醫(yī)療器械臨床試驗立項申請表

1、邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院臨床試驗機構醫(yī)療器械臨床試驗立項申請表醫(yī)療器械臨床試驗立項申請表受理號（機構填寫）：遞交日期：年月日項目名稱注冊分類規(guī)格型號CFDA批件號（如需要）批準時間試驗設計□對照□非對照□隨機□非隨機□雙盲□單盲□非盲□其他：試驗器械試劑試驗藥生產企業(yè)對照器械試劑對照藥生產企業(yè)臨床適應癥是否多中心組長單位協(xié)調研究者聯(lián)系電話總樣本量本中心承擔病例數(shù)申辦方申辦方聯(lián)系人聯(lián)系電話CROCRA聯(lián)系電話承擔專業(yè)科室主要研究者

2、聯(lián)系電話科室目前在研項目數(shù)研究團隊附后科室主要研究者意見簽名：年月日中心辦主任意見簽名：年月日機構副主任意見簽名：年月日機構主任意見簽名：年月日邢臺醫(yī)學高等專科學校第二附屬醫(yī)院臨床試驗機構注：本文書一式二份，機構辦公室與申請人各一份，申請人據(jù)此作為受理回執(zhí)。附件：附件：醫(yī)療器械臨床試驗研究團隊成員表醫(yī)療器械臨床試驗研究團隊成員表項目名稱：研究成員及分工姓名研究分工科室職稱是否參加過GCP培訓簽名主要研究者簽字確認：備注：（本表格一式兩份