冠脈造影流程操作

1、冠脈造影流程,導(dǎo)管室的布局,手術(shù)臺,三聯(lián)三通,機(jī)頭正位,正頭位：正位+頭位= AP+CRA,→,左肩位：左前斜+頭位= LAO+CRA,→,蜘蛛位：左前斜+足位=LAO+CAU,→,正足位：正位+足位=AP+CAU,→,肝位：右前斜+足位=RAO+CAU,→,右肩位：右前斜+頭位=RAO+CRA,→,左冠體位,造影時(shí)一般首先選擇左冠狀動(dòng)脈。左冠造影我們一般選擇6個(gè)固定體位，根據(jù)不同情況會進(jìn)行小的調(diào)整。當(dāng)正位導(dǎo)管到位后，體位順序：正足

2、位→右足位（肝位）→右肩位→頭位→左肩位→蜘蛛位。,→,右冠體位,左側(cè)斜位45°：這個(gè)體位即是右冠插管體位，亦是造影體位，此體位可以充分顯示右冠頭、體部，是觀察右冠的最重要體位。頭位：基本上這兩個(gè)體位就可以將右冠展示清楚了。,→,右冠 ：左側(cè)斜位45°,→,泰爾茂穿刺鞘管套裝,→,標(biāo)準(zhǔn)穿刺套裝（導(dǎo)絲未顯示）,→,橈動(dòng)脈穿刺,穿刺點(diǎn)的選擇：一般選擇在搏動(dòng)點(diǎn)最清楚，最強(qiáng)處，也就是右手腕橫紋下1cm左右，.也就是大概第二

3、腕橫紋處進(jìn)行穿刺。因?yàn)榇颂帥]有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心，只要穿刺針有回血，肯定是進(jìn)動(dòng)脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進(jìn)導(dǎo)絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動(dòng)1cm左右，再進(jìn)行穿刺。,→,橈動(dòng)脈穿刺,用三指定位法，以食指為搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為穿刺點(diǎn)和麻醉點(diǎn)，中指及無名指標(biāo)記動(dòng)脈大體走向，針刺進(jìn)皮膚后就要沿此走向進(jìn)針。進(jìn)行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1ml左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進(jìn)針，免得皮丘太大影響穿刺時(shí)搏動(dòng)感變

4、弱或搏動(dòng)彌散，導(dǎo)致進(jìn)針偏移。老年人血管硬化嚴(yán)重，婦女血管很細(xì)，此時(shí)會出現(xiàn)血管滑動(dòng)，所以，進(jìn)針時(shí)要用手指輕輕按壓血管，以固定動(dòng)脈，但不要用力按壓，有時(shí)會反而感覺不到搏動(dòng)，而導(dǎo)致穿刺失敗。穿刺成功后可補(bǔ)充少量麻藥，以避免出現(xiàn)橈動(dòng)脈痙攣，沿導(dǎo)絲方向穿刺點(diǎn)后2~5mm內(nèi)補(bǔ)充1ml即可，不用太多。,→,右上肢擺位,消毒,橈動(dòng)脈穿刺：麻醉,→,橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)針,麻醉完成后，關(guān)鍵的是進(jìn)針了，進(jìn)針角度一般與皮膚呈30°~45°角

5、。若是血管粗而表淺，則穿刺角度大些亦可若是血管細(xì)，搏動(dòng)感不明顯，則穿刺角度略小。進(jìn)針點(diǎn)可選擇麻醉的進(jìn)針點(diǎn)。進(jìn)針前需認(rèn)真的感覺好，再進(jìn)針。進(jìn)針點(diǎn)不怕選擇的時(shí)間長，就怕選擇錯(cuò)，記住一針見血。感覺動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，用指腹來感覺，指腹的中點(diǎn)，即穿刺點(diǎn)。穿刺時(shí)針進(jìn)入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)的位置關(guān)系，來調(diào)整進(jìn)針后的走向。,→,橈動(dòng)脈穿刺：進(jìn)針,→,橈動(dòng)脈穿刺成功：見回血,→,拔出針芯,→,右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退

6、針,見動(dòng)脈噴血后迅速置入導(dǎo)絲,→,一般導(dǎo)絲體外剩余5~10cm左右后破皮刀破皮，以便鞘管送入,送入鞘管，導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端,送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯,造影開始,置入鞘管成功后，注射硝酸甘油+肝素。至此，穿刺成功，可以進(jìn)行正式的造影了。將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，透視下送入導(dǎo)絲，當(dāng)進(jìn)入鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，如下圖 。,造影開始,囑病人深吸氣并憋住，一般導(dǎo)絲可順利進(jìn)入升主動(dòng)脈，下降至竇底，使導(dǎo)絲盤成L型時(shí)，如下圖,然后導(dǎo)管跟進(jìn)，固定導(dǎo)絲

7、，進(jìn)入竇底，導(dǎo)管進(jìn)入，如圖,造影開始,可回撤導(dǎo)絲，切記，導(dǎo)絲撤入導(dǎo)管前緩慢后撤，進(jìn)入導(dǎo)管后可快速后撤，直至撤出體外。然后可以放腳不用踩線啦。連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進(jìn)入氣泡！切記！）。正式開始造影。,左冠造影,為什么一般先進(jìn)行左冠造影？因?yàn)橐话愣喙δ茉煊皩?dǎo)管進(jìn)入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然指向左側(cè)。此時(shí)注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進(jìn)入左室，如果進(jìn)入左室，心電監(jiān)護(hù)會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。以正位輕柔

8、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，每次旋轉(zhuǎn)15°左右，因?yàn)榕に土芭に脱舆t的關(guān)系，看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。,→,左冠造影,一般左冠開口位置在大概此位置，小冒煙一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送導(dǎo)管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般會有一個(gè)彈入動(dòng)作，表示已經(jīng)進(jìn)入左冠，小冒煙的目的一個(gè)是尋找左冠開口位置，另一個(gè)就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時(shí)就一定萬分謹(jǐn)慎，避免損傷開口而造成嚴(yán)重后果 。,左冠造影

9、,進(jìn)入左冠后，第一件事：測壓！原因是避免嵌頓，而使左冠無血流。此時(shí)，助手已經(jīng)搖床到位。這時(shí)即可注入造影劑，注入時(shí)手腳配合，先踩線-出現(xiàn)圖像后，緩慢注入-迅速注入-停止注入-造影劑排空-停止踩線。緩慢和迅速注入的原因是避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因?yàn)榉磸椓Φ脑蚴箤?dǎo)管脫出。一般2~3個(gè)心動(dòng)過周期即可。,→,左冠造影,此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動(dòng)，固定好導(dǎo)管。觀察病人的心電監(jiān)護(hù)及

10、壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個(gè)體位觀察病變清楚。一個(gè)體位完成后，助手會搖床，此時(shí)你可以測壓同時(shí)抽一些造影劑，當(dāng)你做完抽取造影劑，一般助手已經(jīng)將下一個(gè)體位擺好。當(dāng)左冠六個(gè)標(biāo)準(zhǔn)體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時(shí)助手調(diào)整左前斜45°，繼續(xù)進(jìn)行右冠造影。,→,右冠造影,右冠造影的難度較之左冠更大?；爻穼?dǎo)管，離開左冠開口，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般為順時(shí)針，使導(dǎo)管L型頭面向屏幕(使L成I)送入導(dǎo)管至竇底，一般在竇底后會自動(dòng)

11、回呈L型，此時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之旋轉(zhuǎn)為I狀時(shí)，如圖,→,右冠造影,同時(shí)進(jìn)行輕微旋轉(zhuǎn)及外提動(dòng)作，此時(shí)一般會有一個(gè)彈入動(dòng)作，表示進(jìn)入右冠了。再次輕微小冒煙，目的是判斷是否出現(xiàn)超選，是否進(jìn)入竇房結(jié)支，一旦在竇房結(jié)支造影，病人很可能出現(xiàn)室顫。,右冠造影,進(jìn)入右冠后，首先測壓。透視下移床到位后：踩線-緩?fù)圃煊皠?快推造影劑-造影劑排空-停止踩線。然后測壓，抽取造影劑，此時(shí)助手會移床至右冠第二個(gè)體位：頭位，透視后移床到位，踩線-緩?fù)?快推造影

12、劑-造影劑排空-停止踩線，觀察冠脈病變。如造影完成，不進(jìn)行支架治療，透視下輕提導(dǎo)管，使之脫離右冠口，輕柔抽出導(dǎo)管至體外。導(dǎo)管體內(nèi)操作基本結(jié)束。,造影結(jié)束后工作,壓迫器壓手：我們使用的是泰爾茂氣囊式壓迫器。這種壓迫器簡單方便，它有一個(gè)氣囊式綁手器及推氣針管組成，綠色透明裝正面上有一綠點(diǎn)，根據(jù)我們體驗(yàn)，此綠點(diǎn)在穿刺點(diǎn)一下5mm左右壓迫效果最好。先將鞘管退出約5~10cm，綠點(diǎn)對準(zhǔn)穿刺點(diǎn)下約5mm纏繞上。,→,注氣：注射器抽取13~14m

13、l氣體推入，馬上拔下注射器（避免將氣體又壓回注射器）,撤管：囑病人緩慢吸氣，拔出鞘管。（病人緩慢吸氣有助緩解動(dòng)脈疼痛痙攣）,完美結(jié)束,RAO30º+CRA20º （右肩位）,LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）,RAO30º+CAU20º（肝位）,AP+CRA,LAO45º+CRA20º,AP+CAU20º,左側(cè)位,右冠LAO45º