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1、事業(yè)單位、民間非營利組織工工傷保險待遇申領(lǐng)表附件1單位全稱(蓋章)單位性質(zhì)自收自支□差額撥款□全額撥款□工傷職工姓名性別男□女□出生年月身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼事故發(fā)生或初次診斷職業(yè)病時間年月日工亡時間年月日參加工傷保險起始時間年月工傷認定決定書編號勞動能力鑒定結(jié)論通知書編號勞動能力鑒定結(jié)論作出時間年月勞動能力鑒定結(jié)論申領(lǐng)工傷醫(yī)療費用金額報銷輔助器類別因工死亡職工供養(yǎng)親屬情況姓名身份證號碼供養(yǎng)關(guān)系是否孤寡老人或孤兒現(xiàn)居住地址聯(lián)
2、系電話隨附材料:1、2、3、4、5、6、7、8、單位聯(lián)系人:單位聯(lián)系人電話:事業(yè)單位、民間非營利組織工工傷保險待遇申領(lǐng)表附件1單位全稱(蓋章)單位性質(zhì)自收自支□差額撥款□全額撥款□工傷職工姓名性別男□女□出生年月身份證號碼家庭住址聯(lián)系電話郵政編碼事故發(fā)生或初次診斷職業(yè)病時間年月日工亡時間年月日參加工傷保險起始時間年月工傷認定決定書編號勞動能力鑒定結(jié)論通知書編號勞動能力鑒定結(jié)論作出時間年月勞動能力鑒定結(jié)論申領(lǐng)工傷醫(yī)療費用金額報銷輔助器類別
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