超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能課件

1、超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)右心功能,西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 韓克,右心，一個(gè)被忽視的領(lǐng)域,1968-Fontan手術(shù)（將右心房與肺動(dòng)脈進(jìn)行連接）,右心室功能可有可無? RV研究是一個(gè)相對(duì)年輕的領(lǐng)域容量負(fù)荷過重（左向右分流的先天性心臟病，三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全……）壓力負(fù)荷過重 (PAH,PE,肺動(dòng)脈狹窄……),右心，一個(gè)很難去評(píng)價(jià)的領(lǐng)域,右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜, 其心腔呈一個(gè)不規(guī)則的幾何體, 流入道和流出道不在同一平面

2、, 且肌小梁粗大,心內(nèi)膜邊緣不規(guī)則，且右心室形態(tài)可因疾病發(fā)生改變； 右心室功能受多方面因素的影響, 如右室自身收縮能力、前后負(fù)荷的改變、左室收縮功能以及心包壓力等。,右心室結(jié)構(gòu),位于胸骨后、左心室的前方形態(tài)復(fù)雜，長軸切面呈三角形、短軸切面呈月牙形環(huán)繞左心室,RV structure,,評(píng)價(jià)右心功能不全的方法,放射性核素成像技術(shù)：較為準(zhǔn)確磁共振成像技術(shù)：最準(zhǔn)確，評(píng)價(jià)右室收縮功能的金標(biāo)準(zhǔn)多層螺旋CT：價(jià)格昂貴，有輻射且需要對(duì)比

3、劑超聲心動(dòng)圖技術(shù)：最方便，可重復(fù)性強(qiáng)右心導(dǎo)管技術(shù)：有創(chuàng),不適合常規(guī)檢查右室造影技術(shù)：有創(chuàng)，可重復(fù)性差,常用觀察右室的超聲切面,胸骨旁長軸切面,右室流入道切面,右室流出道切面,胸骨旁短軸切面,,心尖四腔切面,劍突下切面,右心室結(jié)構(gòu)正常值,SY Ho et al . Heart2006;92(Suppl I):i2-i13,,,,,,,,,右心結(jié)構(gòu)正常值,P. Lindqvist et al.European Journal of E

4、chocardiography 2008, 9:225–234R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography 2010,評(píng)價(jià)右室收縮功能的指標(biāo),右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF） 右室流出道縮短分?jǐn)?shù)（RVOT fs） 右室面積變化分?jǐn)?shù)(FAC) Tei指數(shù)：即心肌運(yùn)動(dòng)指數(shù)（MPI） 三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE) 三尖瓣環(huán)收縮期速度 等容收縮期加速度 應(yīng)變，應(yīng)變率實(shí)時(shí)

5、3D超聲,右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）,利用Simpson法描記心內(nèi)膜，測(cè)得的右室容積和射血分?jǐn)?shù)（假定右心室形態(tài)是橢圓形來計(jì)算）由于右心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，因此測(cè)定不夠準(zhǔn)確臨床上并不常用 正常值：61±7 % ＞40-45%,RVOTfs,與肺動(dòng)脈收縮壓、肺動(dòng)脈加速時(shí)間、TAPSE有良好的相關(guān)性 正常值：61±13%,Lindqvist P,et al. Eur J Echocardiogr 200

6、3;4:29-35,,右室面積變化分?jǐn)?shù),FAC=(舒張末面積-收縮末面積)/舒張末面積×100%FAC的正常值： 56±13 % 或 ＞40% 局限性:心尖小梁的形成影響心內(nèi)膜描記的準(zhǔn)確性,van den Bosch AE,.et al..Eur J Echocardiogr 2004;5:104-10,Tei指數(shù),Tei指數(shù)=(右室等容收縮時(shí)間+等容舒張時(shí)間)/肺動(dòng)脈射血時(shí)間 肺動(dòng)脈平均壓與右室Tei指數(shù)有

7、較好的相關(guān)性（r=0.46，P=0.01）,M.C.Vonk,et al . J Echocardiography 2007;8:317-321,三尖瓣環(huán)收縮期位移(TAPSE),與核素右室造影測(cè)得的RVEF 比較，發(fā)現(xiàn)兩者相關(guān)良好(r=0.92)TAPSE＞15mm提示右室收縮功能正常,＜8mm常伴有嚴(yán)重的右心功能障礙TAPSE的程度可大致地反應(yīng)RVEF%：5mm=20%EF，10mm=30%EF，15mm=40%EF，20mm=

8、50%EF,Urheim S, et al. Am J Cardiol 2005;96:1173-8Kjaergaard J,et al. Eur J Echocardiogr 2006;7:430-8Ueti OM,et al.Heart 2002;88:244-248,三尖瓣環(huán)收縮期速度,S波速度＜11.5cm/s預(yù)測(cè)RVEF＜45%的敏感性90%，特異性85% 在PAH患者中，S波＜9.5cm/s是預(yù)測(cè)RVEF＜40%的

9、最佳值,Tuller D, et al. Swiss Med Wkly 2005;135:461-8De Castro S, et al. Echocardiography 2008;25:289-93,等容收縮期加速度,IVA=峰值速度/加速時(shí)間正常值: 1.8±0.6m/s2可作為右室收縮能力的評(píng)判指標(biāo),Vogel M, Schmidt MR, Kristiansen SB, et al. Circulation

10、2002;105:1693-9,應(yīng)變和應(yīng)變率,應(yīng)變(strain，S)是指物體的形變，心肌應(yīng)變反映了張力作用下心肌發(fā)生變形的能力應(yīng)變率(strain rate，SR)是指單位時(shí)間內(nèi)的應(yīng)變，反映心肌發(fā)生變形的速度，即沿超聲聲束方向上單位長度的速度階差。排除了心臟整體移動(dòng)和周圍組織牽拉對(duì)心肌運(yùn)動(dòng)速度的影響，能更加準(zhǔn)確客觀地評(píng)價(jià)室壁運(yùn)動(dòng)和局部心肌功能,應(yīng)變和應(yīng)變率,肺高壓患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān) 可用于評(píng)價(jià)右心功能,Rajagopalan

11、 N, et al. Echocardiography 2008;25:706-11,Strain Imaging,2D speckle strain imaging,右室功能的正常值,R. Jurcut,et al .European Journal of Echocardiography ，2010,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,右室舒張功能的評(píng)估,三尖瓣血流頻譜三

12、尖瓣側(cè)壁瓣環(huán)TDI下腔靜脈內(nèi)徑與變化率右房內(nèi)徑等容舒張時(shí)間,總結(jié),右心室形態(tài)及結(jié)構(gòu)復(fù)雜,需多個(gè)切面觀察超聲心動(dòng)圖的價(jià)值不僅用于篩查肺動(dòng)脈高壓，對(duì)于右心功能不全病情評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估都具有重要意義TAPSE，右室Tei指數(shù)，三尖瓣環(huán)收縮期速度等指標(biāo)評(píng)價(jià)右心功能具有良好的相關(guān)性,超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓,肺動(dòng)脈高壓是指靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓超過25mmHg，或肺動(dòng)脈收縮壓超過30mmHg；輕度肺動(dòng)脈高壓：PAMP 26—

13、35mmHg PASP 30---40mmHg中度肺動(dòng)脈高壓：PAMP 36—45mmHg PASP 40---70mmHg重度肺動(dòng)脈高壓：PAMP ＞45mmHg PASP ＞ 70mmHg,肺動(dòng)脈高壓的超聲表現(xiàn),偏心指數(shù)( Eccentric index,E

14、I ),正常人：收縮期和舒張期均為1（左心室接近圓形）異常的意義： 舒張末期＞1，RV容量負(fù)荷過重 收縮末期和舒張末期＞1， RV壓力負(fù)荷過重,Feigenbaum H，et al .Lippincott Williams&Wilkins 2005.p.181-213Ryan T,et al .JACC 1985;5:918-27,,,PAH特點(diǎn)：右房右室增大,右室壁增厚,,左心室受壓呈“D”型,

15、,肺動(dòng)脈增寬,三尖瓣大量返流,肺動(dòng)脈瓣返流,肺動(dòng)脈壓力的測(cè)定,,,計(jì)算公式,Eduardo Bossone,Bruno Dino Bodini et al.Chest 2005;127;1836-1843 Dabestani A,Mahan ,et al..Am J Cardiol 1987;59:662-8,PAPs,PAPm ＆ PAPd,,,PAPd,PAPm,右房壓的估測(cè),Kircher BJ,et al . Am J Car

16、diol 1990;66:493-496,IVC的寬度,Kircher BJ,et al . Am J Cardiol 1990;66:493-496,先天性心臟病肺動(dòng)脈壓的計(jì)算,ASD:用于測(cè)量非先心病PH的多普勒測(cè)量方法，均可用于ASD時(shí)肺動(dòng)脈壓的測(cè)量 VSD:三尖瓣返流壓差不能用來估測(cè)肺動(dòng)脈壓,可以通過肺動(dòng)脈瓣返流來測(cè)量PAPm、PAPd PDA:三尖瓣返流壓差可用來測(cè)量PAPs 根據(jù)分流速度計(jì)算肺動(dòng)脈壓的方法。測(cè)量室

17、水平（動(dòng)脈水平）分流流速，計(jì)算壓差。用肱動(dòng)脈壓代替左室壓（降主動(dòng)脈壓），減去分流壓差即為右室壓（肺動(dòng)脈壓）。此方法對(duì)于輕、中度PH有效，對(duì)于出現(xiàn)雙向分流的重度PH，很難測(cè)量并計(jì)算準(zhǔn)確,多普勒估測(cè)肺動(dòng)脈壓力的誤差,低估的原因過大的聲束-射流夾角右房壓估計(jì)過低心導(dǎo)管-多普勒的非同步測(cè)量,高估的原因三尖瓣返流頻譜不清晰右房壓估計(jì)過高三尖瓣返流合并隔瓣后室缺心導(dǎo)管-多普勒的非同步測(cè)量,PCWP,PCWP=1.91+(1.24 &#