缺血性腦血管病危險因素及控制

1、缺血性腦血管病的危險因素及控制,,目前腦血管病的致死、致殘率排在第一位，且發(fā)病有逐年增多的趨勢。腦血管病患者中約70%為缺血性腦卒中，有相當的比例伴有多種危險因素，是復發(fā)性腦卒中的高危個體。動脈粥樣硬化為基礎的缺血性腦血管病，包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）發(fā)病率正在增長。,,腦卒中二級預防的關鍵在于對腦卒中病因的診斷及危險因素的認識。 臨床醫(yī)生應充分利用現有的有循證醫(yī)學證據的檢查手段，對患者進行全面的風險評估及病因診斷，針對不

2、同病因，并根據危險因素的多寡和嚴重程度，對不同復發(fā)風險的患者進行分層，制定出具有針對性的個體化的治療方案。,缺血性卒中二級預防策略——“ASA”抗血小板藥、他汀、降壓藥,Stroke. 2007;38:1110-1112,……所有的動脈粥樣硬化性卒中患者，均應該接受“三大藥物”的卒中二級預防策略—抗血小板、降壓和他汀的治療….,,Antiplatelet抗血小板藥,,Antihypertensive降壓藥,,Statins他汀,

3、A,S,A,缺血性腦血管病的危險因素,腦血管病的危險因素包括可預防的和不可預防的，二級預防應積極控制可預防的危險因素，減少腦血管病的發(fā)生或復發(fā)。,可干預的高血壓血脂異常吸煙糖尿病既往腦卒中或TIA心房纖顫酒精濫用代謝綜合征心臟病 (MI, CHF, PFO)頸動脈疾病鐮狀細胞貧血RBC 計數高,絕經期肥胖缺乏體力活動同型半胱氨酸水平升高社會經濟狀況低下可卡因和靜脈吸毒阻塞性睡眠呼吸暫停不可干預的

4、年齡性別種族/種族劃分遺傳,Goldstein L, et al. Circulation. 2001;103:163-182, Broderick J, et al. Stroke. 1998;29:415-421, Brown WV. Clin Cornerstone. 2004;6(suppl 3):S30-S34, Sacco RL, et al. Stroke. 1997;28:1507-1517, Goldstein

5、LB, et al. Circulation. 2001;103:163-182.,危 險 因 素,1．高血壓,高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓還是舒張壓升高均與腦卒中或TIA的發(fā)生密切相關，中國近年來高血壓的患病率有明顯增長的趨勢。血壓與腦卒中發(fā)病危險呈對數線性關系：基線收縮壓每增加10 mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），腦卒中發(fā)病相對危險增加49%，舒張壓每增加5 mm Hg，腦卒中危險增加

6、46%。我國和日本人群高血壓對腦卒中發(fā)病影響強度為西方人群的1.5倍。,中美人群高血壓知曉率、治療率、控制率比較,中國人群高血壓知曉率為30.2%、治療率為24.7%、控制率僅為6.1%，仍處于較差水平。,近十幾年來的循證醫(yī)學研究證實了在腦卒中和TIA二級預防中抗高血壓治療可使患者獲益?？垢哐獕褐委熌苁顾袕桶l(fā)性腦卒中、非致死性腦卒中及血管事件顯著降低，并使致死性腦血管事件降低。,防治高血壓的非藥物措施,減重膳食限鹽減少膳食脂肪

7、 增加及保持適當體力活動 保持樂觀心態(tài)和提高應激能力戒煙、限酒,,選用何種藥物更利于預防腦卒中復發(fā)？目前無循證醫(yī)學證據表明某種藥物在預防復發(fā)方面有優(yōu)勢 一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件。,推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發(fā)的風險（I級推薦，A級證據）。,,（2）降壓目標：在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可

8、耐受性的情況下，降壓目標一般應該達到≤140/90 mm Hg，理想應達到≤130/80 mm Hg（Ⅱ級推薦，B級證據）。,,（3）降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據）。,,（4）建議選擇單藥或聯合用藥進行抗高血壓治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。具體藥物的選擇和聯合方案應個體化。,,缺血性卒中急性期什么時候開始降壓目前無循證醫(yī)學證據,糖尿病診斷標準,糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmo

9、l/L(200mg/dl) 或空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/L(126mg/dl) 或3、OGTT試驗中，2hPG水平≥11.1mmol/L(200mg/dl),2．糖尿病,,血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復發(fā)有關（I級推薦，A級證據）。推薦意見： （1）糖尿病

10、血糖控制的靶目標為HbAlc<6. 5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據）。,急性期應避免輸注葡萄糖，如血糖過低可予以應用。,推薦意見：（2）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（I級推薦，A級證據）。（3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯

11、合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險（I級推薦，A級證據）。,,對于糖尿病患者，高血壓強化治療也能使心肌梗塞、猝死、腦卒中、周圍血管病構成的聯合終點事件降風險顯著低。,糖尿病治療總策略,強調早期、長期、綜合、個體化的原則,宣傳教育,自我監(jiān)測,藥物治療,體育鍛煉,飲食治療,3．脂代謝異常,膽固醇水平與缺血性腦卒中相關性較大，尤其是LDL-膽固醇水平與缺血性腦卒中相關性最大。降低膽固醇水平主要通過行為生活方式改變和使用降脂藥物。包括

12、各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯貝特、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低腦卒中復發(fā)風險。,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰劑,,,540個主要終點事件平均隨訪5年,,入選患者,全球200多個中心6個月內發(fā)生過卒中或TIA無CHD史LDL-C≥100mg/dl且≤190mg/dl,SPARCL：研究設計,,4732名患者,,,

13、雙盲階段,主要終點致死或非致死卒中,TIA＝短暫性腦缺血發(fā)作；CHD＝冠心?。籐DL-C＝低密度脂蛋白膽固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,,循證醫(yī)學證據,主要終點：致死或非致死卒中,16％,12％

14、,8％,4％,0％,致死或非致死卒中(%),隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰劑,阿托伐他汀,,,,16％,調整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設分析調整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,次要終點

15、：卒中或TIA,,23％,隨機分組后時間（年）,0,1,2,3,4,5,6,25％,20％,15％,10％,5％,卒中或TIA(%),0％,*治療效果使用COX比率風險模型對地域、入選時的事件、從入選時事件開始的時間、性別和基線年齡均進行了預設分析調整,安慰劑,阿托伐他汀,,,調整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P<0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med

16、2006;355:549-559.,結論,SPARCL這一獨特的里程碑研究證實，阿托伐他汀80mg/天，顯著降低近期發(fā)生過卒中/TIA而無冠心病史患者的再發(fā)卒中風險阿托伐他汀80mg/天與安慰劑相比，出血性卒中發(fā)生率略有升高，但總體是獲益的,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,卒中/TIA危險分層及他汀干預策略,其它缺血性卒中或TIA（除外心源性栓塞）,缺

17、血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙有顱內外動脈狹窄的證據,缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據介入治療,臨床描述,,強化降脂,>2.1mmol/L（80mg/dl）,極高危(II),,強化降脂,立即啟動,,標準降脂,>2.6mmol/L（100mg/dl）,高危,LDL-C目標值,他汀治療方案,啟動他汀的LDL-

18、C,危險分層,,,,,,,,,,,,極高危(I),極高危(II),,高危,,,<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%,40%,,他汀類藥物預防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議. 中華內科雜志. 2007;46(1):81-82.,推薦意見：（1）膽固醇水平升高的缺血性腦卒中和TIA患者，應該進行生活方式的干預及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標是使LDL-C水平降至2.59 mm

19、ol/L以下或使LDL-C下降幅度達到30%～40%（I級推薦，A級證據）。,推薦意見（2）伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷的吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切的易損斑塊或動脈源性栓塞證據或外周動脈疾病之一者）的缺血性腦卒中和TIA患者，如果LDL-C>2.07 mmol/L，應將LDL-C降至2. 07 mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40%（I級推薦，A級證據）。,推薦意見：（3）對于有顱內

20、外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C40%（Ⅲ級推薦，C級證據）。,（4）長期使用他汀類藥物總體上是安全的。應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶變化，如出現監(jiān)測指標持續(xù)異常并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察供參考：肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限時停藥 觀察，I級推薦，A級證據；老年患者如合并重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，

21、應注意合理配伍并監(jiān)測不良反應（Ⅲ級推薦，C級證據）。（5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。,4、心源性栓塞預防,心房顫動,華法林減少心房顫動患者的腦卒中復發(fā)率和所有血管事件約50%，同時增加出血的機會，但沒有顱內出血的報道。 2002年發(fā)表的抗栓臨床試驗協作組（ATC）薈萃分析顯示，心房顫動患者應用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治療預防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中

22、的危險下降了1/4。,2005年ACTIVE先期試驗結果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2009年3月ACTIVE二期研究結果表明，對于不能或不愿接受口服抗凝藥華法林的心房顫動患者，氯吡格雷聯合阿司匹林治療相比單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發(fā)生率和顱內出血發(fā)生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。,

23、推薦意見：（1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝治療，以預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0（I級推薦，A級證據）。（2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據）。,華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄需要經常監(jiān)測INR并調整華法林劑量。,5、急性心肌梗死和左心

24、室血栓,推薦意見：（1）急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中和TIA的患者應使用阿司匹林，劑量推薦為75-325 mg/d（I級推薦，A級證據）。（2）對于發(fā)現有左心室血栓的急性心肌梗死并發(fā)缺血性腦卒中或TIA腦卒中的患者，推薦使用華法林抗凝治療至少3個月，最長為1年，控制INR水平在2.0-3.0（Ⅱ級推薦，B級證據）。,6、瓣膜性心臟病,推薦意見：（1）對于有風濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，無論是否合并心房顫動，推薦使用華

25、法林抗凝治療，目標為控制INR在2.0~3.0（Ⅲ級推薦，C級證據）。不建議在抗凝的基礎上加用抗血小板藥物以避免增加出血性并發(fā)癥的風險（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2）對于已規(guī)范使用抗凝劑的風濕性二尖瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，仍出現復發(fā)性栓塞事件的，建議加用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）對于有缺血性腦卒中和TIA病史的二尖瓣脫垂患者，可采用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（4）對于有缺血性腦卒中和TIA病史伴有

26、二尖瓣關閉不全、心房顫動和左心房血栓者建議使用華法林治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。,（5）對于有缺血性腦卒中和TIA史的二尖瓣環(huán)鈣化患者，可考慮抗血小板治療或華法林治療（Ⅳ級推薦，D級證據）。（6）對于有主動脈瓣病變的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦進行抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（7）對于有人工機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，采用華法林抗凝治療，目標INR控制在2.5~3.5（Ⅱ級推薦，B級證據）。（8）對于有人工生物瓣

27、膜或風險較低的機械瓣膜的缺血性腦卒中和TIA患者，抗凝治療的目標INR控制在2.0~3.0（Ⅱ級推薦，B級證據）。（9）對于已使用抗凝藥物INR達到目標值的患者，如仍出現缺血性腦卒中或TIA發(fā)作，可加用抗血小板藥（Ⅲ級推薦，C級證據）。,心肌病與心力衰竭,推薦意見：（1）對于有擴張性心肌病的缺血性腦卒中和TIA患者，可考慮使用華法林抗凝治療（控制INR在2.0~3.0）或抗血小板治療預防腦卒中復發(fā)（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2）對于

28、伴有心力衰竭的缺血性腦卒中和TIA患者，可使用抗血小板治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。,其他特殊情況下腦卒中患者的治療,動脈夾層,推薦意見：（1）無抗凝禁忌證的動脈夾層患者發(fā)生缺血性腦卒中或者TIA后，首先選擇靜脈肝素，維持活化部分凝血活酶時間50-70 s或低分子肝素治療；隨后改為口服華法林抗凝治療（INR 2.0-3.0），通常使用3-6個月；隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要更換為抗血小板藥物長期治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2

29、）存在抗凝禁忌證的患者需要抗血小板治療3-6個月。隨訪6個月如果仍然存在動脈夾層，需要長期抗血小板藥物治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）藥物治療失敗的動脈夾層患者可以考慮血管內治療或者外科手術治療（Ⅲ級推薦，C級證據）。,卵圓孔未閉,推薦意見：（1）55歲以下不明原因的缺血性腦卒中和TIA患者應該進行卵圓孔未閉篩查（Ⅲ級推薦，C級證據）。（2）不明原因的缺血性腦卒中和TIA合并卵圓孔未閉的患者，使用抗血小板治療。如果存在深部靜脈血

30、栓形成、房間隔瘤或者存在抗凝治療的其他指征如心房顫動、高凝狀態(tài)，建議華法林治療（目標lNR2.0-3.0，Ⅲ級推薦，C級證據）。（3）不明原因缺血性腦卒中和TIA，經過充分治療，仍發(fā)生缺血性腦卒中者，可以選擇血管內卵圓孔未閉封堵術（Ⅲ級推薦，C級證據）。,高同型半胱氨酸血癥,高同型半胱氨酸水平增加了腦卒中的風險。葉酸、維生素B12與B6攝人量是血漿同型半胱氨酸水平的決定因素，其中葉酸起了最重要的作用。推薦意見： 缺血性腦卒中或者

31、TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血癥（空腹血漿水平≥16 μmol/L），每日給予維生素B6、維生素B12和葉酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ級推薦，B級證據）。,,代謝綜合癥缺乏體力活動 飲食營養(yǎng)不合理口服避孕藥 促凝危險因素,其他可以干預的危險因素,經常吸煙是一個公認的缺血性腦卒中的危險因素，其對機體產生的病理生理作用是多方面的，主要影響全身血管和血液系統，如加速動脈硬化、升高纖維蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂