瀘州生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表

1、1瀘州市生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表瀘州市生育保險(xiǎn)待遇申領(lǐng)表申報(bào)單報(bào)單位（蓋章）：位（蓋章）：填報(bào)日期：申領(lǐng)人姓名人姓名身份身份證號(hào)碼性別醫(yī)院名稱醫(yī)院名稱入院日期入院日期出院日期出院日期生育（手生育（手術(shù)）日期日期診斷結(jié)論結(jié)論準(zhǔn)生準(zhǔn)生證號(hào)碼申報(bào)金額票據(jù)票據(jù)張數(shù)申領(lǐng)項(xiàng)目1、醫(yī)療費(fèi)2、生育醫(yī)療補(bǔ)貼費(fèi)3、生育津貼4、其他（備注：在申領(lǐng)項(xiàng)目后劃“√”）單位經(jīng)辦人簽字：電話：申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)提供的資料申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇應(yīng)提供的資料1.本人身份證、結(jié)婚證（限

2、計(jì)劃生育手術(shù)用）原件、復(fù)印件；2.計(jì)劃生育證明（即準(zhǔn)生證）原件、復(fù)印件；3.嬰兒出生醫(yī)學(xué)證明原件、復(fù)印件；4.出院證（診斷證明）、門診住院費(fèi)發(fā)票、住院明細(xì)表、檢查報(bào)告單原件；5.若女方無工作單位由男方申領(lǐng)生育保險(xiǎn)待遇的另填寫《瀘州市參加生育保險(xiǎn)3瀘州市生育保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育申請(qǐng)表瀘州市生育保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育申請(qǐng)表申報(bào)單位：申請(qǐng)人姓名身份證號(hào)碼性別單位名稱申請(qǐng)日期（擬）就醫(yī)醫(yī)院情況醫(yī)院名稱所屬行政區(qū)域省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）本地非定點(diǎn)