慢性穩(wěn)定型心絞痛

1、穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛（Angina pectoris）,【定義】由于冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。,穩(wěn)定型心絞痛 心絞痛發(fā)作的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者,病因 1、最基本的原因是冠脈粥樣硬化引起管腔狹窄和/或痙攣；（1）冠心臟病，占 95%以上。（2）嚴(yán)重的主動脈狹窄或關(guān)閉不全。（3）肥厚性心肌病。（4）先天性冠狀動脈畸形。（5

2、）梅毒性冠狀動脈炎2、誘因 勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等3、發(fā)病機(jī)制 主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾,[發(fā)病機(jī)理],冠心病,冠脈狹窄(大于75%或冠脈痙攣+側(cè)枝循環(huán)不良)心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛,,,,,,,疼痛產(chǎn)生機(jī)制(補(bǔ)充),心臟對機(jī)械性刺激不引起疼痛，其直接因素與心肌缺血缺氧時(shí)，

3、酸性代謝產(chǎn)物聚積刺激心臟內(nèi)自主神經(jīng)的傳入神經(jīng)纖維末梢，經(jīng)1～5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)的脊髓段，傳入大腦而產(chǎn)生之放射痛：痛覺反映在與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的區(qū)域內(nèi)，可向胸骨后、左臂的前內(nèi)側(cè)及小指放射,[臨床表現(xiàn)],疼痛部位: 在胸骨體中段或上段后，可波及心前區(qū)。常有放射痛,常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指、頸部、咽部或下頜部等部位；每次心絞痛發(fā)作部位往往相似 疼痛性質(zhì)：主要表現(xiàn)為壓迫感.緊縮感.燒灼感.

4、瀕死感，但一般不會是針刺樣疼痛 誘發(fā)因素：由勞力活動或情緒激動所誘發(fā)，如快走、爬坡時(shí)誘發(fā)。患者往往不自覺地停止原來的活動，直至癥狀緩解。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生，但有時(shí)同樣的活動只在早晨而不在下午引起心絞痛，提示與晨間交感神經(jīng)興奮性增高等晝夜節(jié)律變化有關(guān)。,[臨床表現(xiàn)],持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作,持續(xù)數(shù)分鐘,典型者3-5分鐘，一般不會超過15分鐘,最長不超過30分鐘 緩解方式：停下休息即可緩解或舌下含服

5、硝酸甘油可在2-5分鐘內(nèi)緩解癥狀,體征平時(shí)一般無異常體征發(fā)作時(shí)：面色蒼白、表情焦慮、皮膚濕冷或出汗、BP升高、心率增快，有時(shí)出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可有暫時(shí)性心尖部SM（是乳頭肌缺血以致功能失調(diào)引起二尖瓣關(guān)閉不全所致）,心絞痛分級（CCS）,I級--一般體力活動不受限II級--一般體力活動輕度受限III級--一般體力活動明顯受限IV級--不能進(jìn)行任何體力活動,靜息時(shí)也 發(fā)生心絞痛,冠心病,[輔助檢查],冠

6、心病,多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大,心臟X線檢查,,心電圖檢查,是發(fā)現(xiàn)心肌缺血，診斷心絞痛最常用的檢查方法靜息ECG：約半數(shù)在正常范圍，亦可出現(xiàn)非特異性ST－T改變；有陳舊心梗.室內(nèi)阻滯和ST-T異常當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時(shí)，應(yīng)該加做右胸導(dǎo)聯(lián)（V3R－V5R）及/或正后壁導(dǎo)聯(lián)（V7－V9）。所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。,心電圖檢查,發(fā)作時(shí)心電圖: ST段壓低>0.1毫伏 T波倒

7、置或直立(平時(shí)倒置) 心內(nèi)膜下更容易缺血，故常見反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血的ST段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù),心電圖檢查,負(fù)荷心電圖,活動平板試驗(yàn)是冠心病診斷的重要篩選手段，對CAD的預(yù)測，特異性70％，敏感性90％，ST壓低越深，表示病變越廣泛。女性CAD的運(yùn)動ECG異常率高于男性（32％對23％）。對癥狀不典型病人，運(yùn)動試驗(yàn)陰性可排除心絞痛和CAD停止運(yùn)動：心絞痛、步態(tài)不穩(wěn)、室性心動過速、血壓下降禁忌癥：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛

8、、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常,冠心病,分級活動平板或踏車平板運(yùn)動試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：ECG改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘,負(fù)荷心電圖,冠心病,連續(xù)記錄24小時(shí)ECG變化，顯示活動和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化，從中發(fā)現(xiàn)ST－T改變及各種心律失常,動態(tài)心電圖,冠心病,左前降支狹窄 左前降支正常,冠脈造影,一支冠狀動脈狹窄≥50%以上,冠心病,右冠脈狹窄 左旋支狹窄,,冠脈造影,放射性核素,核素心肌顯

9、像放射性核素心腔造影PET：判斷心肌血流灌注、了解心肌代謝CTA超聲心動圖：多數(shù)靜息無異常；缺血區(qū)心室壁的階段性運(yùn)動異常；射血分?jǐn)?shù),CT圖像重建法,容積再現(xiàn)重建,二維曲面重建,最大密度投影重建,診斷,?典型的心絞痛發(fā)作特點(diǎn)和體征 含用硝酸甘油后緩解? CAD的易患因素? 發(fā)作時(shí)心電圖的缺血性改變? ECG負(fù)荷試驗(yàn)、動態(tài)ECG、核素檢查、冠狀動脈造影,22,心臟神經(jīng)官能癥--左胸或心尖部,疼痛太短或太長,刺痛或隱痛

10、, 喜深呼吸, 可活動, 活動之后發(fā)作，硝酸甘油見效時(shí)間長急性心梗--胸痛更劇烈,時(shí)間長(數(shù)小時(shí)),伴休克.心律失常ST抬高及異常Q波, 酶學(xué)改變非冠心病心絞痛--相關(guān)病史和體征, 冠脈造影陰性肋間神經(jīng)痛--持續(xù)性刺痛,體位變動加劇,局部壓痛,冠心病,【鑒別診斷】,預(yù)后,1、左主干病變最重（病死率高達(dá)30%）此后依次為3支、2支與單支病變2、合并室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯者預(yù)后差3、合并糖尿病者預(yù)后差4、決定預(yù)后的主要因素冠

11、脈病變累及心肌供血的范圍和心功能,穩(wěn)定性心絞痛的治療,藥物治療 主要目的是：預(yù)防心肌梗死和猝死，提高生存；減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)首先考慮預(yù)防心肌梗死和死亡。,發(fā)作時(shí)的治療,一、發(fā)作時(shí)的治療?1.休息，去除誘因，立即停止活動?2.藥物治療 硝酸酯制劑：擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)血流量；擴(kuò)張周圍血管，減少回心血量 A.硝酸甘油 B.硝酸異山梨酯,二、緩解

12、期的治療1.硝酸酯制劑：A.硝酸異山梨酯B.單硝酸異山梨酯2.ß受體阻滯劑減慢心率、降低血壓，減少心肌收縮力和氧耗量，用于勞累型心絞痛的發(fā)作3.鈣通道阻滯劑4.其他：曲美他嗪5.中醫(yī)中藥,,,藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 10~20 mg 每日2～3 次口服 非選擇性 美托洛爾

13、 25~100 mg 每日 2 次口服 β1 選擇性 美托洛爾緩釋片 50~200 mg 每日 1 次口服 β1 選擇性 阿替洛爾 25~50 mg 每日 2 次口服 β1 選擇性 比索洛爾 5~10 mg 每日 1 次口服 β1 選擇性 阿羅洛爾 5

14、～10 mg 每日 2 次口服 α、β選擇性,,,,表 常用 β受體阻滯劑,鈣通道阻滯劑? 1.抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制心肌細(xì)胞興奮-收縮耦聯(lián)中鈣離子的作用，從而抑制心肌收縮，減少心肌氧耗量； 2.擴(kuò)張冠狀動脈，解除冠脈痙攣。 3.擴(kuò)張周圍血管，減輕心臟負(fù)荷 4.降低血液粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)? 用于變異型心絞痛的治療。,預(yù)

15、防心肌梗死，改善預(yù)后的藥物 1.抑制血小板聚集：aspirin 降低心肌梗死、腦卒中或心血管性死亡的風(fēng)險(xiǎn)。75~150 mg/d。不良反應(yīng)為胃腸道出血或?qū)Π⑺酒チ诌^敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯吡格雷作為替代治療。 2.氯吡格雷：主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌證的患者。常用維持劑量為75 mg/d，1 次口服 3.β 受體阻滯劑：減少心律失常的發(fā)生，減低死亡率。推薦使用無內(nèi)在擬交感活性

16、的β 受體阻滯劑。 4.他汀類：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩(wěn)定粥樣斑塊、延緩斑塊進(jìn)展、抗炎、降低心血管事件等。 能引起的肝臟損害和肌病。,表 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 25~40 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 20~40 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 10～20 mg 每日

17、 1 次口服 普伐他汀 20~40 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 40~80 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 5~10 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服,,,,5.ACEI或ARB血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 在穩(wěn)定性心絞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收縮功

18、能不全的高危患者應(yīng)該使用ACEI。所有冠心病患者均能從ACEI 治療中獲益。血管重建治療.,表 臨床常用的 ACEI劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類 卡托普利 12.5~50 mg 每日 3 次口服 巰基 伊那普利 5~10 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 4~8 mg

19、 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 5~10 mg 每日 1 次口服 羧基 貝那普利 10~20 mg 每日 1 次口服 羧基 西那普利 2.5~5 mg 每日 1 次口服 羧基 賴諾普利 10~20 mg 每日 1 次口服 羧基 福辛普利 1

20、0~20 mg 每日 1 次口服 磷酸基,,,,冠脈搭橋手術(shù)治療,冠狀動脈旁路血管移植術(shù)（CABG術(shù)）,經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI),經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈內(nèi)血管支架植入術(shù)（STENT）,SouthWestHospital,心臟X 綜合征,心臟X 綜合征是穩(wěn)定性心絞痛的一個(gè)特殊類型，又稱微血管性心絞痛，患者表現(xiàn)勞力誘發(fā)心絞痛，有客觀缺血證據(jù)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性，但選擇性冠狀動脈造影正常，且可除外

21、冠狀動脈痙攣。 心臟X 綜合征藥物治療建議: （1）使用硝酸酯類、β 受體阻滯劑和鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合治療。 （2）合并高脂血癥的患者使用他汀類藥物治療。 （3）合并高血壓、糖尿病的患者使用ACEI 治療 。 （4）其他抗心絞痛藥物，包括尼可地爾和代謝類藥物曲美他嗪。,變異型心絞痛,變異型心絞痛：繼發(fā)于大血管痙攣的心絞痛，特征是心絞痛在安靜時(shí)發(fā)作，