漏斗胸本科教學

1、漏斗胸,,概念：,漏斗胸是胸骨連同肋骨向內向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。,病因：,有家族傾向或伴有先天性心臟病。 肋骨生長不協(xié)調，下部較上部迅速，擠壓胸骨向后形成。 膈肌纖維中心腱過短，將胸骨和劍突向后牽拉所致。,臨 床 表 現(xiàn),由于漏斗胸畸形自出生后逐漸加重，所以在嬰兒期可不甚明顯。幼小兒自覺癥狀少，稍大兒童才可能出現(xiàn)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的障礙，但畸形較輕者，可無明顯癥狀。多數(shù)嬰幼兒漏斗胸是無癥

2、狀的。呼吸系統(tǒng)的影響是肺活量的減少、殘氣量增多，反復出現(xiàn)呼吸道感染的癥狀，尤其是活動時氣喘。循環(huán)系統(tǒng)的障礙是呼吸困難，脈頻，心悸等癥狀。體征是胸廓畸形，伴有頸前屈，輕度駝背，腹部突出。特別值得重視的是年長兒由于胸廓畸形而產(chǎn)生的心理障礙，變得性格內向，嚴重者病兒精神憂郁而導致精神失常。,【診斷】,本癥通過外觀檢查即可診斷。即胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，頸肩前傾，駝背，年長兒可有脊柱側彎。但需對漏斗胸的程度、心肺功能和患兒心理精神狀態(tài)作出全

3、面評價。1 漏斗胸的程度：(1)漏斗胸的容積：病兒仰臥位，用注入漏斗部位的水量來表示。(2)漏斗胸指數(shù)：FI=（a b c/A.B.C）a:凹陷的縱徑；b:凹陷的橫徑；c:凹陷的深度：A：胸骨的長度；B：胸廓的橫徑；C：胸骨角至椎體的最短距離。FI〉0.3為重度；FI〈0.2為輕度；FI：0.2~0.3為中度。(3)胸脊間隙：胸骨與脊柱的距離L。L〉7cm為輕度，L=5~7cm為中度，L〈5cm為重度。,【診斷】,2 胸部攝片：

4、正位片示肋骨平直，前肋向前下方急劇傾斜下降；側位片顯示胸骨下端明顯向后凹陷；脊柱有側彎，心影向左移位，膈肌位置正常。3．肺功能：用力呼氣量和最大通氣量明顯減少。但是小兒不能很好地配合此項檢查。4．EKG：提示心臟移位。5．CT：更準確地了解畸形的程度。對術前及術后畸形改善情況能清晰顯示，并可判斷手術效果。,治 療,手術適應癥： (1)美容及心理需要：胸部外形不正常，患兒有消極自卑心理，一般應在學齡前予以糾正。(2

5、)有呼吸功能不全、活動受限和反復呼吸道感染者。(3)漏斗胸合并其他心臟畸形，可同時矯正。(4)手術時間：1~2歲有明顯畸形者，即可手術矯正。最佳手術年齡為2~5歲，此時畸形局限在肋軟骨，肋骨受累較小，且尚未形成繼發(fā)性脊柱側彎。(5)手術治療的指征一般為：FI〉0.25;漏斗胸凹陷深度〉2cm;或置水容量20ml以上。,手術治療的目的是：,(1)矯正畸形，預防畸形所致的心理障礙。(2)矯正畸形糾正已有的癥狀或預防癥狀的發(fā)展。,傳統(tǒng)

6、手術方法：,胸肋抬舉術： ①切斷膈肌與胸骨,劍突的附著部分,充分游離胸骨和肋軟骨背面; ②將所有下陷肋軟骨與肋骨,胸骨的連接處切斷,過長者楔形切除一小段; ③在腳骨柄與胸骨體交界處平面橫斷,抬起下陷部分,矯正整個胸廓畸形,并妥善固定(分用金屬支架固定或無支架固定兩種),稱為胸肋抬舉術.,胸骨翻轉術,(分無蒂胸骨翻轉術及上,下帶血管蒂胸骨翻轉術兩種),即按上述手術原則“①”步驟完成后,自下面上沿凹陷的肋軟骨邊緣

7、切斷肋軟骨與肋間肌,再橫斷胸骨,形成游離的胸骨肋軟骨骨瓣,作180·翻轉后放回原處縫合固定.前一種無蒂法為將兩割胸廓內動靜脈結扎切斷,井切斷腹直肌附著點,形成完全游離;后一種帶蒂法系將胸骨帶著左,右胸廓內動,靜脈和腹直肌或只帶腹直肌蒂翻轉180,使形成十字交叉狀,再予合適的固定.帶蒂法術后可維持胸骨正常血運,確保胸骨正常發(fā)育成長.,Nuss手術,一、手術適應癥　　1． 手術年齡以>2歲為宜,最佳年齡4～12歲。　　2

8、． 中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度> 2cm或置水溶量> 20ml或漏斗指數(shù)(F2 I) >0.12；CT 檢查Haller 指數(shù)大于3.25。3． 其他手術方法失敗者。4． 肺功能提示限制性或阻塞性氣道病變,易患上呼吸道感染,劇烈活動耐受量降低，跑步或爬樓梯時會氣喘。5． 心臟受壓移位,心電圖檢查示心肌損害。,二、手術禁忌癥,1．年齡<1.5歲。　　2．漏斗指數(shù)(F2 I) <0. 2，輕度漏斗胸畸

9、形而無癥狀者?！　?．嚴重的非對稱性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,三、術前準備,1．胸部X線拍片、CT掃描，可了解畸形程度，肺功能檢查、心電圖、超聲心動圖了解心肺功能狀態(tài)。　　2．控制呼吸道感染?！　?．準確測量兩側腋中線距離，選擇合適長度的Nuss鋼板。,手術方法與步驟,1． 仰臥位，雙上肢外展位,在胸骨凹陷最低點、鋼板擬行通過的起始點以及切口的同一水平處用美藍作標記 2?。?調整鋼板的彎曲度，用折彎器將其折彎成“弓”狀，

10、弧度與預設抬舉高度一致。,,3．消毒術區(qū)、鋪無菌巾后, 兩側胸壁腋前和腋后線之間3-4肋間作橫切口長約2～2.5cm ,肌下游離至對側凹陷邊緣,,4．右側切口肋間，5 mm trocar刺入胸腔,建立人工氣胸,置入胸腔鏡,,5．胸腔鏡直視下,從右側切口將引導器由右側凹陷邊緣3～4肋間刺入胸腔,緩慢向前通過胸骨下陷處,于胸膜內或外經(jīng)胸骨后穿通一遂道,在胸骨后越過縱隔,至對側切口穿出。在穿出過程中可利用引導器將胸骨向上抬起幾次。,,6．將”

11、弓”形鋼板用繩連到引道器上，引導鋼板凸面朝后拖過胸骨后方，帶到右側。用翻轉器將鋼板翻轉180°,使鋼板弓背向上,將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。鋼板左右端上固定器,使局部成”T”形,尼龍線將固定器縫合固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上，縫合肌層及皮膚。,,7．右胸腔置胸管引流,手術次日拔除?！　?．術后2月恢復正?；顒樱g后2～3年去除置入物。,第三節(jié) 手術并發(fā)癥及防治,1．氣胸：發(fā)生率為5%左右。多因傷口漏氣、未放胸腔引流管和引流不

12、暢導致氣胸。絕大多數(shù)可自行吸收，少部分病人需負壓吸引并延期拔管,可以糾正。　　2．心臟、心包損傷：常在非胸腔鏡監(jiān)視下的Nuss手術出現(xiàn)。因為漏斗胸時心臟縱隔移向左側，胸腔鏡輔助下行Nuss 手術胸腔鏡監(jiān)視宜從右側入路,可避免心臟及心包的損傷,,3．鋼板移位，漏斗胸復發(fā)：發(fā)生率為9.5%,鋼板和最凹點間的接觸面過?。还潭ㄆ?、鋼板固定不牢；術后劇烈活動可導致了鋼板移位。預防措施為支撐點盡量選擇在胸骨凹陷最低點或其上的胸骨后平坦部位，如果凹

13、陷起始點水平的胸骨后不夠平坦,可把鋼板支撐點調整(向內或向外)到胸骨后平坦的位置，確保鋼板穩(wěn)定。在大齡兒童兩側鋼板可套入固定器并將固定器用尼龍線或細鋼絲固定在肌肉筋膜和肋骨骨膜上。小齡兒童胸壁薄,避免影響外觀和活動，右側鋼板套入固定器并固定在肌肉筋膜上,防止鋼板上下移位，左側鋼板也縫合固定在肋骨骨膜上，以保證手術后不移位。對于大年齡病人、嚴重的畸形和從事體育活動的病人可在胸骨右側肋骨與鋼板交界處在胸腔鏡的指導下用不吸收線環(huán)繞固定（第三點

14、固定），可有效防止鋼板移位。對于年齡大（>16歲）、漏斗胸嚴重、胸骨外翻的病人需放置兩根鋼板，以免復發(fā)。,,4．胸腔積液：發(fā)生率為2%左右。很少需要胸管引流?！　?．獲得性脊柱側彎：為術后疼痛處理重視不夠所致。早期可應用靜脈泵止痛,后期對病兒行心理甚至口服止痛藥治療,尤其是大年齡兒童,可防發(fā)生脊柱側彎并發(fā)癥。,Nuss治療漏斗胸優(yōu)點：,1、 傷口小而且不需要游離胸大肌，胸骨和肋骨都不需要切斷，創(chuàng)傷小因此恢復起來也很快（術后3天可

15、下床活動）。?！　?、這種新方法外觀很美觀：有整形美容的意義?！　?、 新方法操作時間短，一般在30－40分鐘左右就可以結束，而傳統(tǒng)方法一般都需要3個小時甚至更長時間。,,傳統(tǒng)手術需要在患者的前胸做一個縱形或橫行的切口（10厘米左右），完全暴露開兩側的胸肌，再分別切斷兩側的肋軟骨及胸骨的上段，再用鋼針從胸骨后面插過去作支撐。切口大,創(chuàng)傷大,出血多，恢復慢（需臥床1～2周）;術中易損傷胸膜、肺及心包。術后并發(fā)氣胸、胸腔積液、肺炎、肺不