髂靜脈支架的選擇和支架定位

1、,,髂靜脈支架的選擇和支架定位,介入治療科 曹文東,髂靜脈狹窄，包括Cockett綜合癥、PTS、腫瘤壓迫等疾病。其中最主要的是Cockett綜合癥。,髂靜脈卡壓綜合征：髂動(dòng)脈卡壓髂靜脈。,髂靜脈狹窄,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,臨床癥狀,干預(yù)指征,干預(yù)目的：緩解、改善下肢水腫、疼痛、靜脈跛行、潰瘍等癥狀，改善生活質(zhì)量。預(yù)防下肢DVT,治療指征臨床表現(xiàn): C3以上， 下肢腫痛、嚴(yán)重靜脈曲張、色

2、素沉著、潰瘍 -------必備的條件影像學(xué)表現(xiàn)： 髂靜脈狹窄>50% 側(cè)枝血管大量開放,治療方法,治療方法,2014《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療的中國專家共識(shí)》,2014《CIRSE Standards of Practice Guidelines on Iliocaval Stenting》,,,非血栓性 髂壓的治療建議,治療方法,《深靜脈血栓形成的診斷與治療指南（第2版）》,《下肢深靜脈

3、血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識(shí)》,,,血栓性 髂壓的治療建議,治療方式選擇中：無論是非血栓性還是合并急性DVT的髂壓，介入手術(shù)作為治療首選，介入術(shù)中，不建議單純球囊擴(kuò)張。 動(dòng)脈椎體鉗夾的解剖位置，單純球囊擴(kuò)張并不能改變其特殊的解剖位置球囊擴(kuò)張粘連帶撕裂后的腔內(nèi)懸浮，引發(fā)急性血栓 對(duì)于髂股靜脈狹窄、閉塞單純球囊擴(kuò)張后，局部勢(shì)必會(huì)再狹窄，故主張球擴(kuò)后必需置入支架- - -盧瑟夫《血管外科學(xué)》第7版,治療方法,支架選擇,支架選

4、擇,支架定位方式,單邊支架植入:下腔開口的定位,支架定位方式,單邊支架植入：過多突入下腔影響血流,2015年李曉強(qiáng)教授報(bào)道，單邊支架進(jìn)入IVC占7-10%， 導(dǎo)致對(duì)側(cè)髂靜脈血栓發(fā)生率為 15%國外報(bào)道，單邊支架突入下腔過多對(duì)側(cè)血栓發(fā)生率為9%,*2015 中國靜脈外科論壇 J Vasc Surg: Venous and Lym Dis 2014;2:253-9,,,單邊支架突入下腔過多可能存在其他的問題 1.單

5、邊支架伸入并懸浮于下腔靜脈內(nèi)，受對(duì)側(cè)血流長期沖刷，不穩(wěn)固。 2.單邊支架貼壁不良，增加支架內(nèi)血栓形成。（對(duì)吻支架，擴(kuò)張相對(duì)充分，支架變形程度較少，貼壁程度更好，支架內(nèi)血栓的發(fā)生減少）。 3.單邊支架是否可能導(dǎo)致腸瘺？,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,支架定位方式,支

6、架定位方式,專家共識(shí)和指南建議單邊支架植入：控制突入下腔長度,對(duì)于累及髂-下腔壓迫，支架過病變突入下腔的長度問題，專家一致認(rèn)為應(yīng)根據(jù)支架的特性，保證支架對(duì)病變覆蓋的情況下，控制突入下腔的長度，盡可能做到越少越好。2014 CIRSE Guideline建議使用定位性能更佳的激光雕刻支架突入下腔~1 cm，避免遮擋對(duì)側(cè)的血流,*2015 中國靜脈外科論壇 Andreas H, et.al CIRSE Standards of Pra

7、ctice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897,,<1cm,術(shù)前造影，可見左髂總靜脈開口明顯壓迫，充盈缺損影響特征，伴隨大量側(cè)枝開放,Atlas 12*40mm 球囊擴(kuò)張,球囊擴(kuò)張后，彈性回縮明顯,E-Luminexx 14*60 mm支架植入后突入下腔 0.5cm,本中心經(jīng)驗(yàn)：常規(guī)采用激光雕刻型支架，嚴(yán)格控

8、制突入下腔0.5-1 cm,支架定位方式,,,一些特殊的壓迫： 髂總靜脈開口處的狹窄； 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓； 下腔靜脈受到卡壓； 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過大。,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,支架定位方式,病例,女性，58歲，

9、左下肢DVT介入溶栓后發(fā)現(xiàn)左下肢髂靜脈卡壓閉塞，球擴(kuò)后，由于病變位于分叉處，置入12-10 E-luminexx一枚，過病變突入下腔0.5 CM，并12-4球囊后擴(kuò)，依然可見對(duì)對(duì)側(cè)的遮蓋,Side by side 人字形,X-Cross,對(duì)吻支架植入,對(duì)吻支架定位方式,對(duì)吻支架植入,組合,倒Y 形-入,開窗,對(duì)吻支架定位方式,對(duì)吻支架植入,靜脈壓力低、流速慢避免對(duì)側(cè)支架遮蓋形成亂流，降低血栓風(fēng)險(xiǎn),對(duì)吻支架定位方式,,,Kissing指

10、征： 髂總靜脈開口處的狹窄； 雙側(cè)髂靜脈均受到卡壓； 下腔靜脈受到卡壓； 左側(cè)髂靜脈匯入下腔靜脈時(shí)角度過大。,,,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,對(duì)吻支架定位方式,,,對(duì)吻支架選擇 不改變血流方向，很少產(chǎn)生“渦流

11、”及“亂流”。 對(duì)吻方式中，我們推薦：Side by side。,,,Side by side 人字形,國外報(bào)道背靠背的“人”字形Kissing的通暢率最高，在介入干預(yù)率最低(Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66),山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,

12、對(duì)吻支架定位方式,,,,,,,,如何保證“人”字形Kissing：1. 雙側(cè)股靜脈穿刺，預(yù)置加硬導(dǎo)絲；2. 選擇激光雕刻開環(huán)支架，避免支架相互滑動(dòng) 3. 支架平齊，不能交叉；4. 支架伸入下腔靜脈內(nèi)小于3cm；5. 同時(shí)釋放。,,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,對(duì)吻支架定位方式,女，59歲，Cockett

13、綜合癥患者。癥狀：左下肢腫脹伴色素沉著。造影：左腰升靜脈擴(kuò)張。治療:球擴(kuò)后，兩側(cè)分別植入巴德12-80支架各一枚（“對(duì)吻釋放”）。,病例一,,,男，57歲，Cockett綜合征患者。癥狀：左下肢色素沉著并潰瘍形成。造影：左髂靜脈閉塞，骶前靜脈叢、腰升靜脈擴(kuò)張。治療：球擴(kuò)后，雙側(cè)均植入巴德 12-100支架一枚（“對(duì)吻釋放”） 72天后潰瘍愈合，色素變淺。,病例二,,,女，42歲，Cockett綜合癥患者。癥狀：左下肢淺靜脈重度

14、曲張。造影：左腰升靜脈、骶前靜脈叢擴(kuò)張。治療:球擴(kuò)后，左側(cè)植入巴德12-100支架，右側(cè)植入巴德14-80一枚（“對(duì)吻釋放”）。,病例三,女性，47歲，左下肢DVT入院，介入溶栓48小時(shí)后滿意，左髂總靜脈起始部卡壓,病例4,置入14-10、12-10E-LUMINEXX對(duì)吻,病例4,0度、45度、90度造影，造影劑無滯留，雙側(cè)流速一致，看不同角度支架形態(tài),病例4,下腔靜脈、雙髂靜脈、雙股靜脈PTS，下肢癥狀重，潰瘍不愈,病例5,以股靜

15、脈粗大側(cè)枝為流入道，開通雙髂及下腔靜脈,病例5,對(duì)吻植入e.luminexx支架，血流恢復(fù)通暢術(shù)后患者癥狀明顯改善，潰瘍愈合,病例5,,2012-05至2016-03，我中心121例髂靜脈狹窄（包括Cockett、PTS、腫瘤壓迫等），髂靜脈支架植入145枚。其中“對(duì)吻支架”植入24人，共48枚。,表1：部分髂靜脈支架的使用統(tǒng)計(jì),資料,,表2：臨床癥狀及體征,資料,治療方法,第四步,術(shù)前及術(shù)后測(cè)量病變兩端壓力差及患肢周徑變化；

16、 術(shù)前后據(jù)CEAP分類法中臨床分級(jí)（C）變化和靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分VCSS（venous clinical severity score ） 評(píng)價(jià)術(shù)后臨床效果； 術(shù)后 3、6 、12、24個(gè)月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通暢情況。,隨訪方法,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,隨訪,采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS11.0，計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。,統(tǒng)計(jì)方法,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大

17、醫(yī)院 介入治療科,,技術(shù)成功率100%； 術(shù)后30天內(nèi)未出現(xiàn)死亡、心腦血管意外、支架移位、斷裂等重大并發(fā)癥； 支架植入前、后壓力差明顯降低、大、小腿周徑差顯著縮小。（見表3）,結(jié)果,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表3：支架植入前后壓力差、大、小腿周徑差比較,支架植入前后壓力差、大、小腿術(shù)前后周徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,,術(shù)后癥狀：對(duì)于髂靜

18、脈卡壓綜合癥的病人，判斷“CEAP分類和VCSS記分”均得以降級(jí)，肢體腫脹、曲張、色素沉著、慢性潰瘍等均有改善。（見表4，5）,結(jié)果,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表4：支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較,支架植入前后CEAP臨床分級(jí)分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,結(jié)果,表5：支架植入前后VCSS評(píng)分比較,支架植入前后VCSS臨床分級(jí)分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

19、（P＜0.001）。,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,髂靜脈支架3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月通暢率：100%、97.89%、93.68%、89.72%、84.21%.,結(jié)果,髂靜脈支架通暢率,48枚對(duì)吻支架3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月通暢率，為100%,結(jié)果,對(duì)吻支架通暢率,髂靜脈發(fā)病率及危害,討論,據(jù)最近國內(nèi)外的資料顯示：下肢靜脈性疾病中髂靜脈受壓綜合癥（IVCS）的發(fā)病率高達(dá)15%-55.6％[1, 2]

20、。 國內(nèi)外專家指出：近20多年來的研究證明：髂靜脈疾病，不僅發(fā)病率高，而且是繼發(fā)下肢靜脈曲張、深靜脈瓣膜關(guān)閉不全和 DVT的主要原因[3,4,5] 。,[1] . 王祥魁, 高涌. 左髂靜脈受壓綜合征介入治療的臨床分析[J]. 中華全科醫(yī)學(xué).2010, 8(3): 241-243. [2] . Lee KM, Park JK, Lim SH, Cho KR, Kim YH, Cheong SH. Ma

21、y-Thurner syndrome found incidentally after left femoral catheterization in a pediatric patient. Pediatr Blood Cancer. 2010 Dec 1;55(6):1191-4. [3] .王嘉桔、趙文光、王琦等．再論Cockett綜合征及對(duì)下肢主要靜脈疾病的再認(rèn)識(shí)［J］.中華普通外科雜志2006，21：903－

22、905． [4] .董國祥．應(yīng)重視髂靜脈壓迫綜合征的診斷和治療［J］．中國血管外科雜志電子版2012，4：1-4． [5]. Andreas H, et.al CIRSE Standards of Practice Guideline on Iliocaval Stenting. Cardiovasc Intervent Radiol (2014) 37:889–897,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介

23、入治療科,髂靜脈支架優(yōu)勢(shì),討論,大量的文獻(xiàn)報(bào)道： 對(duì)于髂靜脈阻塞性疾病，與外科手術(shù)、單純球囊擴(kuò)張術(shù)相比，髂靜脈支架植入術(shù)是一種更安全、損傷更小、效果更確切的處理方法，可以作為首選的治療方法。[9-12],[9] Raju S. Best management options for chronic iliac vein stenosis and occlusion. J Vasc Surg , 2013, 57: 113-

24、1169 [10] Neglen P, Hollis KC, Olivier J, et al. Stenting of the venous out-flow in chronic venous disease: long-term stent-related outcome, clinical, and hemodynamic result. J Vasc Surg, 2007, 46: 979-990.

25、 [11]鄧美香，金泳海，倪才方等. 植入支架治療惡性腫瘤壓迫致髂靜脈狹窄14例［J］. 介入放射學(xué)雜志，2014，23：118-121. [12 ] Raju S, Tackett P Jr, Neglen P. Reinterventions for nonocclusive ilio-femoral venous stent malfunctions. J Vasc Surg, 2009, 49: 511-5

26、18.,支架通暢率,討論,國內(nèi)研究： 多組資料的長期隨訪證明，髂靜脈支架植入后，遠(yuǎn)期通暢率在90%以上。[14-15] 國外研究： Mewissen 等[16] ：221例髂靜脈卡壓，99 例植入支架，術(shù)后1年通暢率74%； Raffini 等[17] ：髂靜脈支架植入 l12 例，2年通暢率為 69%；,［14］薛冠華，張紀(jì)蔚, 等，髂靜脈受壓綜合征的支架治療［J］. 中

27、國血管外科雜志:電子版，2014，6：19-22. [15] 李曉強(qiáng)，桑鴻飛, 戎建杰, 等，介入治療髂靜脈狹窄的遠(yuǎn)期療效觀察［J］. 中國血管外科雜志: 2012，2：20-23. [16] Mewissen MW, Seabrook GR, Meissner MH, et a1. Catheter-directed thrombolysis for lower extremity deep ven

28、ous thrombosis：repo of a national multicenter registry[J]. Radiology, 2011, 211(1):39-49. [17] Raffini L, Raybagkar D, Cahill AM, et al. May-Thurner syndrome (iliac vein compression) and thrombosis in adolesce

29、nts[J]. Pediatr BloodCancer, 2009, 47(6):834-838.,,支架置入髂靜脈1個(gè)月，可見支架內(nèi)皮化,,,,,,討論,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,Kissing支架通暢率報(bào)道,討論,Group DB “人”字形Group A “入”字形Group iY

30、 開窗,(Peter MD J Vasc Surg 2010;51:1457-66),,,支架置入后管理 充分抗凝： 術(shù)后靜脈泵入肝素 3 天， 后改口服華法林，療程為1年； 定期隨訪： 術(shù)后1、3、6、12、24個(gè)月隨訪，攝片觀察支架形態(tài)、位置，超聲檢查支架內(nèi)血流及通

31、暢情況。,,,討論,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIENCES SHANXI DAYI HOSPITAL,,根據(jù)解剖特點(diǎn)和支架定位要求選擇支架性能嚴(yán)格把握單邊支架和對(duì)吻支架適應(yīng)癥嚴(yán)謹(jǐn)、規(guī)范的操作流程合理、個(gè)體化的藥物治療科學(xué)的院后管理、隨訪,,,總結(jié),,,山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 介入治療科,SHANXI ACADEMY OF MEDICAL SCIE