經(jīng),損害

14、表現(xiàn)及定位：前庭神經(jīng)：眩暈：視物或自身旋轉(zhuǎn)感，分周圍性或中樞性。眼球震顫：注意眼震方向、程度、性質(zhì)、快慢相、伴隨癥狀等平衡失調(diào)：步態(tài)，Romberg征。,七、舌咽、迷走神經(jīng),解剖生理：舌咽神經(jīng)為混合性神經(jīng)，包含5種纖維成分，與味覺、腮腺分泌、耳后皮膚感覺、咽喉部肌肉運動、頸動脈竇血壓脈搏感受器控制等有關(guān)。迷走神經(jīng)為混合性神經(jīng)，行程最長，分布范圍最廣。舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)彼此鄰近，有共同的起始核，常同時受損。,七、舌咽、迷走神

15、經(jīng),損害表現(xiàn)及定位：一側(cè)神經(jīng)受損，癥狀輕微。雙側(cè)神經(jīng)受損，聲音嘶啞、吞咽困難、飲水嗆咳；咽部感覺喪失；咽反射消失。一側(cè)皮質(zhì)延髓束受損，不引起舌咽及迷走神經(jīng)麻痹癥狀，因該兩神經(jīng)核受雙側(cè)支配。兩側(cè)皮質(zhì)延髓束受損才出現(xiàn)癥狀，稱假性延髓麻痹，又稱假性球麻痹。舌咽神經(jīng)受刺激：舌咽神經(jīng)痛,八、副神經(jīng),解剖生理： 副神經(jīng)為運動性神經(jīng)，包括軀體運動和特殊內(nèi)臟運動兩種纖維。脊髓支分布于胸鎖乳突肌及斜方??；延髓支返回到迷走神經(jīng)，構(gòu)成喉返神經(jīng)

16、支配聲帶運動。損害表現(xiàn)及定位： 副神經(jīng)受損時出現(xiàn)胸鎖乳突肌及斜方肌癱瘓、萎縮；一側(cè)副神經(jīng)受損時，可出現(xiàn)患側(cè)肩下垂、聳肩不能，頭不能轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。,九、舌下神經(jīng),解剖生理： 為軀體運動性神經(jīng)，發(fā)自延髓的舌下神經(jīng)核，支配舌肌。舌下神經(jīng)僅接受對側(cè)皮質(zhì)延髓束支配。損害表現(xiàn)及定位：舌下神經(jīng)及核性病變：雙側(cè)受損時，舌肌完全癱瘓，不能伸舌，有言語、吞咽困難，舌肌萎縮及肌束顫動；一側(cè)受損時，病側(cè)舌肌癱瘓，伸舌時舌尖偏向患側(cè)，伴舌肌萎縮和

17、舌肌顫動；舌下神經(jīng)核上性病變：一側(cè)病變，表現(xiàn)類似于周圍性舌下神經(jīng)麻痹，但無舌肌顫動及萎縮。,第二節(jié) 運動系統(tǒng),學(xué)習(xí)過程：病損部位→癱瘓類型診斷過程：癱瘓類型→病損部位,運動系統(tǒng),骨骼肌運動：隨意運動、不隨意運動和共濟運動。運動系統(tǒng)：下運動神經(jīng)元、上運動神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)） 、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)。大腦皮質(zhì)運動區(qū)是隨意運動的中樞，精細而協(xié)調(diào)的復(fù)雜運動需錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)的參與。分析運動障礙，需確定病變位于運動系統(tǒng)中的部位，或

18、是效應(yīng)器官即肌肉本身。,一、下運動神經(jīng)元,解剖生理：組成：脊髓前角細胞、腦神經(jīng)運動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。功能：下運動神經(jīng)元是接受錐體系統(tǒng)、錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等方面的沖動后產(chǎn)生運動效應(yīng)的最后共同通路?？蓪⒏鞣矫鎭淼臎_動組合起來，由前根、神經(jīng)叢（頸叢C1-C4、臂叢C5-T1、腰叢L1-L4、骶叢L5-S4）、周圍神經(jīng)傳遞至運動終板，引起肌肉收縮。,一、下運動神經(jīng)元,定義：下運動神經(jīng)元癱瘓是由于前角細胞及腦干運動神經(jīng)細胞病變所致，表現(xiàn)

19、為遲緩性癱瘓，又稱周圍性癱瘓。臨床表現(xiàn)：癱瘓肌肉肌張力降低，腱反射減弱或消失，病理反射陰性，EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)異常和失神經(jīng)電位。,二、上運動神經(jīng)元,解剖生理：組成：大腦中央前回運動區(qū)第五層的錐體細胞（Betz），及其軸突形成的錐體束，包括皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)腦干束。 錐體束進入大腦半球白質(zhì)組成輻射冠，通過內(nèi)囊后肢及膝部至腦干，延髓處形成錐體交叉，形成皮質(zhì)脊髓前、側(cè)束，止于脊髓前角。 除面神經(jīng)核下

20、部和舌下神經(jīng)核外，其他腦神經(jīng)運動核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)腦干束纖維的支配。功能：發(fā)放和傳遞隨意運動沖動至下運動神經(jīng)元并控制和支配其活動,二、上運動神經(jīng)元,定義：上運動神經(jīng)元癱瘓是由于大腦皮層運動區(qū)或錐體束損害引起對側(cè)肢體單癱或偏癱，表現(xiàn)為痙攣性癱瘓，又稱中樞性癱瘓。急性休克期亦可表現(xiàn)為遲緩性癱瘓。臨床表現(xiàn)：癱瘓肌肉的肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射，癱瘓肌肉無萎縮，但可有廢用性萎縮，EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)支配電位。,三、錐

21、體外系統(tǒng),解剖生理：組成：是指錐體系統(tǒng)以外影響和控制軀體運動的所有運動神經(jīng)核和運動傳導(dǎo)束。包括紋狀體系統(tǒng)和前庭小腦系統(tǒng)（狹義的錐體外系統(tǒng)主要指紋狀體系統(tǒng)）。紋狀體系統(tǒng)：總稱基底節(jié)，指紋狀體、紅核、黑質(zhì)、丘腦底核等。紋狀體包括尾狀核及豆狀核；豆狀核分為殼核和蒼白球；尾狀核和殼核為新紋狀體，蒼白球為舊紋狀體。錐體外系統(tǒng)主要通路：紋狀體-黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路，皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路，皮質(zhì)-橋腦-小腦-皮質(zhì)環(huán)路等。,三、錐體外系統(tǒng),功能

22、調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌肉運動維持和調(diào)整體態(tài)姿勢擔(dān)負半自動的刻板動作及反射性的運動： 聯(lián)帶動作、表情運動、防御反應(yīng)、飲食動作等臨床表現(xiàn) 肌張力改變、不自主運動兩種類型：肌張力增高-動作減少（帕金森病） 肌張力減低-動作增多 （舞蹈?。?四、小 腦,解剖生理：組成：小腦位于顱后窩，由小腦蚓部（軀干代表區(qū)）和小腦半球（肢體代表區(qū)）組成。內(nèi)部結(jié)構(gòu)：小腦皮質(zhì)、小腦髓質(zhì)。傳導(dǎo)：小腦的

23、傳入信息來自大腦皮質(zhì)（額橋束、顳橋束）、腦干（前庭核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、下橄欖核）和脊髓。傳入纖維經(jīng)小腦下腳、中腳和上腳傳至小腦皮質(zhì)。小腦的傳出纖維自小腦的深部核團（齒狀核）經(jīng)小腦上腳傳出至脊髓前角（有兩次纖維交叉），故小腦半球與身體是同側(cè)支配關(guān)系。,四、小 腦,功能： 維持軀干平衡，調(diào)節(jié)肌張力協(xié)調(diào)隨意運動， 執(zhí)行精細動作。臨床表現(xiàn)：最常見的癥狀是共濟失調(diào)與平衡障礙，還可出現(xiàn)肌張力減低、構(gòu)音障礙、動作性震顫或意向性震

24、顫等。小腦蚓部與小腦半球損害的癥狀不同。 蚓部損害：軀干性共濟失調(diào)。 半球損害：同側(cè)肢體的小腦功能障礙。慢性小腦彌漫性損害：軀干和言語的共濟失調(diào)，四肢的共濟失調(diào)不明顯。,五 損害表現(xiàn)及定位,癱瘓 指肌力的減弱或喪失癱瘓程度：完全性癱瘓（肌力喪失）、不完全性癱 瘓（肌力減弱）癱瘓性質(zhì)：上運動神經(jīng)元癱瘓（痙攣性或中樞性癱瘓） 癱瘓肌肉的肌張力增高，腱反射亢進，出現(xiàn)病理反射，癱瘓肌肉無萎

25、縮，但可有廢用性萎縮，EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)正常，無失神經(jīng)支配電位。下運動神經(jīng)元癱瘓（遲緩性癱瘓） 癱瘓肌肉肌張力降低，腱反射減弱或消失，病理反射陰性，EMG顯示神經(jīng)傳導(dǎo)異常和失神經(jīng)電位。,下運動神經(jīng)元,定位診斷：脊髓前角：節(jié)段型遲緩性癱瘓，無感覺障礙；可有肌束顫動、肌纖維顫動。如脊灰、運動神經(jīng)元疾病。前根：與前角相同，為節(jié)段型遲緩性癱瘓。如髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥。神經(jīng)叢：累及一個肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)，可有運動、感覺、自主神經(jīng)功能

26、障礙，可伴疼痛。 周圍神經(jīng)：運動、感覺、自主神經(jīng)功能障礙分布取決于損害的周圍神經(jīng)。多發(fā)性神經(jīng)炎為肢體遠端對稱性遲緩性癱瘓和肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙。,上運動神經(jīng)元,定位診斷：皮質(zhì)型：單癱，可有Jackson癲癇。常見于動靜脈畸形、皮質(zhì)型梗死、腫瘤。內(nèi)囊型：偏癱為主的“三偏”征。常見于急性腦血管疾病。腦干型：交叉性癱瘓。根據(jù)受損腦神經(jīng)可定位腦干病變的水平。常見于腦血管病、腫瘤。脊髓型：截癱或四肢癱、Brown-Sequard

27、綜合征。,上、下運動神經(jīng)元癱瘓的鑒別診斷,癱瘓分類,按癱瘓形式分為： 單癱 偏癱 交叉癱 四肢癱 截癱,,單癱 一個肢體的癱瘓 病變位于大腦皮質(zhì)運動區(qū)、周圍神經(jīng)及脊髓前角 偏癱 一側(cè)上、下肢體癱瘓，伴有同側(cè)中樞性面癱和 舌癱 病變位于對側(cè)大腦半球內(nèi)囊 交叉癱 一側(cè)腦神經(jīng)和對側(cè)肢體癱瘓 病變

28、位于腦干 截癱 雙下肢癱，伴有傳導(dǎo)束性感覺障礙及尿便障礙 病變位于脊髓胸、腰段 四肢癱 四個肢體均有癱瘓。 病變位于雙側(cè)大腦、腦干、頸髓及多發(fā)性周 圍神經(jīng),,肌萎縮 橫紋肌體積較正?？s小 肌纖維變細甚至消失病變位于下運動神經(jīng)元和肌肉（上運動神經(jīng)元損害是廢用性萎縮）,,肌張力改變 指安靜情況下肌肉的緊張度

29、肌張力降低 肌肉松弛，被動運動阻力小，關(guān)節(jié)運 動范圍大。常見于下運動神經(jīng)元病變肌張力增高 肌肉變硬，肢體被動運動時阻力增高 折刀樣肌張力增高 鉛管樣肌張力增高,,不自主運動 不受意志支配的、無目的的異常運動，見于錐體外系統(tǒng)病變痙攣發(fā)作：肌肉陣發(fā)性不自主收縮，可見于限局性癲癇和

30、癲癇大發(fā)作。震顫：為主動肌和拮抗肌交替收縮的節(jié)律性擺動樣動作。分為生理性震顫和病理性震顫，后者常見于PD。舞蹈樣運動：常見于風(fēng)濕性舞蹈病。手足徐動癥：如肝豆、腦癱患者。扭轉(zhuǎn)痙攣：如遺傳病、酚噻嗪類藥物反應(yīng)等。偏身投擲運動：多為對側(cè)丘腦底核損害。抽動癥（tics）：如兒童抽動-穢語綜合征。,,共濟失調(diào) 運動時動作笨拙而不協(xié)調(diào)，正常的隨意運動是在大腦皮質(zhì)、基底節(jié)、前庭系統(tǒng)、深感覺和小腦共同參與下完成的。小腦性共濟失調(diào)：站

31、立不穩(wěn)、闊基步、醉漢步態(tài) 常伴有肌張力低、眼球震顫和構(gòu)音障礙感覺性共濟失調(diào)：深感覺傳導(dǎo)路徑損害、關(guān)節(jié)位置 覺、振動覺障礙，行走時有踩棉花感覺， 視覺輔助時癥狀減輕前庭性共濟失調(diào)額葉性共濟失調(diào),第三節(jié) 感覺系統(tǒng),學(xué)習(xí)過程：病損部位→感覺障礙類型診斷過程：感覺障礙類型→病損部位,一、定義及分類,感覺是作用于各個感受器的各種形式

32、刺激在人腦中的直接反映。一般感覺： ①淺感覺：觸覺、痛覺、溫度覺。 ②深感覺：運動覺、位置覺、振動覺。 ③復(fù)合感覺（皮質(zhì)感覺）：實體覺、圖形覺、定位覺、兩點辨別覺、重量覺等。特殊感覺：如視覺、聽覺、嗅覺、味覺。,二感覺的傳導(dǎo)通路,三、階段性感覺支配,每一皮節(jié)均由3個相鄰的神經(jīng)根重疊支配，故脊髓損傷的上界應(yīng)比感覺障礙平面高1個階段。人體的階段性支配現(xiàn)象在胸段最明顯，具有定位診斷價值。T4：

33、 乳頭水平T6： 劍突水平T8： 肋緣水平T10： 臍平T12-L1： 腹股溝,四、髓內(nèi)感覺傳導(dǎo)束的排列,側(cè)索：包括脊髓丘腦束（淺感覺）和皮質(zhì)脊髓束（運動） 內(nèi)→外： C → T → L → S后索（深感覺）： 內(nèi)→外： S → L → T → C,五、感覺障礙分類,根據(jù)病變性質(zhì)，感覺障礙可分為兩類：抑制性癥狀刺激性癥狀,,刺激性癥狀：感覺路徑受到刺

34、激或興奮性增高①感覺過敏 輕微刺激引起強烈疼痛②感覺倒錯 對刺激的感覺錯誤③感覺過度 在感覺障礙的基礎(chǔ)上，刺激閾值增高或 反應(yīng)時間延長④感覺異常 無外界刺激而產(chǎn)生異常感覺⑤疼痛 感覺纖維受刺激 疼痛分為：①局部疼痛；②放射性疼痛；③擴散性疼痛；④牽涉痛；⑤灼性神經(jīng)痛；⑥中樞痛。,,抑制性癥狀 感覺徑路受破壞出現(xiàn)的感覺減退或消失感覺減退

35、感覺缺失 ①完全性感覺缺失 ②分離性感覺障礙,六、感覺障礙的定位診斷,六、感覺障礙的定位診斷,感覺運動障礙小結(jié),內(nèi)囊型：“三偏”綜合征：偏癱、偏身感覺障礙、偏盲。腦干型：交叉型癱瘓、交叉型感覺障礙。脊髓半切損害(Brown-Sequard syndrome)：脊髓損害平面以下同側(cè)深感覺障礙、癱瘓；對側(cè)淺感覺障礙。末梢型：末梢型感覺障礙、末梢型癱瘓。,第四節(jié) 反射系統(tǒng),定義：是機

36、體對外界刺激的不自主反應(yīng)，是最簡單和最基本的神經(jīng)活動。反射?。焊惺芷?、傳入神經(jīng)、中間神經(jīng)元（聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元）、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器。反射弧中任何一處中斷均可引起反射消失，且反射弧的活動受高級中樞的抑制或易化。可通過反射的改變判斷損害部位。反射檢查時要兩側(cè)比較，一側(cè)或單個反射消失、減弱或增強意義更大，反射的普遍性消失、減弱或增強不一定是神經(jīng)系統(tǒng)受損的表現(xiàn)。,一、淺反射,定義：刺激皮膚、角膜、粘膜引起的肌肉迅速收縮反應(yīng)。包括：角膜反射、咽反

37、射、腹壁反射、提睪反射、肛門反射、跖反射。上、下運動神經(jīng)元癱瘓均可出現(xiàn)淺反射減弱或消失；錐體束損害側(cè)的腹壁反射可暫時減弱或消失。麻醉、深睡、昏迷、1歲內(nèi)嬰兒淺反射也可消失。,二、深反射,定義：肌肉受突然牽張后所產(chǎn)生的迅速收縮反應(yīng)，是刺激肌腱和骨膜的本體感受器所引起的反射，又稱腱反射。上肢：肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射。下肢：膝反射、踝反射（跟腱反射）。描述：腱反射亢進、活躍、正常、減弱、消失。腱反射亢進或活躍為上運動神

38、經(jīng)元損害的重要體征；消失或減弱為下運動神經(jīng)元損害的重要體征。腱反射變化也可受生理情況、藥物、肌肉或神經(jīng)肌肉接頭處病變、全身疾患等影響。,三、病理反射,定義：是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后出現(xiàn)的異常反射。1歲內(nèi)嬰兒、錐體束受損時可出現(xiàn)。Babinski征是最重要的病理征，是錐體束受損的特征性反射。其它等位征有：Chaddock征、Oppenheim征、Gondon征等。脊髓自動反射：脊髓完全橫貫性損害時，刺激下肢任何部位均可出現(xiàn)雙側(cè)Babins

39、ki征和雙下肢回縮。脊髓總體反射：自動反射反應(yīng)強烈時，可合并大小便排空、舉陽、射精、下肢出汗、豎毛、皮膚發(fā)紅等。,第五節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)各部位 損害的表現(xiàn)及定位,一、大腦半球,結(jié)構(gòu)：大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底核、側(cè)腦室。大腦皮質(zhì)包括：額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉。功能：CNS發(fā)展上最新、最高級、最完善的部分。大腦半球的功能為對稱性又非完全對稱。大腦皮質(zhì)各部在整體功能的基礎(chǔ)上各有其獨特的生理作用。,（一）額　葉,額葉前部受損以精神

40、障礙為主；額橋束受損可產(chǎn)生對側(cè)肢體共濟失調(diào)；額中回后部有側(cè)視中樞，可出現(xiàn)同向凝視或斜視；額葉后部受損可出現(xiàn)對側(cè)上肢強握與摸索反射；中央前回破壞性病灶可出現(xiàn)單癱，刺激性病灶可出現(xiàn)Jackson癲癇；旁中央小葉損害可出現(xiàn)痙攣性截癱、尿儲留和感覺障礙；一側(cè)額葉底部病變可出現(xiàn)Froster-Kenndey綜合征；優(yōu)勢半球額下回后部受損可有運動性失語，額中回后部受損可出現(xiàn)書寫不能。,（二）顳　葉,一側(cè)顳葉（右側(cè)）局部病變癥狀輕微，稱

41、為“靜區(qū)”；顳葉前部病變可出現(xiàn)顳葉癲癇（溝回發(fā)作、復(fù)雜部分性發(fā)作）；視輻射受損可有兩眼對側(cè)視野同向上象限性盲；優(yōu)勢半球（左側(cè)）顳上回后部受損可有感覺性失語，顳中、下回后部受損可有命名性失語；兩側(cè)顳葉受損可出現(xiàn)嚴重的記憶障礙。,（三）頂　葉,中央后回受損以感覺障礙為主，可出現(xiàn)對側(cè)局限性感覺性癲癇發(fā)作、皮質(zhì)感覺障礙（精細感覺障礙）；優(yōu)勢半球角回受損可有Gerstmann綜合征；右側(cè)頂葉鄰近角回、緣上回損害可出現(xiàn)自體認識不能、病覺缺

42、失，均為體象障礙；一側(cè)頂葉病變可出現(xiàn)觸覺忽略；頂葉占位性病變影響視輻射，可有對側(cè)同向下象限盲。,（四）枕　葉,視覺中樞為枕葉中圍繞矩狀裂的皮質(zhì)，枕葉病變主要產(chǎn)生視覺障礙；一側(cè)視中樞病變可有偏盲，但黃斑回避、光反射存在；視中樞刺激性病變可出現(xiàn)視覺發(fā)作，視中樞周圍視覺聯(lián)絡(luò)區(qū)的刺激性病變可出現(xiàn)視幻覺發(fā)作；左側(cè)頂枕葉區(qū)病變可有視覺失認，對顏色、面容、圖形失去辨認能力，出現(xiàn)對側(cè)視野中物體的視覺忽略。,（五）島葉與邊緣葉,島葉功能與內(nèi)臟感

43、覺和運動有關(guān)，刺激時可引起內(nèi)臟運動和感覺，如唾液增加、吞咽、呃逆、胃腸蠕動、惡心、飽脹感等；邊緣葉包括隔區(qū)、扣帶回、海馬旁回、海馬、齒狀回等，參與內(nèi)臟與精神活動，損害時出現(xiàn)情緒改變、記憶喪失、意識障礙、幻覺、行為異常、智能減退等精神癥狀。,二、內(nèi)　囊,內(nèi)囊由白質(zhì)纖維構(gòu)成，位于尾狀核、丘腦、豆狀核之間；結(jié)構(gòu)上分為：內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊后肢、內(nèi)囊膝部；內(nèi)囊為腦出血和腦梗死的好發(fā)部位；一側(cè)內(nèi)囊區(qū)病變可出現(xiàn)對側(cè)肢體“三偏綜合征”。,三、基底核

44、（見錐體外系部分）四、間腦（丘腦、下丘腦、上丘腦、底丘腦） (自學(xué)內(nèi)容),五、腦　干,腦干病變的臨床特點：交叉性麻痹或交叉性感覺障礙，即病變同側(cè)的周圍性腦神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體中樞性癱瘓；病變同側(cè)面部感覺障礙和對側(cè)肢體偏身感覺障礙。腦干損害的定位是根據(jù)腦神經(jīng)的平面來決定。,五、腦　干,延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg syndrome):小腦后下動脈綜合征，常見小腦后下動脈閉塞或部分阻塞所致。主要表現(xiàn)：眩暈、眼震，延髓麻痹，交叉性

45、感覺障礙，同側(cè)肢體共濟失調(diào)，同側(cè)Horner綜合征。,五、腦　干,腦橋腹外側(cè)綜合征（Millard-Gubler syndrome）：由小腦前下動脈阻塞造成，主要表現(xiàn)為患側(cè)眼球不能外展、周圍性面癱及對側(cè)中樞性偏癱，也可出現(xiàn)對側(cè)偏身感覺障礙。中腦腹側(cè)部綜合征，又稱大腦腳綜合征(Weber syndrome)：大腦腳底損害，影響錐體束及動眼神經(jīng)，主要表現(xiàn)為患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹和對側(cè)中樞性偏癱。,六、小　腦,小腦功能：保持身體平衡，控制姿勢和步

46、態(tài)，調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)動作的準確性；小腦半球損害可出現(xiàn)同側(cè)肢體的共濟失調(diào)，小腦蚓部損害可出現(xiàn)軀干的共濟失調(diào)。,七、脊　髓,脊髓是中樞神經(jīng)的低級部分，是軀干和四肢的初級反射中樞；主要功能為溝通周圍神經(jīng)和大腦的聯(lián)系，正常脊髓的活動總是在大腦的控制下完成的；脊髓損害的定位診斷詳見脊髓部分。,第三章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史采集和體格檢查,,第一節(jié) 病史采集 第二節(jié) 神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查 第三節(jié) 意識障礙 第四節(jié) 言語障礙、失用癥

47、及失認癥,第三節(jié) 意識障礙,,意識障礙定義,意識 是指個體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互聯(lián)系的確認。包括: ①覺醒狀態(tài)：即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)；② 意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括感知、思維、記憶、注意、智能、情感和意志活動等。意識障礙是指上述能力的減退或消失。,Maintaining of consciousness意識維持,internal sensory 內(nèi)感覺沖動,external senso

48、ry 外感覺沖動,,Brainstem reticular formation 腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),,Thalamus 丘 腦,,,,,Cerebral hemispheres,,大 腦 皮 層,意識障礙的解剖與生理基礎(chǔ),,,覺醒水平障礙：由上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)和大 腦皮質(zhì)的廣泛損害造成意識內(nèi)容變化：主要由大

49、腦皮質(zhì)病變造成,意識障礙的分類,覺醒障礙 意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙 特殊類型的意識障礙,一 覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制 ),嗜睡 病理性思睡，持續(xù)睡眠；可被喚醒，并能正確回 答問題，做出各種反應(yīng)；刺激除去后又再入睡昏睡 一般外界刺激不能使其覺醒，強刺激可被喚醒， 但很快入睡；醒時回答問題模糊或答非所問昏迷

50、意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周 期，任何刺激不能使意識障礙程度減輕或轉(zhuǎn)為清 醒，分 為三階段： --淺昏迷：睜眼反射消失，無自發(fā)言語和有目的活動； 對疼痛刺激有反應(yīng)，腦干反射存在 --中度昏迷：劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱， 瞳孔反射遲頓，眼球無轉(zhuǎn)動

51、 --深昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，眼球 固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征不平穩(wěn),二 意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙,意識模糊： 注意力缺陷，定向力障礙多不嚴重（時間定 向障礙相對嚴重），情感淡漠、嗜睡，隨意運 動減少，言語不連貫。譫妄狀態(tài)： 注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻 覺，躁動不安、言語雜亂、焦慮、恐懼，多伴 有覺醒-睡眠周期紊亂，

52、可間歇性嗜睡。病情呈 波動性，夜間加重，白天減輕,三 以意識范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙,朦朧狀態(tài) 意識范圍縮小，同時伴有意識清晰 度降低。 常突然發(fā)生，經(jīng)過短暫，病人意識狹窄，定向障礙， 對周圍個別事物經(jīng)常歪曲，可出現(xiàn)妄想、恐怖性視幻 覺與激烈的情感，如恐懼、憤怒等。意識恢復(fù)后不能 回憶,或只能作片段回憶。多見于癲癇和癔癥 漫游性自動癥

53、 是意識朦朧狀態(tài)的特殊形式，以不具 有幻覺、妄想和情緒改變?yōu)樘攸c。通常持續(xù)時間較 短，突發(fā)突止；清醒后不能回憶。多見于癲癇和癔癥,四 特殊類型的意識障礙,最低意識狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)植物狀態(tài),最低意識狀態(tài),是一種嚴重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的睜眼和覺醒—睡眠周期。,去大腦皮質(zhì)狀態(tài),大腦皮質(zhì)廣

54、泛損害導(dǎo)致皮質(zhì)功能喪失，而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的功能仍然存在。 表現(xiàn)為： ①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球轉(zhuǎn)動； ②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體 活動； ③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射； ④存在睡眠－覺醒周期，但時間紊亂； ⑤缺乏情感反應(yīng)； ⑥四肢腱反射亢進，病理反射陽性； ⑦雙前臂屈曲和內(nèi)收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直，

55、 足跖屈,植物狀態(tài),１，有反射性或自發(fā)性睜眼，但對自身和周圍環(huán)境的存在缺乏認知能力２，呼之不應(yīng)，不能與外界交流３，哭笑和皺眉蹙額變化無常，與相應(yīng)刺激沒有關(guān)系４，存在睡眠－覺醒周期５，腦干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔對光反射、頭眼反射、強握反射和腱反射均存在。大小便失禁６，沒有自主動作、模仿動作以及刺激后的躲避行為 持續(xù)性植物狀態(tài)是指腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12月以上，非外傷性病因?qū)е碌闹参锍掷m(xù)狀態(tài)持續(xù)3月以上,第四

56、節(jié) 言語障礙、失用癥及失認癥,失語癥和構(gòu)音障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見的語言和言語障礙形式，分析其表現(xiàn)特點有助于定位診斷，對某些疾病還有助于定性診斷。 失用癥或是失認癥單獨發(fā)生很少見，多數(shù)患者同時伴有失語癥。,一 失語癥,是指意識清楚情況下，由于大腦優(yōu)勢半球語言中樞的病變導(dǎo)致的語言表達或理解障礙,一 失語癥,分類運動性失語 又稱Broca失語。能理解他人言語，發(fā)音和構(gòu)音正常，但言語產(chǎn)生困難，或不能言語，或用

57、詞錯誤，或不能說出連貫的句子。優(yōu)勢半球額下回后部病變感覺性失語 又稱Wernicke失語。聽力正常，但不能理解他人和自己的言語。自己的言語盡管流利，但缺乏邏輯，讓人難以理解。優(yōu)勢半球顳上回后部病變命名性失語 對語言的理解正常，自發(fā)言語和言語的復(fù)述較流利，但對物體的命名發(fā)生障礙。優(yōu)勢半球顳中回后部病變失寫癥 手部運動功能正常，但喪失書寫的能力，或?qū)懗龅膬?nèi)容存在詞匯、語義和語法方面的錯誤。優(yōu)勢半球額中回病變失讀癥 視力

58、正常，但不能辨識書面文字，不能理解文字意義。優(yōu)勢半球頂葉角回病變,二 構(gòu)音障礙,是和發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)、周圍神經(jīng)或肌肉疾病導(dǎo)致的一類言語障礙的總稱,二 構(gòu)音障礙,不同部位病變導(dǎo)致構(gòu)音障礙特點： 上運動神經(jīng)元損害 單側(cè)皮質(zhì)延髓束病變：對側(cè)中樞性面癱和舌癱， 表現(xiàn)輔音部分不清晰，發(fā)音和語音共鳴正常 雙側(cè)皮質(zhì)延髓束病變：假性球麻痹，表現(xiàn)說話 帶鼻音、聲音嘶啞和言語緩

59、慢。伴有吞咽困難、 飲水嗆咳、咽反射亢進和強迫性哭笑等 基底節(jié)病變 構(gòu)音緩慢而含糊，聲調(diào)低沉，發(fā)音單調(diào)，口吃樣 重復(fù)言語,二 構(gòu)音障礙,小腦病變 構(gòu)音含糊，音節(jié)緩慢拖長，聲音強弱不等甚至呈 爆發(fā)樣，言語不連貫，呈吟詩樣或分節(jié)樣，又稱 共濟失調(diào)性構(gòu)音障礙 下運動神經(jīng)元損害 支配發(fā)音和構(gòu)音器官肌肉的腦神經(jīng)核和（或）腦

60、 神經(jīng)、以及司呼吸機的脊神經(jīng)病變，可造成遲緩 性構(gòu)音障礙，表現(xiàn)發(fā)音費力和聲音強度減弱 肌肉病變 表現(xiàn)類似下運動神經(jīng)元損害，按原發(fā)病不同伴隨 其他相應(yīng)的臨床癥狀,三 失用癥,指在意識清楚、無感覺和運動功能障礙或其不足以影響相關(guān)活動的情況下，患者喪失完成有目的復(fù)雜活動的能力,三 失用癥,分類 肢體運動失用 優(yōu)勢半球頂葉下部病變。不能完成有目的的復(fù)雜動作，執(zhí)行指令、模仿和

61、自發(fā)動作均受影響，多見于上肢 觀念性失用 優(yōu)勢半球頂葉較廣泛損害。能夠完成復(fù)雜行為中的單一或分解動作，但不能把各分解動作按邏輯順序有機結(jié)合構(gòu)成完整行為 結(jié)構(gòu)性失用 兩側(cè)半球頂、枕葉交界部位病變。無個別動作的失用，也能理解空間排列的位置關(guān)系，但涉及空間結(jié)構(gòu)關(guān)系的復(fù)雜行為能力受到損害 穿衣失用 非優(yōu)勢半球頂葉病變。不能正確的穿衣褲，衣褲的內(nèi)外不分，穿衣袖 困難,四 失認癥,指患者在

62、意識清楚、基本感知功能正常的情況下，不能通過特定感覺辨識以往熟悉的物體,四 失認癥,分類視覺失認 視力能夠看到物體，但不能辨認視覺對象。見 于枕葉病變聽覺失認 聽力能夠聞及，但不能辨別原來熟悉的東西。 見于兩側(cè)聽覺聯(lián)絡(luò)皮質(zhì)、顳上回中部或優(yōu)勢側(cè) 半球顳葉皮質(zhì)下白質(zhì)病變觸覺失認 觸壓覺、溫度覺和本體覺正常，但不能通過觸

63、 摸辨認原來熟悉的物體。見于兩側(cè)半球頂葉角 回和緣上回病變體像障礙 基本感知功能正常，但對自己身體部位的存在、空 間位置和各部分之間的關(guān)系認知障礙。見于非優(yōu) 勢側(cè)半球頂葉病變,第四章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的輔助檢查第五章 神經(jīng)心理學(xué)檢查 (自學(xué)內(nèi)容),第六章 神經(jīng)系統(tǒng)疾

64、病的診斷原則,神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷,確立診斷的三步驟：收集資料、定位診斷、定性診斷。定位診斷（解剖診斷）：根據(jù)病人的癥狀、體征等臨床資料提供的線索，確定神經(jīng)系統(tǒng)疾病損害的部位。定性診斷（病理、病因診斷）：根據(jù)病人主要癥狀、體征的發(fā)展變化，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查，對疾病性質(zhì)做出正確的判斷。,一、收集資料,病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查是收集資料的三個主要環(huán)節(jié)。病史采集：抓住主訴，注意過程，強調(diào)真實、系統(tǒng)、完整。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：定

65、位診斷的關(guān)鍵。強調(diào)有計劃有步驟進行，既要全面、系統(tǒng)，又要快捷、突出重點。輔助檢查：確診的重要手段。既要根據(jù)診斷技術(shù)的特點，也要考慮病人的承受能力。,二、定位診斷,定位診斷是依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)的解剖、生理和病理知識，對疾病損害的部位作出診斷。首先應(yīng)確定病變損害水平。要明確病變空間分布：局灶性、多灶性、彌散性、系統(tǒng)性。定位診斷通常遵循“一元論”的原則。要高度重視首發(fā)癥狀，可能提示病變的主要部位，有時還可指示病變的性質(zhì)。,二、定位診斷,肌

66、肉病變：常見癥狀和體征，無力、萎縮、觸痛、假性肥大等，常無感覺障礙。周圍神經(jīng)病變：相應(yīng)支配區(qū)的感覺、運動、自主神經(jīng)癥狀；癥狀體征不盡相同；多發(fā)性神經(jīng)病為四肢遠端對稱性感覺、運動和自主神經(jīng)功能障礙。,二、定位診斷,脊髓病變：橫貫性損害表現(xiàn)為四肢癱或截癱，傳導(dǎo)束性感覺障礙，大小便功能障礙；半切損害為Brown-Sequard綜合征；脊髓的系統(tǒng)性損害；節(jié)段性感覺障礙。腦干病變：一側(cè)損害為交叉性運動-感覺障礙；雙側(cè)損害為兩側(cè)腦神經(jīng)、錐體束和

67、感覺傳導(dǎo)束受損的癥狀。,二、定位診斷,小腦病變：共濟失調(diào)、眼球震顫、構(gòu)音障礙、肌張力障礙。大腦半球病變：一側(cè)病變常有病灶對側(cè)中樞性面癱、舌癱、偏癱和偏身感覺障礙等。深部基底核損害有運動障礙，如運動減少、運動增多或共濟失調(diào)等。彌漫性損害常有意識障礙、精神癥狀、驚厥、肢體癱瘓和感覺障礙等。,二、定位診斷,額葉病變：強握反射、運動性失語、失寫、精神癥狀和癲癇發(fā)作等。頂葉病變：感覺障礙、失讀、失用等。顳葉病變：象限偏盲、感覺性失語、鉤回發(fā)

68、作等。枕葉病變：視野缺損、有視覺先兆的癲癇發(fā)作等。,三、定性診斷,定性診斷的目的是確定疾病的病因和病理。不同類型的疾病有著各自不同的演變規(guī)律，依據(jù)病人主要癥狀的發(fā)展變化，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)檢查和輔助檢查結(jié)果，能夠正確判斷疾病的性質(zhì)。對發(fā)病不典型，病因不明確的疑難重癥病例，暫時不能作出明確的定性診斷者，應(yīng)繼續(xù)收集證據(jù)，追蹤觀察。,三、定性診斷,感染性疾病：急性或亞急性起?。蝗砀腥镜陌Y狀和體征；神經(jīng)系統(tǒng)癥狀彌散，可有腦、腦膜、脊髓損害等；