輸血趙永強(qiáng)

1、輸 血,北京協(xié)和醫(yī)院血液科趙永強(qiáng),輸 血,輸血 是一種補(bǔ)充血液成分不足的支持性治療措施。輸血療法 是廣泛應(yīng)用臨床各科的重要治療措施。任何血液成分（紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿及凝血因子）的缺失，均可采用輸血治療。,輸血療法發(fā)展史,1818 年 Blundell 首次采用輸血，成功救治產(chǎn)婦。1900 年 Landsteiner 發(fā)現(xiàn) ABO 血型。1940年 發(fā)現(xiàn)Rh血型系統(tǒng)。1954年 Dausset發(fā)現(xiàn)H

2、LA系統(tǒng)。？年 發(fā)現(xiàn)血小板抗原系統(tǒng)。二戰(zhàn)期間 分離血漿和血細(xì)胞，血漿在前線救治了大量傷員---- 開創(chuàng)成分輸血。 現(xiàn)狀 成分輸血和血漿代用品的廣泛應(yīng)用，人造血球的研究----合理、節(jié)約、安全用血。,成分輸血,血液由血漿和各種血細(xì)胞組成。將供者血液不同成分應(yīng)用科學(xué)方法分開，依據(jù)病人病情的實際需要，分別輸入有關(guān)血液成分，稱為成分輸血。,,,,,,,,,,全血,新鮮冰凍血漿（FFP）,(板球),濃縮紅細(xì)胞,白蛋白靜脈免疫球蛋白

3、各種凝血因子,洗滌紅細(xì)胞,,血液制品知多少,,,,,,,,去白細(xì)胞板球,,去白細(xì)胞全血,,,,機(jī)采血小板,,,,機(jī)采白細(xì)胞、造血干細(xì)胞,,,冷沉淀,,冰凍紅細(xì)胞,,,離心,血細(xì)胞分離機(jī),分離,分離,分離,,白細(xì)胞濾器/射線照射,分離、純化病毒滅活,低溫沉淀,,靜脈放血,,,去白細(xì)胞濃縮紅細(xì)胞,白細(xì)胞濾器射線照射,白細(xì)胞濾器射線照射,,自身全血,,冷藏/回輸,分離,生理鹽水洗滌3-4次,,袋采血小板,,過濾,成分輸血現(xiàn)

4、況,發(fā)達(dá)國家 成分輸血占輸血總量>90%我國 年用血量1300噸 成分輸血僅占25~30%,成分輸血的優(yōu)越性,療效顯著副作用少節(jié)約血源經(jīng)濟(jì)方便,成分輸血的優(yōu)越性,一、療效顯著 高純度、高效價、體積小 例：欲將體重60公斤的患者的血小板 由10×109/L 升至 50×109/L

5、 需全血： 3000 ml 需濃縮血小板： 200 ml (>2.5×1011/200 ml),二、副作用少 1.輸血反應(yīng)少,輸全血與輸紅細(xì)胞的輸血反應(yīng)率比較：,2. 輸入量少：可減少輸血過多所致循環(huán)負(fù)荷過重或輸入保存液過多所致酸中毒的發(fā)生率。3. 減少血源性疾病的傳播

6、：肝炎、 AIDS、梅毒等。,三、節(jié)約血源 一血多用，各取所需： 紅細(xì)胞、 血小板、 血漿 ……,四、經(jīng)濟(jì)方便經(jīng)濟(jì) 每200ml 全血 320 元 血漿 90 元 紅細(xì)胞

7、 273 元方便 體積減小，便于儲存、運輸。 血漿、紅細(xì)胞分離后可保存較長時間。,一、全血輸注 需ABO、Rh 交叉配血試驗 全血不全：4℃保存下血小板和白細(xì)胞功能喪失并被破壞。細(xì)胞裂解物對機(jī)體有害。凝血因子的活性1~3天后減半，7天后幾乎完全喪失。,成分輸血,一、全血輸注 適應(yīng)證有限：1. 急性大出血 * 出血量 總血容

8、量 20％，可補(bǔ)充膠體液、電解質(zhì)、紅細(xì)胞。 * 出血量≥ 總血容量 30％，可輸全血。2. 換血： 新生兒溶血病。3. 體外循環(huán)手術(shù),成分輸血,二、紅細(xì)胞輸注 需ABO、Rh 交叉配血試驗。 1. 濃縮紅細(xì)胞輸注 制備：全血經(jīng)離心去除血漿、白細(xì)胞、血小板。100± ml紅細(xì)胞分離自200ml全血。 適應(yīng)證： * 慢性貧血，Hb<60~

9、80g/L伴明顯缺氧表現(xiàn)； * 急性出血，包括手術(shù)出血，出血量低于< 總血容量30％（1500ml）； * 貧血伴心、腎功能不全或高血鉀。,2. 洗滌紅細(xì)胞輸注 制備：濃縮紅細(xì)胞經(jīng)生理鹽水洗滌3~4次。 適應(yīng)證： * 血漿蛋白過敏的貧血患者 * 部分陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥患者 * 部分自身免疫性溶血性貧血患者

10、* 非O型患者輸O型血,3. 少白細(xì)胞紅細(xì)胞輸注 制備：用濾器或細(xì)胞分離機(jī)去除白細(xì)胞。白細(xì)胞去除率93-99%。 減少非溶血性輸血發(fā)熱反應(yīng)；降低了病毒傳播的可能；降低了HLA同種免疫。 適應(yīng)證： * 需長期、反復(fù)輸血者； * 已產(chǎn)生白細(xì)胞或血小板抗體致輸血反應(yīng)者。 * 器官/異基因造血干細(xì)胞移植前后（避免產(chǎn)生白細(xì)胞抗體）。,4. 冰

11、凍紅細(xì)胞輸注 制備：去除血漿的紅細(xì)胞加甘油，保存在-80°C，可保存10年。解凍后洗滌甘油，加生理鹽水或紅細(xì)胞保存液或原血漿。 適應(yīng)證： * 與洗滌紅細(xì)胞相同。 * 自身輸血。,三、濃縮白細(xì)胞輸注 需ABO血型相同。 制備：用血細(xì)胞分離機(jī)采集單個供血者循環(huán)血液中的白細(xì)胞 (≥ 1×1010/袋)。 適應(yīng)

12、證：中性粒細(xì)胞<0.5×109/L并發(fā)感染，抗生素加G-CSF治療無效者。 每天輸入2~3 × 1010，連用5~7天。 嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生率高，臨床很少采用。,四、濃縮血小板輸注 需ABO血型相同。 機(jī)采血小板的制備： 用血細(xì)胞分離機(jī)采集單個供血者循環(huán)血液中的血小板（≥2.5 × 1011/袋）。 22士

13、2℃搖床內(nèi)可保存3~5天，但最好采集后24小時內(nèi)使用。,四、濃縮血小板輸注 適應(yīng)證：* 血小板減少有活動出血，尤其是粘膜和內(nèi)臟出血；* 血小板功能障礙引起的出血；* 血小板嚴(yán)重減少（50~70×109/L 大手術(shù)及關(guān)鍵部位手術(shù) >100×109/L,四、濃縮血小板輸注 機(jī)采與手工采的血小板相比，優(yōu)點：紅細(xì)胞混入少，可以不作交叉配型；白細(xì)胞

14、混入少，輸血反應(yīng)降低；一次輸注來自一個獻(xiàn)血員，降低了經(jīng)血液傳播疾病的危險，延緩了無效輸血的發(fā)生速率。,四、濃縮血小板輸注 有效性判定：CCI（corrected count increment）一般至少在7.5或以上,四、濃縮血小板輸注 有效性判定：例如：患者體表面積1.40 m2 輸入4.5×1011血小板 輸注前血小板計數(shù)2&#

15、215;109 輸注后15分鐘血小板計數(shù)29×109,四、濃縮血小板輸注 影響濃縮血小板輸注效果的常見因素：產(chǎn)生了同種免疫抗體；伴脾亢；有血小板消耗過多的因素存在；服用了抗血小板藥。,五、血漿輸注 需ABO型相同。 1. 新鮮液體血漿（FLP） 制備：新鮮全血中分離出來的液體血漿（4℃ 24小時內(nèi)）。 特點：含全部

16、凝血因子等血漿蛋白。 適應(yīng)證： * 遺傳性凝血因子缺乏； * 嚴(yán)重獲得性凝血因子缺乏； * 大量輸注濃縮紅細(xì)胞。 * 不主張常規(guī)用于糾正其它血漿蛋白缺乏和擴(kuò)充血容量。,2. 新鮮冰凍血漿（FFP） 制備：采血后6~8小時內(nèi)分離血漿并速凍成塊。保存在-20℃以下一年之內(nèi)。 特點：含全部凝血因子（但因子V、V

17、III活性可能低于FLP） 等血漿蛋白。 使用：在30℃水浴中融化后輸注。 適應(yīng)證：與FLP相同。,凝血因子的特點,,凝血因子的特點,3. 普通冰凍血漿（FP） 制備：FFP在-20°C以下保存>1年、< 4年。 特點：含長期凍存下仍穩(wěn)定的凝血因子等血漿蛋白。但這些凝血因子的活性可能也會有不同程度的降低。 適應(yīng)證：

18、 * 各種原因所致的穩(wěn)定的凝血因子（II、VII、IX、 X、XI、XII、XIII）缺乏癥。,4. 冷沉淀（Cryo） 制備：FFP融化后之沉淀物。-20°C以下可保存一年。 特點：含凝血因子VIII、vWF和纖維蛋白原等凝血相關(guān)蛋白。 適應(yīng)證： * 血友病A； * 血管性血友病(vWD)； * 纖維蛋白原

19、缺乏癥。,一、儲血式自身輸血 prediposit autologous blood transfusion二、稀釋式自身輸血 hemodilution autologous blood transfusion三、術(shù)中回收式自身輸血 intraoperative autologous blood transfusion,自身輸血,優(yōu)越性 1. 安全：避免了各種不良免疫反應(yīng)

20、及血源性傳染??； 2. 節(jié)約血源。,自身輸血,一、儲血式自身輸血 方法：1. 4℃液態(tài)保存法：術(shù)前4周每周采血200～400ml，保存于4℃。圍手術(shù)期擇機(jī)回輸。2. 冷凍保存法：每月采血400ml至手術(shù)所需血量。血漿與血細(xì)胞分離，分別冷凍保存（紅細(xì)胞需特殊處理）。圍手術(shù)期擇機(jī)解凍后回輸。,一、儲血式自身輸血 采集自身血注意事項： 患者的血紅蛋白≥120g/L（男），

21、 ≥110g/L（女）； 采血前一周開始服用鐵劑至術(shù)后4周左右； 聯(lián)合使用紅細(xì)胞生成素（Epo）3000 IU， 3 / 周，效果更好。,一、儲血式自身輸血 適應(yīng)證：擇期手術(shù)，無心、肝、腎、腦、造血功能障礙；以往有過嚴(yán)重輸血反應(yīng)；稀有血型患者；預(yù)防因輸血產(chǎn)生同種免疫性抗體；宗教信仰問題。,二、稀釋式自身輸血 方法： 麻醉后抽

22、取病人血液（如1500 ml / 20’)抗凝無菌保存，同時輸入晶體液和膠體液，補(bǔ)充血容量。 抽血量以使病人紅細(xì)胞比積降至25%左右為宜，不可＜20%。 手術(shù)開始后擇機(jī)、酌情是否回輸。,二、稀釋式自身輸血 適應(yīng)證：術(shù)前估計失血＞400 ml以上；病人有血液濃縮、高黏滯性使微循環(huán)受損情況；體外循環(huán)、深低溫下心內(nèi)手術(shù)；CO中毒、誤輸異型血等?,二、稀釋式自身輸血 禁忌證

23、：有心臟病心功能不全、嚴(yán)重高血壓者；嚴(yán)重貧血；嚴(yán)重肝、肺疾患，膿毒血癥者。,三、術(shù)中回收式自身輸血 方法：將手術(shù)野的失血經(jīng)洗血細(xì)胞機(jī)（cell saver）回收并處理后，將紅細(xì)胞回輸給患者。,術(shù)野血,凝塊異物,負(fù)壓吸引,濾過,,,離心分離,,肝素鹽水清洗,濃縮紅細(xì)胞,破碎細(xì)胞血小板游離血紅蛋白,,回輸,三、術(shù)中回收式自身輸血 適應(yīng)證：心血管、胸腹部、骨科、婦科手術(shù)，預(yù)計出血較多者；

24、突然大出血者（如創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷）。 禁忌證：惡性腫瘤患者；有敗血癥或懷疑血液被細(xì)菌污染者；血液在血管外留置6小時以上或大量溶血時。,三、術(shù)中回收式自身輸血 注意事項：低蛋白血癥或凝血障礙時應(yīng)補(bǔ)充血漿、血小板?；剌斄浚?000ml后，應(yīng)監(jiān)測凝血功能，必要時注射魚精蛋白，對抗肝素，阻止術(shù)中、術(shù)后出血。注意可能發(fā)生的游離血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿癥，酌情處理。應(yīng)用廣譜抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后3天內(nèi)，每日

25、檢查血常規(guī)、血氣分析，必要時檢查凝血功能。,一、輸血反應(yīng)二、經(jīng)血傳播的感染性疾病三、血色病 長期輸血者,輸血的副作用,輸血反應(yīng)主要由供、受者抗原不同引起。RBC：ABO、Rh、P、MNS、Lewis、I等21種其它血型，共約200余種抗原。WBC：HLA-A、B、C (I類)；HLA-DR、DQ (II類) 共約900余種抗原。PLT：11種不同抗原和HLA-I類抗原。Ig：多種同種異體抗體。,一、輸血反應(yīng),發(fā)熱反應(yīng)

26、 由HLA抗原抗體反應(yīng)及致熱原引起。 過敏反應(yīng) 由Ig聚合體或Ig抗原抗體反應(yīng)引起。 溶血反應(yīng) 由RBC血型不合、血制品污染引起。 輸血相關(guān)GVHD 由輸入HLA不合的T細(xì)胞引起。 輸血相關(guān)性急性肺損傷 由輸入HLA抗體引起。 輸血后紫癜 由輸入抗血小板抗體引起。 血小板無效性輸注 由輸入血小板抗原或H

27、LA抗原不合引起。,輸血反應(yīng)種類及其原因,,,,,,,,1. 發(fā)熱反應(yīng) 原因：致熱原（細(xì)菌、蛋白質(zhì)等） 免疫反應(yīng)（血細(xì)胞、血小板、 免疫球蛋白的同種異體抗體） 表現(xiàn)：輸血開始 2 小時內(nèi)發(fā)熱 處理：停止輸血，對癥處理，觀察病情,2. 過敏反應(yīng) 原因：過敏體質(zhì)、Ig聚合體、同種異體抗體 表現(xiàn)：瘙癢、蕁麻疹、水腫、關(guān)節(jié)痛 處理：輕者減慢輸血速

28、度、抗組織胺藥； 重者停止輸血、氫化考的松,3. 溶血反應(yīng) 原因：ABO 或 Rh 血型不合（常見）其它血型不合（少見） 血源污染（多個環(huán)節(jié)） 表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛、少尿、血紅蛋白尿、黃疸、呼吸困難、DIC、休克 處理：立即停止輸血、送檢血樣；輸新鮮血漿、低分子右旋糖酐、補(bǔ)液(含堿性液)、氫化考的松；小劑量肝素(預(yù)防DIC)，酌情抗感染

29、，必要時換血,4. 輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 原因：免疫功能低下患者接受 HLA 不合的免疫活性 T 細(xì)胞 表現(xiàn)：皮膚損害、肝臟損害、腸道損害、骨髓損害 處理：抗淋巴細(xì)胞球蛋白(ALG)或抗胸腺細(xì)胞球蛋白(ATG)、環(huán)孢菌素(CsA)、甲氨喋啉(MTX)等免疫抑制劑,5. 輸血相關(guān)性急性肺損傷 發(fā)病率： 1/1300 ~ 1/5000 死亡率： 5% ~ 25%

30、 發(fā)病機(jī)制：供者血漿中抗體與受者肺內(nèi)粘附白細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致滲漏。供者白細(xì)胞與受者體內(nèi)抗白細(xì)胞抗體發(fā)生免疫反應(yīng)，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致滲漏。供者血漿中磷脂激活受者肺內(nèi)皮細(xì)胞磷脂受體，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致滲漏。,表現(xiàn)：輸血起始后6小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、紫紺、雙肺濕啰音、休克血氣分析示低氧血癥X線肺內(nèi)廣泛滲出、肺水腫,處理：立即停止輸血充分給O2必要時用呼吸機(jī)酌情使用腎上腺皮質(zhì)激素或利尿劑,預(yù)

31、防：嚴(yán)格輸血指證，減少不必要的輸血盡量輸新鮮血漿或新鮮成分血應(yīng)用白細(xì)胞濾器對易感人群（多次輸血者、接受大手術(shù)者、有嚴(yán)重感染者）提高警惕（限制多次妊娠婦女獻(xiàn)血或限制多個供者血漿混合使用不現(xiàn)實）,6. 輸血后紫癜 原因：輸入抗血小板抗體 表現(xiàn)：發(fā)熱、出血、休克 處理：氫化考的松、IVIG、血漿置換,7. 無效性血小板輸注 原因：患者產(chǎn)生抗同種異體的血小板抗體或非免疫性消耗（脾亢、DIC等）

32、 表現(xiàn)：輸注血小板后血小板數(shù)不升高或下降 處理：輸注抗原相同血小板 血漿交換 去除非免疫性消耗因素,8. 輸血所致循環(huán)負(fù)荷過重 原因：輸血過多、過快 表現(xiàn)：心力衰竭（左心為者） 處理：停止輸血、吸氧、強(qiáng)心、利 尿、血管擴(kuò)張劑,9. 輸血所致枸櫞酸鈉蓄積中毒 原因：大量快速輸

33、入ACD或CPD保存的血液，在肝、腎、心功能不全患者尤易發(fā)生 表現(xiàn)：低鈣血癥（肌肉震顫、手足抽搐、心律失常）及酸中毒，可致休克 處理：減緩或停止輸血，補(bǔ)充 10％葡萄糖酸鈣（一次10~20ml），檢測血鈣水平，抗心律失常,二、經(jīng)血傳播的感染性疾病 1. 肝炎（乙肝、丙肝、其它型）：我國乙肝病毒攜帶者約1.2億，輸血后丙肝發(fā)生率10~20%。 2. AIDS?。何覈鳫IV感染者已超過60萬。 3.

34、 梅毒 4. CMV、弓形體、瘧疾、HTLV-I 等。,輸血的安全性比以往大大提高,供者篩查感染病原的篩查項目 HBsAg 肝功能 HBsAb HCV HBeAg HIV HBeAb 梅

35、毒 HBcAb,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細(xì)胞假陰性,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細(xì)胞假陰性,冠狀病毒 (SARS)、西尼羅病毒 (WNV)、巨細(xì)胞病毒 (CMV)、皰疹病毒、EB病毒、HTLV – I / II朊病毒,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法或無法常規(guī)檢測未知的病毒白細(xì)胞假陰性,細(xì)菌培養(yǎng)陽性率（日

36、本資料）,危險性依然存在,已知病原，但無檢測方法未知的病毒白細(xì)胞假陰性,日本對17,174例篩查陰性者進(jìn)行隨訪被證實為假陰性者 210 HBV 207 HCV 2 HIV