血液凈化及其進展

1、2024/3/15,1,,血液凈化 基礎知識,血液凈化療法種類血液凈化療法原理及臨床應用 血液凈化進展,一、血液凈化,把患者血液引入體外并通過一種凈化設備，除去其中某些致病物質，凈化血液，達到治療疾病的目的，這個過程即為血液凈化。體外循環(huán)設備、凈化設備、清除致病物質。,1、體外循環(huán)設備,單泵灌流機透析機,1、體外循環(huán)設備,血濾機CRRT機,1、體外循環(huán)設備,MARS機人工肝機,1、體外循環(huán)設備,穿刺針及管路,2、

2、凈化設備,透析器血濾器血漿分離器血漿成分分離器腹水濾過器腹水濃縮器樹脂吸附器 （灌流器）,,3、清除致病物質,HD：肌肝、尿素氮、電解質、水及水溶性小分子毒性物質。HF/HDF：截留分子量<60KD的血漿溶質（PTH、胰島素、溶菌酶、β2-MG等）。PE：清除血漿中的各種物質（白蛋白、免疫球蛋白、補體等）。HP：對中、大分子物質的清除HF〈HP〈PE，對HD清除的小分子物質及水、電解質清除作用小。,二、血液凈化

3、的方法,血液透析（HD）血液濾過（HF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）連續(xù)性血液凈化療法（CBP）,1、血液透析（HD）,是將血液引出體外，經(jīng)過裝有透析器的體外循環(huán)裝置。在血液與透析液之間借半透膜（透析膜）進行水和溶質的交換，血液中的水和小分子毒素（尿毒癥毒素包括肌酐、尿素、鉀等）進入透析液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進入血液，從而達到清除水和毒素，維持水、電解質和酸堿平衡的目的。,1、血液透析（

4、HD）,急、慢性腎衰竭 難治性充血性心力衰竭嚴重的低鈉血癥高鈉血癥高鉀血癥 部分分子量較小、 水溶性高，與蛋白質結合率低的藥物和毒物中毒,2、血液濾過（HF）,其原理模仿了腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能。血液濾過無需透析液，溶質和水的清除依靠對流作用，由于血漿中大量電解質、堿基被清除，故需要補充相應量的置換液。,2、血液濾過（HF）,常規(guī)血透時 水鈉平衡維持不佳 高血壓 心功能

5、較差 周圍神經(jīng)病變明顯等。,3、血漿置換,將患者血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法分離血漿和細胞成份，棄去血漿，而把細胞成分以及所需補充的白蛋白、血漿及平衡液等回輸體內，以清除體內致病物質。,3、血漿置換,治療范疇已涉及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病、肝臟疾病、代謝性疾病、結締組織病及移植領域等。血漿置換缺陷： 在置換過程中損失了許多必要的有益物質，消耗大量新鮮冰凍血漿。 每一例都出現(xiàn)嚴重程度不等的血漿過敏反應； 新鮮冰凍

6、血漿的膠體滲透壓為20mmHg，對體內血漿膠體滲透壓25~30mmHg來說相對低滲，由于失衡綜合癥的影響，不能阻止腦水腫的發(fā)生。,4、血液灌流（HP）,是血液藉助體外循環(huán)，引入裝有固定吸附劑的容器中，以吸附清除某些外源性和內源性的毒物，達到血液凈化的一種治療方法。,4、血液灌流（HP）,血液灌流是血液凈化方法中最簡單的一種凈化方法，適合在基層醫(yī)院及院內多個科室開展應用,5、人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）,是借助體外機械、化學或生物性裝置，暫

7、時替代或部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全或相關疾病的方法。,6、連續(xù)性血液凈化（CBP）,連續(xù)性血液凈化（CBP）也稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），是以緩慢的血液流速和（或）透析液流速，進行溶質交換和水分清除的血液凈化治療方法。臨床應用范圍正日益擴大，已經(jīng)從最初的提高危重急性腎功能衰竭的療效，擴展到各種臨床上常見危重病例的急救治療。,6、連續(xù)性血液凈化（CBP）,CBP的特點： 血流動力學穩(wěn)定 溶質清除率高 加

8、快急性腎衰竭的恢復 清除炎癥介質 改善組織氧代謝 提供充分的營養(yǎng)支持 保持水電平衡,三、各種組合型治療血液凈化方式,單純血漿置換：Plasma Exchange （PE）雙重濾過血漿置換：Double Filtration Plasmapheresis　　（DFPP）血漿吸附：Plasma Adsorption (PA)全血灌流：Hemoperfusion (HP)血液透析（HD）血液透析濾過（HDF）,三

9、、各種組合型治療血液凈化方式,血液濾過：Hemofiltration (HF)連續(xù)動—靜脈血液濾過（CAVH）連續(xù)靜—靜脈血液濾過（CVVH）連續(xù)動—靜脈血液透析濾過（CAVHDF）連續(xù)靜—靜脈血液透析濾過（CVVHDF）持續(xù)性血液透析濾過：Continuous Hemodiafitration (CHDF)連續(xù)性腎替代性治療: Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT),四、血液

10、凈化進展的兩個趨勢,血液凈化治療適應癥涉足非腎病領域（吸附器進展）。血液凈化治療炎性疾病。 血液凈化可以通過彌散、對流和吸附作用清除細胞因子和炎癥介質，調節(jié)血管活性物質，改善免疫系統(tǒng)功能，排除異常代謝產物和細胞裂解物，減輕組織水腫，糾正酸堿狀態(tài)異常和電解質紊亂，改善組織供氧和器官功能。 近10年來，臨床上在非腎病領域及炎癥疾病中應用越來越廣泛。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,1）、急性呼吸窘迫綜

11、合征（ARDS）：嚴重創(chuàng)傷、休克、膿毒血癥等引起以呼吸困難、頑固性低氧血癥、肺順應性減低、廣泛肺泡萎縮和透明膜形成為特點的急性呼吸衰竭。Cosentino對ARDS患者應用血液凈化治療發(fā)現(xiàn)可以提高氣體交換參數(shù)，改善存活率。Humphrey等發(fā)現(xiàn)利尿劑、透析及超濾等血液凈化治療可以降低肺毛細血管楔壓（PCMP），提高存活率。血液凈化可以清除細胞因子，通過調整全身和局部炎癥反應網(wǎng)絡明顯改善急性肺損傷患者的心肺功能。,1、血液凈化在非腎

12、病領域中的應用,2）、心肺旁路（CPB）：患者常伴有全身炎癥反應綜合征（SIRS），術后行血液凈化可清除過多的容量負荷，減少肺內分流，防止發(fā)生SIRS和急性腎衰竭。Journois發(fā)現(xiàn)血液凈化治療可明顯降低TNF、IL-1、IL-6、IL-8，改善凝血參數(shù)和術后肺氧交換，減輕炎癥反應，體溫及白細胞計數(shù)下降。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,3）、擴張性心肌病（DCM）：病毒感染，自身免疫反應，產生針對心肌細胞蛋白的抗體。（幾種抗循環(huán)

13、心肌抗體：心肌β-受體、心肌收縮蛋白、線粒體蛋白M2乙酰膽堿受體等抗體）Staudt行免疫吸附（血液吸附）術可以明顯降低上述抗體水平。血液凈化主要清除組織間液，避免有效循環(huán)血量的下降，降低心臟的前負荷，降低心室和肺循環(huán)的灌注壓，增加心排出量。還可清除心肌抑制因子，增加對強心藥物的反應性。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,4）、類風濕關節(jié)炎（FA）：免疫吸附。Sasso連續(xù)治療19周，有效率41.7%。5）、多發(fā)性神經(jīng)根炎：Sh

14、inoda用PH-350（吸附免疫復合物及抗DNA抗體）吸附治療6例，5例病情好轉和穩(wěn)定。1例輕度改善。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,6）、重癥肌無力： Shibuya用TR-350（吸附抗神經(jīng)節(jié)抗體、抗乙酰膽堿受體抗體等）吸附治療2例，6次，每次抗AchR抗體的下降率53.7~85.8%。該抗體滴度下降與患者的臨床癥狀改善有關。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,7）、血友?。篗ansouri用免疫吸附治療4例患者由于血漿Ⅷ

15、因子抑制物增多導致嚴重出血，其血漿滴度為3~138BU/ml，吸附治療3~12月，持續(xù)緩解時間25~60個月。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,8）、急性壞死性胰腺炎（ANP）：胰蛋白酶的大量活化，消化胰腺組織，同時胰蛋白酶進入血液循環(huán)，作用于各種不同的組織，釋放出大量血管活性物質（5-羥色胺、組織胺、激肽酶），導致胰腺壞死、炎癥反應、血管彌漫性損傷、血管張力改變，引起心血管、肝和腎臟功能不全。血液凈化可以清除TNF-α、磷脂酶和激

16、肽等介質；除能維持水、電解質、酸堿平衡和內環(huán)境穩(wěn)定、清除各種小分子毒素外，還能清除各種水溶性炎癥介質，下調炎癥反應。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,9）、化學和（或）生物毒素中毒：常規(guī)內科治療不能緩解毒性或伴有嚴重肝腎功能損害，危及生命時，選擇血液凈化治療。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,10）、乳酸酸中毒：組織缺氧后，丙酮酸氧化減少，乳酸生成增多。乳酸生成量代表器官的總缺氧量、低灌注與休克的嚴重程度，并與預后有關。血液凈化

17、利用透析液或置換液治療乳酸酸中毒效果明顯。,1、血液凈化在非腎病領域中的應用,11）、急性腫瘤溶解綜合癥：腫瘤細胞大量溶解破壞，細胞內物質快速釋放，超過肝臟代謝和腎臟排泄的能力，使代謝產物蓄積而引起高尿酸、高血鉀、高血磷、低鈣血癥、代謝性酸中毒等一系列代謝紊亂，進而導致嚴重心律失常或急性腎功能衰竭而危及生命。血液凈化可以預防和治療急性腫瘤溶解綜合癥。,2、血液凈化治療炎性疾病,血液凈化治療SIRS、膿毒癥和MODS臨床應用已經(jīng)非常廣泛

18、。SIRS與MODS是一個病理過程的兩個階段，SIRS是基礎，MODS是后果，但SIRS始終貫穿其始終。SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主啟動炎癥反應，產生大量的炎性介質，最終導致機體對炎性反應失控而引起的一種臨床綜合征。SIRS病因以感染（尤其是革蘭陰性桿菌感染）占總發(fā)病率的50%。其它包括多發(fā)性創(chuàng)傷、燒傷、急性壞死性胰腺炎、出血性休克、自身免疫性疾病等。,2、血液凈化治療炎性疾病,正常機體的炎癥反應是一個自限性保護過程，而當損

19、傷因子數(shù)量巨大，毒力強、持續(xù)時間長，且機體處于超敏反應狀態(tài)情況下，可產生大量的炎癥介質。這些炎癥介質以正、負反饋方式進行相互調控，呈瀑布式激活，從而引起SIRS。炎癥反應中正、負反饋系統(tǒng)兩種機制較量結果將決定炎癥反應的走向。血液凈化可以清除炎癥介質，能夠調節(jié)免疫狀態(tài)，從而治療炎性疾病。,2、血液凈化治療炎性疾病,1）、血液凈化清除炎癥介質Bellomo用血液凈化治療膿毒癥合并急性腎衰竭患者發(fā)現(xiàn)可清除TNF-α及IL-1β，顯著減少

20、全身性感染伴MODS患者的血管活性藥物的用量。2）、血液凈化清除內毒素血漿內毒素增高使機體產生大量細胞因子或炎性介質，造成嚴重的組織損傷、血流動力學紊亂、代謝異常、感染性休克、MODS和死亡等。血液凈化能清除血漿內毒素，減輕或防止炎癥反應。,2、血液凈化治療炎性疾病,3)、血液凈化改善各臟器功能血液凈化可以清除心肌抑制因子，改善患者平均動脈壓、體溫和組織氧利用。血液凈化還可以清除肺間質中的過多的水分恢復肺功能，并可提高動脈血氧

21、分壓，減少二氧化碳的產生。,2、血液凈化治療炎性疾病,4）、血液凈化調節(jié)機體免疫狀態(tài)SIRS分免疫反應過度期和免疫反應麻痹期。致病因子激發(fā)機體產生很多促炎癥介質，如果局部促炎癥介質達到足夠的水平就釋放到全身，此時循環(huán)中出現(xiàn)的炎癥介質是對損傷的正常反應。在發(fā)病初期促炎癥反應增強，促炎癥介質產生增加，免疫反應過度。促炎癥介質協(xié)助中性粒細胞、淋巴細胞、血小板和凝血因子到局部，可能刺激代償性全身抗炎癥反應，下調促炎癥反應。,2、血液凈化治

22、療炎性疾病,當患者代謝性抗炎癥反應超過促炎癥反應，繼而發(fā)生免疫抑制。抗炎癥介質釋放過度，或促炎（抗炎）癥介質平衡失調，沒有促炎癥反應過度的患者也可以發(fā)生免疫抑制。這種免疫抑制稱為“免疫麻痹”、“免疫缺陷窗”或“代償性抗炎癥反應綜合征（CARS）”。SIRS、MODS持續(xù)高水平促炎癥介質使死亡率增加，但持續(xù)免疫抑制導致免疫紊亂，也增加死亡危險性。,2、血液凈化治療炎性疾病,在膿毒癥早期使用血液凈化能清除促炎癥介質，有利于病情改善。后

23、期應用血液凈化雖然促炎癥因子無變化，但單核細胞的抗原呈遞功能恢復到正常水平，抗炎癥因子（IL-10）略有下降。表明：血液凈化既能清除炎癥介質，又能調節(jié)機體免疫狀態(tài)，重建機體免疫系統(tǒng)內穩(wěn)狀態(tài)。血液凈化能削弱初始TNF-α高峰，預防膿毒癥相關的免疫麻痹狀態(tài)，減輕細菌腸內移位和內毒素血癥。,中性大孔樹脂吸附血液灌流器系列產品,已經(jīng)上市產品：一次性使用無菌血液灌流器HA330-Ⅱ型（紅寶石系列·重癥肝炎）HA330型（藍寶石系

24、列·危重癥） HA230型（藍寶石系列·中毒）HA130型（藍寶石系列·尿毒癥）,中性大孔樹脂吸附血液灌流器系列產品,即將上市產品：DNA免疫吸附血液灌流器: 炭化樹脂280型（綠寶石系列·紅斑狼瘡） 內毒素吸附血液灌流器等,中性大孔樹脂吸附劑的特點,樹脂是一類高分子網(wǎng)狀結構的聚合物。臨床應用的樹脂分為離子交換樹脂和中性吸附樹脂。中性吸附樹脂的吸附機理是物理吸附與疏水基團的相互作用

25、(范德華力)。離子交換樹脂是化學吸附(電荷)。,中性大孔樹脂的特點及吸附范圍,機械強度高，不易脫落顆粒?？扇藶榈卣{節(jié)孔徑與比表面積，以達到良好的吸附效果。對各種親脂性及帶有疏水基團的物質如膽汁酸、膽紅素、芳香族氨基酸及酰胺等吸附率較高，對脂溶物質及與蛋白質緊密結合的物 質也有較強的吸附效果。能夠更有效地清除一般活性炭難以吸附的血氨。,HA樹脂吸附（血液灌流）器的特點,采用中性大孔樹脂，具有相對吸附特異性。制備方法科學、先

26、進、獨特。外觀設計符合生物流體力學的要求。吸附容量大、吸附速率快、機械強度高、血液相容性好，對人體無害。既可進行全血吸附，也可配合血透機、人工肝機等進行血漿吸附，易于操作和掌握。,樹脂吸附（血液灌流）的適應癥,各種藥物、毒物中毒 重癥肝炎伴肝功能衰竭、肝性腦病 頑固性皮膚瘙癢及長期透析相關并發(fā)癥 高脂血癥流行性出血熱