血液透析基本原理

1、血 液 透 析,血透室 王月琴,目錄,二、血液透析的基本原理,三、血液透析常見種類,四、血液透析的適應證與相對禁忌癥,一、腎臟功能,腎臟功能,,2.分泌生物活性物質(zhì)活性維生素D3 －骨代謝相關(guān)促紅細胞生成素 －貧血相關(guān)腎素－血壓,1、清除代謝廢物含氮廢物水電解質(zhì)：鉀離子、氫離子、磷,血液中代謝廢物的分類,,,,尿毒癥毒素,食 物 水,血液中代謝廢物蓄積引起的并發(fā)癥,水鉀離子氫離子

2、磷,小分子物質(zhì),抑制性肽類（ β2微球蛋白、瘦素、甲狀旁腺素等）,中分子物質(zhì),尿素、肌酐、尿酸,蓄積引起并發(fā)癥,,,,,,血液透析,指將患者的血液引流至體外循環(huán)，通過透析處理，排除血液中的毒素及代謝產(chǎn)物的過程。,1955年血液透析開始應用于臨床，經(jīng)過透析設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，促進了血液凈化技術(shù)的廣泛開展：,血液透析（HD）,,目前我們把廣泛應該于維持性血液透析患者的普通血液透析稱為標準血液透析。,HF、HDF、HP、CRRT、免

3、疫吸附都相繼應用于臨床。,血液透析的基本原理,血液透析原理,指血液經(jīng)過透析器的半透膜（人工腎），利用彌散(Diffusion)、 超濾(ultrafiltration)及吸附(Absorption)清除血液中溶質(zhì)和水分，并向體內(nèi)補充溶質(zhì)的方法，以達到清除體內(nèi)代謝廢物或毒素，糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡，使機體內(nèi)環(huán)境接近正常。,透析液流入端,中空纖維束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶質(zhì)通過中空毛細纖維壁進行轉(zhuǎn)運,血液透析的基本原

4、理空心纖維型透析器,血液透析的基本原理,彌散,超濾,吸附,酸堿平衡紊亂的糾正,水分清除機制,血液透析的基本原理,（一）彌散,溶質(zhì)依靠濃度梯度從高濃度一側(cè)向低濃度一側(cè)轉(zhuǎn)運的現(xiàn)象。,彌散,,溶質(zhì)交換主要是通過彌散轉(zhuǎn)運來完成的。彌散過程中，血液中代謝產(chǎn)物如：小分子物質(zhì)、過多的電解質(zhì)通過透析膜彌散到透析液中;另一方面，透析液中鈣離子和堿基移入血液中。,血液透析的基本原理（一）彌散,影響彌散的因素：,a) 溶質(zhì)的濃度梯度,彌散是分子的隨機運動

5、。分子在不停的撞擊透析膜，撞擊的頻率與分子的濃度有關(guān)，當分子撞擊到膜上的孔徑是就流向另一側(cè)。當溶質(zhì)的濃度梯度差越大，彌散轉(zhuǎn)運的量越大。,血液透析的基本原理（一）彌散,b) 溶質(zhì)的分子量,溶質(zhì)運動速度與其分子量和體積大小成反比，分子量越大運動速度越慢。因此小分子量溶質(zhì)運動速度高其彌散速率也高。,c) 膜的阻力,膜的面積、厚度、結(jié)構(gòu)、孔徑的大小決定膜的阻力。,血液透析的基本原理（一）彌散,d) 透析液和血液流速,增加血液和透析液流速可最

6、大限度的保持溶質(zhì)的濃度梯度差，可減少滯留液體層厚度，減少膜的阻力。一般情況下，透析液流速為血液流速的2倍最有利與溶質(zhì)的清除。血液透析時血流與透析液逆向流動時濃度梯度最大：若血流與透析液同相流動其清除率將減少10%。,彌散－Difussion,血液透析的基本原理,血液透析的基本原理（二）超濾,超濾,溶質(zhì)通過跨膜轉(zhuǎn)運的第二種機制。是指水分在靜水壓和滲透壓的驅(qū)動下通過半透膜的運動稱超濾，也稱對流。當水通過膜大量移動時會拖曳溶質(zhì)一起移動。這一

7、溶質(zhì)拖曳稱之對流轉(zhuǎn)運。,,血液透析的基本原理（二）超濾,影響超濾的因素：,膜的特性 膜的性質(zhì)、溫度、濕度均影響超濾。,血液成分 血漿蛋白濃度、血細胞比容以及血液 粘滯度影響超濾率。,液體動力學 膜表面的切變力或速度梯度影響超 濾量。,溫度 溫度與超濾率呈直線關(guān)系。,對流－Convection,血液透析的基本原理,血液透析的基本原理 （三）吸附,膜吸附蛋白質(zhì)后可使溶質(zhì)的擴散清除率降低。,吸附,通過正負電荷的相互作用和透析膜

8、表面的親水性基團選擇性吸附某些蛋白質(zhì)、毒物及藥物(如b2-M、補體、炎癥介質(zhì)、內(nèi)毒素等)。,血液透析的基本原理,吸附－Adsorption,血液透析的基本原理,（四） 水分清除機制,影響水分清除的因素：,1、跨膜壓（TMP）。即膜兩側(cè)的壓力差，包括透析器內(nèi)血液側(cè)的正壓和透析液側(cè)的負壓。透析器血液側(cè)的壓力一般為50－100mmHg,透析液側(cè)壓力為負壓，當跨膜壓大于500 mmHg時，就會破膜。,2、透析器的超濾系素（kuf）kuf為每毫米

9、汞柱的跨膜壓力下，液體通過透析膜的毫升數(shù)。它是透析膜對水的通透性的一個指標。,血液透析的基本原理,（五） 酸堿平衡紊亂的糾正,透析患者每天因食物代謝產(chǎn)生的非揮發(fā)性酸，由于腎功能障礙，這些酸性物質(zhì)不能排出體外，只能由體內(nèi)的堿基中和。,體內(nèi)中和酸性產(chǎn)物的主要物質(zhì)是碳酸氫鹽，透析時常利用透析液中較血液濃度高的堿基彌散入血來中和體內(nèi)的酸性產(chǎn)物。,血液透析常見種類,血液透析,,低通量血液透析（標準的血液透析 ）,高通量血液透析（HFD）,（一）

10、低通量血液透析,是以彌散清除小分子溶質(zhì)和毒素為主的透析模式。是大多透析患者賴以生存的主要腎臟替代治療。,低通量血液透析,誘導透析階段和維持透析階段。,,血液透析常見種類 （一）低通量血液透析,誘導透析原則,循序漸進，透析治療時間為2-3小時，血流速150-180ml/min，每周透析不低于三次，控制超濾總量控制在800ml以內(nèi)。,誘導透析指尿毒癥患者最初接受透析治療的一段時間，目的是使從未透析的尿毒癥患者過度到平穩(wěn)的透析階段，以減少

11、急性透析并發(fā)癥，而順利進入透析階段。,血液透析常見種類（一）低通量血液透析,透析器: 超濾系數(shù)（kuf)≤15ml/(h·mmHg)，透析膜面積通常在1.2-1.5㎡ 之間,平均孔徑為1.3nm.,低通量血液透析具體要求：,血液流速：血液流速取決于干體重（kg）的4倍數(shù)值，通常在200～300ml/min，每次4小時。,透析液：采用碳酸氫鹽透析液，其流速為血液流速的2倍，通常是500ml/min。,透析時間：根據(jù)殘余腎功能（

12、kru）確定。,血液透析常見種類（二）高通量血液透析,高通量血液透析（HFD）,HFD要求膜超濾系數(shù)Kuf≥20ml/(h·mmHg)。HFD在透析器的選擇上使用高通量的透析器，膜有較大的孔徑(2.9nm)，可清除小、中、大分子毒素，既有對流也有彌散清除作用。其次在透析液的要求上，HFD使用無菌、無至熱源的超純凈透析液。,血液透析常見種類 （二）高通量血液透析,透析機的消毒,透析液的細菌污染與毒素,水污染,透析液及水排

13、放系統(tǒng)的污染,由于高通量膜的結(jié)構(gòu)特點，容易發(fā)生透析液反滲的現(xiàn)象，因此，高通量透析時需特別注意：,血液透析的適應證與相對禁忌癥,無尿或少尿48小時以上、伴有高血壓、水中毒、肺 水腫、腦水腫之一者。,血尿素氮（BUN）21.4～28.6mmol/L或每日升10.7 mmol/L。,血肌酐（scr）≥442umol/L。,高鉀血癥，K+≥6.5mmol/L。,（一）血液透析的適應癥,1、急性腎功衰,代謝性酸中毒。CO2結(jié)合力≤13

14、mmol/L 。,出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥心包炎 。,難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查軟組織鈣化 。,嚴重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，K+≥6.5mmol/L 。,明顯的水納儲留，如高度水腫和較高的血壓 。,2、慢性腎功衰,嚴重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等 。,Scr≥707umol/L；BUN≥35.7mmol/L；Ccr≤5ml/min.并伴有下列情況者：,血液透析的適應證與相對禁忌癥,（一）血液透析的適應癥,難治性充血性心力衰

15、竭和急性肺水腫的急救 。,頑固性腹水 。,水電解質(zhì)紊亂 。,免疫相關(guān)性疾病 。,3、急性藥物或毒物中毒,毒物能過通過透析膜析出，且劑量不大，爭取在服毒8-16內(nèi)進行。,4、其他,血液透析的適應證與相對禁忌癥,（一）血液透析的適應癥,血液透析的適應證與相對禁忌癥,老年高危患者，不合作的嬰幼兒或精神病患者 。,嚴重心肌病病變或心律失常不能耐受體外循環(huán) 。,大手術(shù)后三天內(nèi)，或嚴重活動性出血 。,惡性腫瘤晚期導致腎衰竭 。,（二）血液透析的相對