手術后體位 ppt課件

1、演講者：閆岸軍 寶雞市人民醫(yī)院 麻醉科,手術后患者體位？,爭議？指南？,前進的路上。。。。。,從讀醫(yī)科大一直到現在，看到的返回病房的病人都基本上是一個體位，去枕平臥！一睡就是6小時！ 為什么米國醫(yī)院的患者做完手術回病房是斜靠在手術推車上？為什么到病房后也是斜坡位（不是改良低半臥位），平臥也是睡枕頭的？如果是全麻患者多，那么

2、都這個體位豈不是和中國用了幾十年的體位完全背道而馳？,人性化?滿意度？術后訪視？知識更新?,手術后體位，患者在經歷了病痛和手術的打擊后，終于可以休息了，但是休息都不能給個舒服的方式去休息，這，人性嗎？,假如一個人腹痛，腹脹他會用什么體位？一定是蜷縮著身體，盡量減少腹部的牽拉和刺激。假如一個人覺得呼吸不通暢，他會用什么體位？一定是坐起來或者靠起來呼吸。假如一個人突然惡心想吐，他會用什么體位？站著的會彎下腰，躺著的會一骨碌翻坐起來然后偏

3、向一邊。。。這些都是人的自我保護性反應，也是正常的、感覺最舒服的體位。,,那做完手術的人，不分三七21，全部一個去枕平臥睡6小時，這種一刀切的做法，合適嗎？是我們義務工作者太懶惰，不愿意搞個性化醫(yī)療？還是體制太僵化讓醫(yī)生放不開手腳、解放不了思想而變得越來越冰冷沒有人性？,人性化服務，舒適化醫(yī)療，不是口頭上喊喊，而是應該落實在實處，落在理念的改變上，落在醫(yī)務人員內心對患者的關心上！,糾結的"去枕平臥六小時",苦于

4、沒有推翻它的證據，只能遵守這個傳統(tǒng)了！很多病人抱怨，傷口并不是很痛，卻被這個“去枕平臥六小時”整得腰酸背痛，脖子僵硬！六個小時不能動，簡直是一種折磨！ 局麻，硬膜外，神經阻滯麻醉 對于腰麻術后，發(fā)現去枕與不去枕“術后頭痛”的發(fā)生率沒有區(qū)別,去枕平臥，有哪些不合理和有害的地方？,站立位置，是人類進化的結果，是符合生理的最佳位置。水平臥位，使得肺功能殘氣量（FRC）降低 ，肺泡通氣減少，這是術后患者平臥后缺氧

5、的主要原因，且解釋了改為半臥位后可以迅速改善的原因。術后病人神志尚未完全回復，要病人完全直立不太實際，但把病人背部和頭部抬高是完全可以做到的。手術室推床背部可以抬高不就是這個目的嗎？,手術后，麻醉作用沒有完全消失，腰背部的肌肉還很松弛，上腹部自身的重量壓迫脊柱和韌帶，時間很長，對脊柱的腰曲產生很大的壓力，也是術后腰痛很重要的因素。,阻塞性呼吸暫停（OSA）患者,至于阻塞性呼吸暫停（OSA）患者在拔管，指南上有這樣一段話“有幾個條件值得注

6、意：第一，無論何時何地拔管，病人均應完全清醒。其次，神經肌肉阻滯完全消除，應有神經肌肉阻滯監(jiān)測儀的證明，能持續(xù)抬頭5秒以上，有足夠肺活量和吸氣峰壓。第三，病人體內不應有麻醉性鎮(zhèn)痛藥的高血藥濃度（表現為呼吸頻率＜12-14次/分鐘）。第四，于頭高位或半直立位下拔管把腹內容物對膈肌的壓迫減到最小。第五，準備好口咽通氣道或鼻咽通氣道。第六，循環(huán)功能穩(wěn)定。第七，如果對病人充分呼吸的能力存在懷疑，一旦病人呼吸不足應立即重新插管。最后，如果病人術前

7、使用了CPAP（經鼻或面罩），那么，術后也宜用CPAP，通過氣流撐開口咽，防止睡眠時病人氣道阻塞。 ”.,,,,,,,,,ASA指南,目前，ASA 的指南，建議誘導期間抬高頭部，在蘇醒期，在半臥位的情況下拔管和恢復，就是為了防止平臥位的危害。飽胃病人要求完全清醒側俯臥位下拔管，所以就算有嘔吐誤吸風險清醒得不好的病人，那也應該是側俯臥位,循環(huán)方面,平臥可使回心血量增加，對心功能不好者，很難適應，心衰時“端坐呼吸”，不就是這個道理嗎？

8、 術后低血壓，平臥后對腦灌注有益?,術后低血壓，是什么原因？低血容量？血管擴張？這些都有積極的治療方法，并不是非要靠體位來治療的。,消化系統(tǒng)方面,同位素實驗已經證明，平臥比半臥位更容易引起吸入，半臥位已經是減少術后肺炎的一級證據. Parillo 的危重醫(yī)學教科書上，已經正式說明。同時，對于腹部手術，平臥位使腹壁牽張，疼痛加劇。,平臥可以減少嘔吐，或嘔吐后誤吸? 要想胃內容物從口腔在平臥下克服重力”噴出“，需要多好的反射和肌力

9、？而術后病人往往缺乏的就是健全的喉反射和肌力。留在口腔里的胃內容物，如果不能排除，還是會隨病人的自主呼吸被吸入肺內。,半臥位病人，首先胃內容物不會被動進入喉部，到了喉部后，因為膈肌位置較低，通氣量相對大，咳出胃內容物的力量更大，且不需要病人頭的位置一定要偏向一側（因為不是每一個病人嘔吐時都有護士在場幫助擺放頭的位置）。,半臥位有利于防止吸入,去枕平臥，最強硬的觀點，莫過于可以減少頭痛,,,,,,是不是不用了“去枕平臥六小時”，就一律的使

10、用半臥位呢？答案肯定是否定的，我們要根據病人的情況，結合外科手術要求，呼吸、循環(huán)、吸入、血栓等多方面的影響，采取個體化的體位！,在美國，在全麻蘇醒期，除帶管回ICU的病人，基本上是拔管后就半臥位回PACU 在整個手術期，各種監(jiān)測都已到位（BIS，肌松、溫度、氣體濃度等），所以在拔管指征上是有科學依據的,因此拋開具體環(huán)境來談某種方法是否恰當，也還是值得商討的。 比如有的病人喜歡枕枕頭，有的卻不習慣，如果你硬是對不習慣枕枕頭睡覺的病

11、人頭下塞一枕頭，那就又不舒服了。這也是個體化！,患者的惡心嘔吐確實跟體位有關系，尤其是頸椎病患者,患者男，55歲，術前檢查無異常，血壓140/90mmhg,心率60次/分.常規(guī)禁食，25G筆尖式腰麻針行蛛網膜下腔阻滯麻醉下行右大隱靜脈高位結扎及剝脫術。腰麻藥物0.5%布比卡因12mg，翻身后5分鐘平面T10-S，開始手術。手術剛開始患者自述“心翻騰”（就是惡心想吐）。測平面應然T10-S，血壓140/90mmhg,靜脈托烷司瓊4mg，5

12、分鐘未見好轉，測平面依然如前，予以氟哌利多2mg,又5分鐘還是未見好轉,嘔的胃液都出來了.患者說了句,我太難受了,你給我枕個枕頭吧,高點的.拿一高枕給患者,2分鐘患者不嘔不吐了,手術順利結束.---真是高枕無憂啊~,病例分享,27歲剖宮產患者，H161cm,W106kg,孕34周，妊娠期高血壓疾病，先兆子癇入院，保守治療3天血壓調控不理想，擇期剖宮產。0.5%鹽酸羅哌卡因L2－3連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，順取單活男嬰，術中血壓相對穩(wěn)定，完全清

13、醒。術中頭部尚墊薄枕方感舒適。術后回病房囑平枕，護士以不符合護理常規(guī)拒絕執(zhí)行（麻醉醫(yī)生沒有術后醫(yī)囑權力）。術后3小時病人嘔吐并嗆咳要求麻醉會診，查雙下肢麻醉消失，生命征正常。麻醉醫(yī)生自行指導患者枕枕頭。術后7小時，患者頭痛并嘔吐（夜間），值班護士直接請麻醉醫(yī)生處理，查病人NIBP 180/110mmHg,HR120BPM,麻醉醫(yī)生請產科醫(yī)生看病人，承認是產后子癇，搶救治療后平穩(wěn)。,病例分享,患者，男，47歲，汽車司機，車禍致雙脛腓骨開放

14、骨折，失血性休克急診丙泊酚－氯胺酮－芬太尼－維庫溴銨靜脈麻醉下行清創(chuàng)、骨折復位內固定術。入室30分鐘擴容治療后休克癥征消失。術中輸血1200毫升，輸液6400毫升。手術歷時5小時結束。術畢25分鐘清醒，拔除氣管導管，各項指標正常送回病房。平移病床時患者訴雙下肢疼痛，術者醫(yī)囑肌注哌替啶75mg,并強調去枕平臥6小時。術后3小時患者煩躁，嘔吐并訴頭暈、目旋，麻醉會診囑枕枕頭并取30度體位，觀察15分鐘癥狀消失,手術后體位適應癥,1 半臥位

15、適用于： 1）某些面部及頸部手術后病人，采取半臥位可減少局 部出血，而甲狀腺手術后采取半臥位就因為如此，并不是為了引流方便。 2）腹腔、盆腔手術后可采取半臥位，是使腹腔滲出液流入盆腔，促使感染局限。 3）腹部手術后病人采取半臥位，可減輕腹部切口縫合處的張力，緩解疼痛，促進舒適，有利于傷口愈合。2 俯臥位 常用于脊椎手術后或腰、背、臀部有傷口，不能平臥或側臥的病人。3 頭高足低位 適用于顱腦手術后的病人。,,,